颈内动脉眼动脉动脉瘤的手术治疗

结 果
术中颈内动脉造影证实夹闭完全 ， 颈 内动脉颅 内段分 支血流 通畅 。无手 术死 亡。术后轻偏瘫 １例。一过性 动 眼神经 麻痹 ２例。视力 障碍 、 视野缺损有不 同程
前评估 。 解剖特点 ： 眼动脉动脉瘤 的特征 性解 剖特点是与前床突、 海绵窦 、 视神经、 眼动脉 的关系。与海绵窦的关系：ａｕ ｉ Ｋ ｚｈｋ ｏ等认为 床突下窦是床突下颈内动脉周围的静脉腔， 是海绵窦的外周静脉腔与海绵窦相通， 床突 下窦的入 口是 近侧硬膜环 ， 至于远端 硬膜 环。床突下窦 的颈内动脉称为床段。这些 结构只有在磨出前床突及视神经管上壁才 能看到。与前床突的关系： 前床突是蝶骨小 翼上小的骨Ｉ突起 ， 生 通过 ２ 个小足与蝶骨相 连。上足是视神 经管的延续 ， 下足 即为视 柱， 并将视神经管和眶上裂隔开 ， 也是颈 内 动脉床段的前界。包绕前床突的硬脑膜分 为内、 外两层。内层硬脑膜覆盖在前床突的 下面， 并包绕在颈 内动脉的外下方 ， 但不与 动脉融合 ， 是近端硬脑膜环的延续 ； 外层硬 脑膜是由内侧包被蝶骨平台、 鞍结节、 镰状 韧带和视神经鞘的硬脑膜延续而来 ， 包绕颈 内动脉形成远端硬脑膜环。其外侧与颈 内 动脉紧密粘连 ， 游离此部分颈内动脉时需锐 性切开。远端硬脑膜环 的内侧与颈内动脉 的关系松散 ， 甚至有时缺如 。前床突或动 脉瘤底部往往覆盖眼动脉的起始部。与视 神经、 视交叉的关系 ： 亚萨吉尔根据将其分 为视交叉上 型（ 上前方 、 上后方 ） 与视交叉 下型（ 下内方、 巨大视交叉下型、 硬膜外型） 。 与眼动脉的关系： 动脉瘤常发 自颈内动脉的 上内侧壁 ， 紧邻眼动脉的起始点 。将眼动脉 推向床突下窦。眼动脉 的起始点可以位于 床突下窦内或沿蛛网膜 内的颈内动脉上升 数个毫米。在眼动脉近端基本没有空 隙放 临时阻断夹。这是暴露颈 内动脉颈部 的解 剖依据。 手术方法 ： 内动脉眼动脉瘤 的手术 颈 入路 ： 一是对侧 侧裂 人路 ， 视交叉 前 池 的 大小是 这种入 路能 否成 功的关 键。动脉 瘤 的 大小 不 要 超 过 １５ｍ。 Ｆ ｅ 出 ， ．ｃ ｉ ｒ ｓ提 起
颈 内动脉 造 影 是 治 疗 颈 内动 脉 眼 动 脉 巨
大动脉瘤 的一种安全有效的方法。
关键词 颈 内动 脉 眼 动 脉 段 动 脉 瘤 大型 或 巨大 型 手 术 术 中造 影
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １ ．
Ｃ Ａ 可 准 确 地 显 示 颅 内血 管 和 颅 底 Ｔ 的 骨结 构 ， 以 明 确是 否有 钙 化 。ＭＲ 可 可 Ｉ 以判断动脉 瘤与周 围组织 的关 系帮助术
源于内侧、 上内侧 或上方 将视神经或视交 叉 向上 、 向上外侧和外侧 推移的小型和大 型动脉瘤 应采用 对侧 人路。二是 同侧侧 裂入路 ， 这是通常采用 的手术人 路。本病 例采用本同侧侧 裂人路。手术要点 ： ①暴 露颈内动脉颈部 ， 口同颈动脉 内膜切 除 切 术切口， 贯穿橡 皮条 备用 ， 阻断处远 并 于 端用套管针穿刺颈内动脉 ， ５ｎ 注射器 接 ０ｉ ｌ （ 以备抽 吸 用和 术 中颈 内动脉 造影 用 ） 。
（ ） １３ ３ ：９ ．
７ 中 国社 区医 师 ・ ６ 医学专业 ２ １ 年 第 ６期 （ ２ ００ 第１卷总 第 ２ １ ３期
构， 临时 阻 断 颈 内 动 脉 颈 段 及 交 通 段 之
讨
论
临床特点 ： 本病首发症状为蛛网膜 下
腔 出血 、 力视野 障碍 、 视 偶然 发现 。据 报 道 以上 ３种情 况各 占 １３ ／ 。① 多 为大 型 或 巨型动脉瘤 ， 常合 并其他 部位 动脉瘤 ， 发 生率 约为 ５ ％ｌ 。②仅 有 １３发生蛛 ５ ｌ Ｊ ／ 网膜下腔 出血 ， 因是该部位动脉瘤瘤体 原 大、 壁厚 、 内多有血栓形成 ， 瘤 且上方有视 神 经覆盖 。③视力视野障碍 ： 症状 由动脉 瘤 的大小 和生长方 向决定 的。动脉 瘤 ＜ １０ｍ时对视力影响不大 ， ．ｅ 眼动脉瘤将视 神经从外方顶起时 ， 可造成鼻侧偏盲 。
一 一
参 考 文献
１ 王忠诚． 王忠诚神 经外科学 ． 长沙 ： 湖南科
学 技术 出 版社 ，０ ５：８ ． ２０ ７６
２ 杨新宇 ， 杨树源． 内动 脉床旁段动脉瘤 的 颈 外科手 术进展 ． 中国脑血管 病杂 志 ，０ ７ ２０ ，
８： ６ ３ ０．
３ 许百男 ， 正辉． 内 巨大动 脉 瘤手 术策 孙 颅 略． 中华 神经 外 科疾 病研 究 杂 志，０ ４， ２０ ３
摘 要 目的 ： 讨 颅 内外 颈 内动 脉 临 时 探 阻断， 直接 夹 闭颈 内动 脉 眼 动 脉 大 型及 巨 大 动脉 瘤 的 入 路 及 方 法 。 方 法 ： 头 颅 经 Ｃ Ａ成像 术前确诊 。术 中先暴 露颈 内动 Ｔ 脉 颈部 ， 置粗 线 用 作 临 时 阻 断 ， 行 同 侧 后 侧 裂入 路 ， 露 颈 内动 脉 床 段 、 交 通 动 暴 后 脉 ， 后 分 离 和 暴 露 动 脉 瘤 及 其 周 围 结 最
②侧裂入 路 ， 颞瓣 ， 下颧 弓。③切 除 额 铣 前床突及 视神 经管 上壁 ， 有两种 方法 ： 一 是硬膜 内入路 法 ， 用于 较小 的动脉瘤 ； 适 二是硬脑膜外 一内入路法 ， 适用 于较大动 脉瘤。④阻断颈 内动脉 ： 近端 阻断颈 内动
脉颈段 ， 好处是进行精确阻 断和术中颈内 动脉造影 ； 远端阻断是在后交通 动脉起始 点近端放置临 时阻断 夹阻断 动脉瘤 远端
论 著 ・ 临 床 论 坛
Ｃ Ｈｉ ＮＥＳ ０ ｏ Ｍ Ｍ ＩＮ Ｉ ｊ ｎ ｏ Ｃ Ｔ Ｓ ０
颈 内动脉 眼动脉 动 脉瘤 的 手术 治疗
度 的改 善 。
韩喜文 闰世军 （ 通讯作者 ） １０ ０ ３ ２０吉林省农安县医院微创 外科 １０ ４ 吉林大学第－ Ｎ院神经外科 ３０ １ －
前 ， 吸 颈 内动 脉 颈 段 ， 动 脉 瘤 塌 陷 术 中颈 内动 脉 造 影 明 确动 脉 瘤 是 否 被 夹 闭 完全 及 颈 内动 脉 颅 内段 分 支血 流 是 否 通 畅 。结 果 ： 患者 全 部清醒， 出现 同侧动眼神经麻 痹 ， 例 ２例 １ 出现对侧轻偏瘫 ， 例 未 出现新 的神经 系 １ 统 阳 性 体 征 。 结 论 ： 内 外 颈 内 动 脉 阻 颅 断， 动脉瘤抽吸 ， 直接 夹闭动脉瘤颈 ， 中 术
０６． ８ ０８
资 料 和 方 法 本组病 例 ３例 ， １ ， ２例 ， 男 例 女 年龄 ３ ～ ３岁 。临 床 表 现 ： 性 头 痛 １ ， １ ４ 慢 例 视 力障碍 ２例 ， 视野 缺损 ３例 。 术前 检 查 ： 头部 Ｃ Ａ及 头部 ＭＲ 。 Ｔ Ｉ 大小 ： 直径分 别 为 ２ ． ｍｍ、２ ５ ６７ ２ ． ｍｍ、７ １．
６ ｍ。部位 ： 为眼动 脉动 脉瘤 ， 中例 ｍ 均 其 合并同侧后交通 动脉小型动脉瘤 。 方法 ： 本组 ３例均采用全麻下 同侧侧 裂人路 ， 直接手术 夹 闭动脉瘤 ， 中颈 内 术 动脉造影证 实夹 闭完全 ， 内动脉颅 内段 颈 分支通畅。具体步骤 ： ①胸锁乳 突肌前缘 纵行切 口暴露颈 内动脉颈段 ， 中动脉瘤 术 破裂时和 夹 闭动 脉瘤 前控 制 颈 内动 脉。 ②开颅并同侧侧裂入路 ， 取下颧 弓及额颞 骨瓣 ， 膜 内应用 磨 钻磨 除前 床 突及 眶 硬 顶。③ 打开硬膜上 环。④颈 内动 脉颅 内 颅外临时阻断 ， 逆行抽 吸阻断部颈 内动脉 内残余血液使 动脉瘤塌 陷。⑤前后 排夹 闭法夹闭动脉瘤 。⑥术 中颈 内动脉造影。
的颈内动脉 ， 以最大 限度保 障同侧大脑 中 动脉 、 大脑前动脉 代偿供血。⑤ 动脉瘤减 压： 仅靠孤立颈 内动脉是不 能够使动脉瘤 塌陷 ， 抽吸颈 内动脉 内的血 液使 动脉瘤塌 陷。⑥根据动脉瘤 的形状及 蒂的宽窄 ， 选 择适合形状 的动脉 瘤夹 ， 闭动脉 瘤蒂。 夹 许百男介绍 的前后排列夹 闭法 比较实用 ： 即平行于载瘤 动脉运 用两个 以上动 脉瘤 夹夹闭动脉 瘤 ， 于瘤 颈很宽 的动 脉瘤 ， 对 个动脉瘤夹难 以完全夹 闭瘤 颈 ， 则可采 用此方法 ， 相邻动脉瘤夹 叶片之间需有部 分重叠 以防止夹 闭不全 。⑦穿刺 抽空 瘤 内积血 ， 或剖开 动脉瘤 体 ， 使视神 经充 分减压。⑧手术 中颈 内动 脉造影 ： 明确夹 闭完全和 颈 内动脉分 支血供 情况 。⑨通 过 同一手术入路一次夹闭多发动脉瘤。 手术并发症及预防 ： 内动脉眼动脉 颈 瘤术后主要并 发症 为视 力障碍 、 复视 、 肢 体运动障碍和脑脊液漏液 ， 因动脉瘤位于 视神经下方 ， 故分离 时避免影响视神经血 供 。术 中避免对 动 眼神经 的骚扰能 引起 过性 的动眼神经 麻痹 。术 中廓清 鞍上 池积血 、 应用罂粟 碱处理 颈 内动脉 、 术后 应用尼莫 同或法舒 地尔 预防肢体 运动障 碍 。为 防止术后脑脊液鼻漏 ， 应严密修补 缝合硬脑膜 。筛窦和蝶窦如开放 ， 应填 以 肌肉。本病例 出现暂时性动眼神经麻痹、 对侧肢体运动 障碍 、 视力未恢复 。