无创通气专家共识及临床应用
急诊气道管理专家共识
气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。
虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。
中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。
协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。
急诊气道特点急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。
下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：（1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。
（2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。
（3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。
（4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。
（5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。
因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。
基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。
2. 困难气管插管（1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。
（2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。
3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
患者极易陷入缺氧状态。
急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。
第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。
保证患者生命安全为首要目标。
同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。
第二步：明确气道情况，建立人工气道。
雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识版
在呼吸系统疾病治疗中， 雾化吸入具有独特而重要的地位
雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段 药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合
起效迅速
疗效佳
全身不良 反应少
无需患者 刻意配合
雾化吸入
雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点
然而，我国雾化吸入治疗尚不规范
20
40
60
80
100
尿皮质醇抑制率（%）
氟替卡松
丙酸倍氯米松
曲安奈德
布地奈德
一项荟萃分析，纳入21项研究，评估吸入性糖皮质激素24h后尿皮质醇水平
布地奈德在妊娠期和儿童患者中的安全性得到认可
激素种类
FDA糖皮质激素的药物妊娠安全分级
布地奈德 （雷诺考特，普米克令舒，普米克都保）
B （在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的药物最高安全级别）
不良反应
BDP
BUD
局部
口咽念珠菌感染
培养阳性率较高
2%～4%
声音嘶哑
<2%
1%～6%
咽喉炎（咽喉痛）
14%
5%～10%
支气管痉挛咳嗽
<2%
<3%
声音嘶哑
<2%
1%～6%
全身: 下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制（吸入激素：0.2～2.0 mg）
尿皮质酮水平（24 h）
低于丙酸氟替卡松1.9倍
低于丙酸氟替卡松4.3倍
目前临床雾化吸入主要为SAMA 异丙托溴铵为常用的SAMA吸入制剂 需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用
布地奈德
无活性的布地奈德-21脂肪酸酯
布地奈德
无创呼吸机
制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间 佩戴 ↓
并发症处理 ↓
辅助治疗:湿化.排痰.支持 ↓
关机（先调为待机模式）
BiPAP，S模式-参数-适应症
❖ BiPAP 双水平正通气。基本通气模式为压力支持 +PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的 吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入 气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低 的呼气相正压（EPAP），使病人较易呼气。
灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。
常见问题及解决方法(三):口咽干燥
❖ 减少经口漏气 ❖ 多喝水 ❖ 使用加温湿化器
常见问题及解决方法(四):罩压伤
主要在鼻梁部; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏
气
常见问题及解决方法(五):恐惧
获得患者的信任
常见问题及解决方法(六):胃胀气
❖ 以最低的压力保证PaO2＞ 50mmHg ❖ 少说话 ❖ 胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！
急性呼吸衰竭
•PaCO2>45mmHg •PH < 7.10 ,> 7.34 •PaO2/FiO2<200 •呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸
无创通气的临床应用指征(2)
慢性呼吸衰竭
•PaCO2>45mmHg •限制性通气障碍 •夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡
无创通气的禁忌症
有创通气与无创通气的区别(三)
无创人工通气的优点
1. 减少气管插管及其合并症 2. 减少病者的痛苦（不适） 3. 无需用镇静剂 4. 正常吞咽、进食 5. 能讲话 6. 生理性咳嗽 7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能 8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机
无创通气知识
更换其它材质的鼻面罩，对症治疗
5-10%
教育、指导，改用鼻罩或口咬器
NIV使用过程中的压力/流速问题
问题
不舒适 – 压力太高导 致鼻窦、耳朵疼痛 胃胀气
口鼻部充血 口鼻部干燥 眼部刺激
无创通气知识
无创通气的概念
什么是无创通气（Non-invasive Ventilation， NIV）？ 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械 通气 无创通气由来已久 人工呼吸 急救气囊 面罩麻醉 BiPAP ®呼吸机
无创负压通气的概念
无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）： 体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓 的运动，模拟正常生理的呼吸方式 仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎
> 60 LPM
= Caution
无创通气并发症和处理
NIV使用过程中与鼻面罩相关的问题
问题
不舒服 漏气过大 鼻梁处皮肤发红
30-50% 80-100%
5-10%
5-10%
建议措施
查看鼻面罩佩戴情况并予以调解头带等， 更换其它鼻面罩
调整鼻面罩的佩戴方式，更换鼻面罩（使 用鼻罩的患者出现张口呼吸等情况下）
无创通气的禁忌症（补充）
• 未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 • 严重肺大疱 • 未经治疗的鼻出血 • 未经气道通畅的大咯血 • 急性鼻窦炎及中耳炎 • 气管食管瘘 • 鼓膜穿孔
无创通气的适用场合
ICU
围手术期（外科、麻醉）
急诊科
2023机械气道廓清技术临床应用专家共识
2023机械气道廊清技术临床应用专家共识机械气道廓清技术是指通过机械方法清除气道淤积分泌物、维持气道通畅的治疗手段。
目前机械气道廓清技术在临床中应用广泛，在清除呼吸道分泌物、改善呼吸困难症状、预防和减少呼吸道感染等方面有显著作用，但有关机械气道廓清技术临床应用的专业指导和规范流程尚未达成共识，因此，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组组织相关专家撰写了机械气道廓清技术临床应用专家共识。
共识对机械气道廓清技术的定义、发展历史、工作原理和作用机制及临床应用等方面进行了系统性阐述，旨在增强对机械气道廓清技术的认知，为临床工作者提供规范的机械气道廓清技术应用流程，指导临床规范应用。
人体生理状态下具有主动气道廓清的能力，然而，当人体气道屏障、黏液清除系统和主动咳嗽能力因疾病等各种因素而受损时，机械气道廓清技术的规范应用具有积极的临床价值，能够有效地清除气道分泌物，预防并减少呼吸道感染，促进患者呼吸功能尽快恢复。
该技术主要借助机械廓清设备清除气道淤积物和分泌物，并改变气道气流来改善呼吸困难等症状。
目前机械气道廓清技术包括呼气正压、气道振荡技术、外部高频胸部加压技术等＇＼虽然机械气道廓清技术在原理及应用方面可能有所不同，但它们的目标都是相同的，即清除呼吸道异常黏液分泌物，促进气道廓清。
研究表明，机械气道廓清技术可在减少病情加重、改善症状、提高运动能力和改善生活质量等方面有显著作用[2 l，但因受患者年龄、疾病严重程度、个人气道病理生理学、设备易用性和舒适度等因素影响，机械气道廓清疗效差异较大有必要撰写机械气道廓清共识指导和规范临床应用[1]。
为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组、中国老年保健医学会呼吸病学专委会、中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组、中国康复医学会呼吸康复专委会组织相关专家特制订本专家共识，指导临床医务人员对机械气道廓清技术合理和规范使用。
一、共识制订方法学1.指南发起机构与专家组成员：本共识由中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组，中国老年保健医学研究会呼吸病学分会，中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组和中国康复医学会呼吸康复专委会联合发起，专家组成员涵盖呼吸与危重症医学、呼吸治疗、康复相关领域、生物医学工程等专业专家。
困难气道专家共识解读
肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部 手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、 Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管 插管。
一步明确是否为困难气道。 2. 未预料的困难气道： 评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能。 需常备应对措施。
明确困难气道的处理
对已预料的困难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸（氧合），预防发生紧急气道。
1. 处理方法包括： ①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和
第二步
明确气道分类与术前准备
核心内容：明确气道分类，进行充分的术前准备，可疑困难气道患者进行可视喉镜或插管软 镜检查评估。
第二步：明确气道分类与术前准备
明确气道分类
1. 已预料的困难气道： 包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重
度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、严重先天发育不良等，后者为仅评估存在困难危险因素者。 两者的判断根据患者实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。 可疑困难气道可通过在手术室内麻醉诱导前行可视喉镜或可视插管软镜等工具检查，进
困难气道管理指南
郑州市第二人民医院麻醉科
困难气道的定义与分类
困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困 难，或二者兼具的临床情况
序贯无创正压通气在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者撤机中的应用
步恶化 （ 或并 Ｃ ： 留加重 ） ３ 明显肺 部 疾 Ｏ潴 ；（） 无
患 ；（） 识 恶 化 或 烦 躁 不安 ；（） 或 不 伴 血 流 动 ４意 ５伴
力 学不 稳定 。
显著 （ 有效率 ９ ． 。本文在先前探讨经验的 ３ ％） ３
基 础上 ， 旨在 进 一 步 探 讨 序 贯 无 创 正压 机 械通 气 方 法 （ Ｐ ） 在 救 治 急 性 左 心 衰 竭 患 者撤 机 中应 Ｉ Ｖ Ｐ 用 价值 ，即序 贯 无 创 正 压 通 气 方 法 ，就 是 在 呼 吸 衰竭 的最 严 重 阶段 使 用 气 管 插 管 机 械通 气 ，以克 服 面罩 机 械 通 气 的缺 陷 ，提 高 通 气 效 率 ，在病 情
『．检验医学与临床，０ ７１ （） ７ — ７ Ｊ １ ２０ ，０ ４ ：９ ６ ９ ８．
Ｌ］ Ａ Ｅ Ｅ ＯＨ ，Ｏ ＧＪ ，Ａ Ｔ Ｏ ＫＲ ． ｍ ｎｃｏｉｎ ４ Ｃ Ｖ Ｄ ＦＴ Ｎ Ｈ Ｒ Ｓ Ｃ Ｊ Ｙ Ｈｕ ａ ｈ ｒ ｉ ｏｃ
ｇ ｎ ｄ ｔ ｐ ｎ ｂ ｔ ｕ ｕ ｉ ｇ ｎ ｘ ｒ ｓ ｉｎ ｉ ｕ ｔ ｒ ｕ ｎ ｏ ａ ｏｒ ｉ ｅ ａｓ ｂ ｎｔ ｅ ｅｅ ｐ ｅ ｓ ｎ ｃ ｌ ｅｈ ｍａ ｏ ｏ ｕ
发症 ，尤其是呼吸机相关肺炎 。现报告如下。
收稿 １期 ：２ １ ３ ０ ２—０ ２—０ ９ 作者简介 ：兰平起 （９ ８～）男 ，毕业于 昆明医学 院本科 ，主治医师 ，从事 临床工作 ９年。Ｅ ｍ ｉ２ ２ ７ ９ ＠ｑ ． ｍ． １７ — ａｌ ９ ４ ２０ ｑｃ ： ｏ
云南医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ４ ０２ ３ 期
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１０ — １ １（０ ２ ４ ０ ５ — ４ ０ ６ ４ ４ ２ １）０ — ３ ５ ０
无创正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭20例临床分析
无创正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭20例临床分析【中图分类号】r563.8 【文献标识码】 b 【文章编号】1005-0515(2010)007-046-02慢性阻塞性肺疾病(copd)是由于有害颗粒或气体(主要是吸烟)的长期影响,肺部反复的慢性炎症,从而造成肺组织结构的变异,产生气流受限,病情常呈进行性加重。
copd急性加重主要由于支气管-肺部感染进一步加重气道阻塞,原处于疲劳状态的呼吸肌负荷加重,最终导致ⅱ型呼吸衰竭。
传统的低流量鼻导管吸氧及呼吸兴奋剂的应用,常难以达到满意的效果,对重症copd急性加重合并呼吸衰竭患者应用有创机械通气,常需要很强的专科技术和多科的配合。
同时该操作的高风险和患者必须承受的痛苦往往使患者及家属难以接受,错过了抢救机会。
bipap呼吸机相对有创呼吸机有连接方便,快捷,便于患者说话和进食,有利于病情的观察和支持治疗。
使用方便,并发症相对较少,因而易于接受等优点,适应症较广泛,可用于各种原因引起的呼吸衰竭患者。
例如;慢性阻塞性肺疾病,哮喘,心源性肺水肿,免疫功能受损合并呼吸衰竭,急性肺损伤/急性呼吸宭迫综合症(ali/ards)等(1)。
双水平正压通气(bipap)是目前常用的一种nippv,本文总结了北京朝阳医院呼吸科2009年6月-12月收住20例copd合并ⅱ型呼吸衰竭患者,应用bipap治疗。
但下列情况除外:1 自主呼吸微弱,昏迷。
2 误吸危险性较高,不能清除口咽及上呼吸道分泌物,呼吸道保护能力差。
3 合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定,不稳定的心律失常,消化道穿孔/大出血,严重的脑部疾病)。
4 近期颜面,颈部,口腔,咽腔,食道及胃部手术。
5 严重的低氧血症(pao2 <45 mmhg)严重酸中毒(ph值≤7.20)。
6 气道分泌物多或排痰障碍等。
(1)治疗效果满意,现总结报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料:本组病例均为2009年6月-12月住院的copd急性加重期合并ⅱ型呼吸衰竭患者,住院后积极抗炎,平喘,化痰,纠正电解质紊乱等综合治疗,同时经面罩nippv治疗。