NIPPV基本操作程序与无创通气临床应用
无创机械通气NIPPV
无创机械通气经口/鼻面罩行无创正压机械通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV），NIPPV原理在吸气相主要依靠呼吸机提供的正压（大于大气压）来保证潮气量，在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。
与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。
NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连，无需建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或管切开。
鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100～300ml。
NIPPV的通气模式：CPAP（持续气道正压）、BiPAP（双水平气道正压）、PCV（压力控制通气）、PAV（比例辅助通气）。
其中以BiPAP模式最常用，其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。
通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。
【应用范围】行NIPPV时患者应具有以下条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。
【目的】无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。
没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
【适应症】一、NPPV的总体应用指征主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。
1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。
2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。
无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)推荐意见及基本操作
无创正压通气急诊临床实践专家共识（2018）推荐意见及基本操作随着对NIPPV的临床研究与实践的不断深入，不仅证实NIPPV疗效确切，可提高患者存活率，避免有创机械通气带来的一系列并发症，降低治疗成本，而且易于实施并被患者所接受，已成为呼吸衰竭等病理生理状态早期及紧急情况下的通气支持手段。
NIPPV的急诊临床应用适应证与禁忌证的推荐意见•（1）NIPPV主要适用于轻-中度的呼吸衰竭（Ⅰ，强）。
•（2）NIPPV的临床应用指征主要取决于患者状况和血气分析（Ⅰ，强）。
•（3）NIPPV的临床应用存在一定禁忌证，使用不当会增加NIPPV治疗失败或可能导致患者损伤的风险（Ⅰ，强）。
•（4）NIPPV的应用时机多采用个体化试验治疗结合动态评估反应的临床决策（Ⅰ，强）。
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的推荐意见（1）NIPPV可作为AECOPD通气治疗的首选方式（Ⅰ，强）。
（2）对于符合NIPPV指征且没有禁忌证的AECOPD患者，应尽早应用NIPPV以降低患者插管率和病死率（Ⅰ，强）。
（3）对于意识障碍的患者，不推荐常规使用NIPPV（Ⅱ，弱）。
（）（4）AECOPD出现早期呼吸衰竭症状（呼吸频率增加，辅助呼吸肌参与呼吸运动，PaCO2高于基础值等）可尝试使用NIPPV治疗（Ⅱ，弱）。
急性心源性肺水肿（ACPE）患者的推荐意见（1）NIPPV应用于ACPE患者，能够缓解呼吸困难，提高氧合，降低气管插管率及病死率（Ⅰ，强）。
（2）CPAP和BIPAP（S/T）都可作为首选通气方式治疗ACPE（Ⅰ，强）。
（）（3）对于已有呼吸性碱中毒的ACPE患者，可首选CPAP（Ⅰ，强）。
（4）BIPAP（S/T）模式对于ACPE合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗有一定优势（Ⅱ，中）。
免疫功能受损合并呼吸衰竭患者的推荐意见•免疫功能受损合并呼吸衰竭的患者，早期使用NIPPV可减少插管率，防止相关并发症，同时能降低病死率（Ⅰ，强）。
无创通气临床应用流程
吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度（头带应均匀用力） 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）
•28
无创正压通气的连接方法
•鼻罩 •面罩 •鼻囊管 •唇封术
为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决 定无创通气的成功与否
早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭
•11
无创正压通气 呼吸衰竭治疗的标准方法之一
统一的建议：
美国胸科学会/欧洲呼吸学会 /欧洲危重症医学会
美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH：COPD防治指南
•12
COPD呼吸衰竭急性发作 期机械通气原则
两段一点
陡直段容积显著减少 重症患者多小至300～400ml
无创通气临床应用程序
•2
NIPPV的基本工作程序
1. 合适的工作/监护条件 2. 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5. 选择和试配带合适的连接
器
6. 选择呼吸机
7. 开动和连接呼吸机，参数的初 始化。
8. 逐渐增加辅助通气的压力和容 量(适应过程）。
9. 严密的监护。
术前预防 术后巩固和支持治疗
•21
神经－肌肉疾病
神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 部分患者可首选面罩
•22
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的 因素
大部分首选CPAP或BiPAP机械通气 少部分选择手术治疗
•23
家庭机械通气
COPD患者最有效的措施
吸氧 家庭面罩通气
如未经引流的气胸
•58
最新无创正压通气NIPPV在临床中的应用讲课稿
机械通气的目的
8、 改变压力—容积的关系
9、 预防和治疗肺不张 10、改善肺顺应性 11、预防和减少肺进一步损伤 12、便于肺和气道的修复和愈合 13、避免并发症
8
NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制
无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病 理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力 （IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能 和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气 气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改 善氧合及通过克服内源性呼气末正压（PEEPi） 降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。
3
BiPAP通气不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气，后者是对气管 插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根 据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压 力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通 气需要，它是一种有创通气。
4
自19世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气 管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通 气治疗的首选途径。至20世纪80年代初期，随着对有 创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术 和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼 吸道正压（CPAP）和间歇正压通气（IPPV）的应用 才逐渐增多。20世纪90年代以来，大规模的随机对照 临床研究，进一步证实了无创正压通气（NIPPV）的 有效性和可依从性，认为NIPPV在各种慢性呼衰和急 性呼衰的治疗中占有重要位置。
9
高碳酸血症性
VT下降
呼吸肌疲劳 呼吸功耗增加
呼吸衰竭
IPAP
低氧血症性
通气/血流失调 肺内分流增加
IPAP
EPAP
10
NIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证 一.患者的选择：
无创通气技术临床应用
– 每一次吸气相提供一个较高水平的正 压，即IPAP；每一次呼气相提供一个 较低水平正压，即EPAP。
BiPAP®有什么临床意义?
• IPAP
– 相当于气道峰压PIP – 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人
• 漏气量大小 – ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化 漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可， 但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏 气接头 – 一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同 – PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平， 漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳
– 直接决定无创通气的成功与否 – 进行无创通气前
• 选择最合适病人的鼻/面罩 – 大小、种类、材料
– 进行无创通气时 • 根据情况及时调整鼻/面罩的 – 大小、种类、材料 – 松紧度 – 使用时间
选择最合适病人的鼻/面罩
• 大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备） – 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 – 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张
在漏气情况下保持人机 同步是非常困难的
出现非预料之的漏气 不断增大的管道漏气 无创通气过程中的漏气是不可避免的
无创通气对呼吸机有哪些要求?
• 当病人有不同通气需求时,呼吸机必须 – 送气流速足够高 – 能及时送气 – 能及时停止送气
• 当出现不同情况和不同程度漏气时,呼吸机必须 – 探测到漏气 – 完全补偿漏气,保证通气继续正常进行
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有创通气
无创通气
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无创正压通气的基本操作步骤
无创正压通气(NIPPV)的标准操作规程1.合适的工作/监护条件确保训练有素的医护人员在场、合适的监护条件和气管插管设备、复苏设备等。
2.患者的评估：适应症和禁忌症适应症：(1)COPD急性加重期(2)急性心源性肺水肿()有创通气拔管后用NIPPV进行序贯治疗(4)重症支气管哮喘急性发作(5)急性呼吸窘迫综合症(6)免疫抑制患者（如血液系统恶性肿瘤等）、严重肺感染合并呼吸衰竭(7)阻塞性睡眠呼吸暂停综合症禁忌症：(1)心跳呼吸停止(2)血流动力学不稳定（低血压、心律失常等）(3)意识障碍或不合作(4)严重脑部疾病（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）面部创伤、手术或畸形（6）易误吸者3.操作步骤（1）指导病人有规律的放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应，提高安全性和依从性。
（2）病人取坐位或半卧位(头高30度以上）。
（3）选择和试配带合适的连接器（鼻罩或鼻面罩）、给氧。
（4）将无创呼吸机和加湿器放置在牢固的平台，确认主机后方的进风口未被堵塞；将电源线与主机电源插座相连，接通电源，通电后，前面板的电源指示灯亮，呼吸机液晶屏将有显示;将通气管路两端分别与呼吸机出气孔和面罩接口连接，将压力采样管与呼吸机的压力采样管接口相连。
（5）取出加湿器，加纯净水或蒸馏水至注水标示线，盖好上盖后，将加湿器与治疗仪连接。
（6）通气管路连接好后，医护人员或患者本人扶持面罩或鼻罩，开动呼吸机，开始用低的压力，用自主触发（有后备频率）的ST模，吸气压4~8cmH2O开始，呼气压4cmH2O开始，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程）。
（7）严密的监护（观察漏气、咳痰等）（8）疗效判断综合临床和动脉血气的指标，有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率减慢等，PaO2升高及（或）PaCO2下降。
无创正压通气的临床应用
NPPV临床应用 支气管哮喘急性严重发作
由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气 和内源性呼气末正压（iPEEP），是严重喘息的基 础。 常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命 的重要措施。 通过早期应用NPPV，减少气管插管，是临床上重 要的问题。 开放的观察研究结果显示NPPV治疗可以改善血气 状态，多数患者可以避免气管插管。
NPPV临床应用 睡眠呼吸障碍性疾病
NPPV 特别是持续气道正压通气 (CPAP) 技术已成 为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 较 为常用的治疗手段之一,近年,尽管更为舒适、更符 合生理过程的双水平呼吸道正压通气 (BiPAP) 机及 自动 CPAP 机 (AutoCPAP) 也有应用 , 但 CPAP 仍然 是临床治疗OSAHS的首选方法。
NPPV临床应用
胸部创伤
应用指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后， 如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的 禁忌症，应首选CPAP治疗。
NPPV临床应用
拒绝气管插管的呼吸衰竭
文献报道成功率在20-70%。 与NPPV成功的相关因素有： • 患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH值无 关）； • 基础疾病为充血性心力衰竭和COPD； • 患者清醒且排痰能力较好。
NPPV临床应用
伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。
稳定期 COPD患
者应用 NPPV的 指征
气体交换异常： PaCO2≥55mmHg 或在低流 量给氧情况下 PaCO2 为 50~55mmHg ，伴有 夜 间 SaO2<88% 的 累 计 时 间 占 监 测 时 间 的 10%以上。
对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科 治疗无效。
无创正压通气(NIPPV)资料
基础知识——呼吸机基本结构
涡轮机
病人 管道
流量传感器 气体释放
空气过滤
压力控制阀
大气
基础知识——面罩固定
基础知识——常用通气模式（1）
• 压力支持通气（PSV） • 双水平正压通气（BiPAP）
基础知识——常用通气模式PSV
• 定义 – 用一个预设的正压支持作用于自主吸气努力上， 流速是递减的，是一个典型的压力支持型通气。
2.禁忌证
① 呼吸/心跳停止 ② 窒息性低氧血症 ③ 误吸可能性大 ④ 面部手术、创伤或畸形 ⑤ 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘 ⑥ 血流动力学不稳定 ⑦ 上消化道大出血 ⑧ 不合作者
3.操作者准备
① 掌握基本的呼吸生理学； ② 掌握呼吸机的基本使用：如基本原理、面板
操作、各指标设定的意义等； ③ 患者呼吸困难的病理生理学机制； ④ 其他。
6.3 并发症防治——胃肠胀气防治
• 胃肠胀气对通气的影响： 使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果，且
易引起呕吐误吸。
• 原因: 支持压力超过食道括约肌张力（正常人15 cmH2O左右） 张口呼吸 胃肠动力减弱
• 防治： 避免张口呼吸和吞咽动作 留置胃管间断胃肠减压 加用胃肠动力药
7.无创改有创通气的时机
对封闭的系统。
5.操作流程——使用中指导患者
• 应采取何种呼吸形式； • 如何与医护人员交流； • 如何咳痰； • 应急处理：呕吐时怎么办等。
5.操作流程——使用中观察效果
① 主诉：有无压迫感、吸不到气、气不够用、气流太大、 呼不出气等；
② 氧合改善情况； ③ 面罩是否漏气严重； ④ 人机是否协调同步； ⑤ 咳嗽、咳痰能力如何； ⑥ 胃肠胀气情况等……
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NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
15
床应用
（九）肺炎
NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考 虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。 对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗[C 级]。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
（七）辅助支气管纤维镜检查
对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管 纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险[B级]， 但应做好紧急气管插管的准备。
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
（八）手术后呼吸衰竭
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭
对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV， 可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总死亡 率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
（五）支气管哮喘急性严重发作
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
•
NPPV的总体应用指征和临床切入点
疾病进展 或急性发作
早期 呼吸衰竭
有创通气
•严重 呼吸衰竭
无创正 压通气
•撤机 （稳定后）
无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
二、NPPV在不同疾病中的应用
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
（十）急性肺损伤/急性呼吸 窘迫综合征（ALI/ARDS）
化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）* 未引流的气胸* 颈部面部创伤、烧伤及畸形 近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术* 上呼吸道梗阻 明显不合作或极度紧张* 严重低氧血症（PaO2<45 mmHg）、严重酸中毒（pH≤7.20）* 严重感染* 气道分泌物多或排痰障碍*
(注：*属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡 NPPV的利弊后决策是否应用NPPV)
（一）COPD急性加重期（AECOPD）---A级 轻度呼吸性酸中毒（pH≥7.35） 中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35) 重度呼吸性酸中毒（pH <7.25）
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
NPPV治疗AECOPD
对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞24次/分）的AECOPD患者，推荐应 用NPPV。[推荐级别：A级]
对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者宜 早期应用NPPV。 [推荐级别：C级]
对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观 察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 [推荐级别：C级]
对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级 ]
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临 床应用
（二）稳定期COPD ---C级
稳定期COPD中NPPV应用的指征如下：
（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常：PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下
PaCO2为50～55 mm Hg, 伴有夜间SaO2<88%的累计时间占监测时 间的10%以上； (3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
一NPPV的总体应用指征和临床切入点
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其 参考应用指征如下：
（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 （2）有需要辅助通气的指标：
中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率>24次 /min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min） 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常[PH<7.35，PaCO2>45 mm Hg，或氧合指数<200 mm Hg（氧合 指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 （3）排除有应用NPPV禁忌证
NIPPV的基本操作 程序和无创通气的
临床应用
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临 床应用
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
无创通气的适应症和禁忌症
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临 床应用
禁忌证
心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消
பைடு நூலகம்
NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌 证的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化 吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气 管插管有创通气。
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床应用
（六）NPPV辅助撤机
建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其 是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]。此策略的应用需要 掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非 COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级 ]，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管 操作难度大的患者。
通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有 效则继续应用。
建议持续夜应用！
NIPPV的基本操作程序和无创通气的临
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床应用
（三）心源性肺水肿
NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低 气管插管率和死亡率[A级]。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治 疗失败和PaCO2＞45 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为 BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力 衰竭患者仍应慎用BiPAP。