教师、学生14天健康监测登记与承诺表(示例)
返校健康单、14天健康监测表
2022 年春季学期学生返校健康承诺书
一、个人信息
姓名：身份证号：监护人手机号码：
学校：**学校班级：
温州住址：
二、流行病学史
进入学校前 14 天，是否有以下情况（打√表示）：
1.是否到过江苏、河南、云南、湖南等新冠肺炎疫情中高风险地区及所在县（市、区）？是☐否☐
2.是否接触过来自疫情中高风险地区的发热病人或有呼吸道症状患者？
是☐否☐
3.共同居住生活人员是否接触过新冠病毒感染肺炎病例或无症状感染者？
是☐否☐
三、家人/同住人员健康状况
1.进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？
是☐否☐
2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？是☐否☐
3.家长（或监护人）是否已经完成新冠疫苗接种？是☐否☐
4.学生本人是否完成第一针剂新冠疫苗接种？是☐否☐
以上申报情况属实。
如有隐瞒，愿意依法依规承担相关责任。
学生姓名：
家长签名：
2022年2月日
2022年春季学生返校前14 天健康监测
记录表
学生姓名：学校：**学校班级：
以上申报情况属实。
如有隐瞒，愿意依法依规承担相关责任。
学生姓名：
家长签名：
2022年月日。
14天学生健康返校承诺书
14天学生健康返校承诺书
尊敬的学校领导及老师们：
本人作为即将返校的学生，深知疫情防控的重要性和个人健康对学校社区安全的影响。
在此，我郑重承诺以下事项：
1. 健康监测：我将严格遵守学校关于健康监测的要求，每日进行体温检测，并如实记录健康状况。
2. 行踪报告：在返校前14天内，我将详细记录自己的行踪，包括但不限于居住地、出行记录、接触人员等，并在返校时向学校提供完整的行踪报告。
3. 居家隔离：如有必要，我将按照学校的要求，在返校前进行居家隔离，确保隔离期间不与外界接触，减少感染风险。
4. 个人防护：我将加强个人防护意识，正确佩戴口罩，勤洗手，保持社交距离，不参与聚集性活动。
5. 健康教育：我将积极参与学校组织的健康教育活动，学习疫情防控知识，提高自我保护能力。
6. 遵守规定：我将严格遵守学校关于疫情防控的各项规定和措施，如有违反，愿意接受学校的相关处理。
7. 信息真实性：我承诺所提供的所有健康信息和行踪报告均为真实有效，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应的法律责任。
8. 紧急联系：我将确保学校能够随时联系到我或我的紧急联系人，以便在出现健康问题时能够及时得到处理。
9. 健康承诺：我承诺在返校期间，如有身体不适或出现疑似症状，将立即报告学校并按照指导采取相应措施。
10. 积极心态：我将保持积极乐观的心态，正确面对疫情，与同学们共同营造健康、和谐的学习环境。
本人深知返校后的责任和义务，将严格遵守以上承诺，为维护校园安全和公共卫生做出自己的贡献。
承诺人：[学生姓名]
身份证号：[学生身份证号码]
联系电话：[学生联系电话]
日期：[填写日期]。
2022年春季开学 师生14天健康检测信息登记表及健康诺书
是否近14天有发热等症状未痊愈
本人及家庭成员是否与境外、国内疫情重点地区（发生本地无症状感染者）人员有接触
日
2月9日
2月10日
2月11日
2月12日
2月13日
2月14日
2月15日
2月16日
2月17日
2月18日
2022年春季开学师生14天健康检测信息登记表及健康诺书（2.5日起）
日期
上午体温
下午体温
是否有咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹泻、嗅（味）觉减退等症状
本人及家人是否被确诊为新冠状肺炎或疑似，和或无症状感染者，如果是，确诊治疗医院及时间
是否和新冠肺炎病人及疑似病例有过密切接触如果是，写出时间、地点、人名
是否因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离
2月19日
2月20日
本人郑重承诺：
遵守学校各项防控要求，对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
部门（班级）承诺人签字：
日期：
开学前师生14天健康登记表
月 日
月 日
月 日
月日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
填表说明：1.是否为“六类人员”在相应口打J; 2.是否有离承经历相应口打J并 注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；3.体温检测人是指本人或监护人。
教体系统师生14天健康登记表
单位:
姓名
性别
班级
（所教班级）
家庭常驻地址
联系
本人
确诊口密切接触者口不明原因发热人员口
疑似口无病症感染者口 境外出入人员口
本人是否有 离承经历
Ip啖赞离承时间返承时间
开 学 刖14天 个 人 体 温 健 康 登 记 表
日期
早上体温
晚上体温
是否外出
（地址、交通工具、是否与他人密切接触）
开学前14天学生健康监测表
联系电话：家庭住址：
异常情况说明
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
，如有瞒报、漏报等情况，由本人承担相关法定责任）
请各位家中、同学确认，您以及家人在开学前至少14天以上未有发烧等症状；本人或家人未接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例、无疫情中高风险区（含境外）旅居史、21天内所居住社区（村居）未发生疫情，并承诺所报信息准确无误。如有瞒报、漏报等情况，由本人承担相关法定责任。
春季开学前14天学生健康监测表
各位家长、同学们：
根据市疫情防控指挥部[2022]7号文件，《关于做好全市学校2022年春季学期开学有关工作的通知》要求。学生应于开学前14天返回学校驻地，并做好开学前14天健康监测。
日期
晨检体温℃
（6:00-8:00）
午检体温℃
（12:00-14:00）
晚检体温℃
（18:00-20:00）
教师学生近返校前14天健康登记表
姓名
性别
联系电话
居住地址
是否到往过中高风险地区
健康码颜色口绿口黄口红
近14天离返回详细情况
交通方式
车次/航班
车厢/座位
出发地
出发时间
目的地
近14天健康状况
日 期
体温
是否有发热、咳嗽、腹泻等症状
2月15日
2月16日
2月17日
2月18日
2月19日
2月20日
2月21日
Hale Waihona Puke 2月22日2月23日2月24日
2月25日
2月26日
2月27日
2月28日
其他情况说明：
我承诺：此表为本人填写，信息全面真实准确。
承诺人（签字）：
注：1、“承诺人签字力须本人亲笔手签，其他部分打印、手填均可。
秋季开学前14天师生及家庭成员体温监测及活动轨迹记录表(1)
秋季开学前14天体温监测及活动轨迹记录表及承诺书
体温检测
早上
晚上
生活轨迹记录
家庭成员有无
承诺书
发热咳嗽症状 本人申请2021年9月1日返校，郑
重承诺以下事项:
1.按照市疫情防控指挥部要
求，学生需距离开学14天（8月15
日）之前返回居住地，每ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体温监
测中所报告的返校前14天内的体温
均属实。
2.本人目前身体健康。返校前
14天内，本人及家庭成员没有出现
过发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状
病毒感染有关的症状。
3.返校前14天内，本人及家庭
成员没有去过国内外中高风险地
区，未接触过新冠肺炎病例/疑似病
例/已知无症状感染者，没有接触过
有发热和/或呼吸道症状患者，没有
被留验站集中隔离观察或留观后已
解除医学观察。
4.如因个人主观原因漏报、瞒
报、虚报信息，造成相关后果，本
人承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
2021年8月 日
个人14天健康登记表及健康承诺书.docx
个人14天身体健康登记表姓名：；身份证号：
打印后，本人签字。
签字：
个人健康登记承诺书
姓名：性别：—年龄：
住址：学校：_
班级（专业）：（此栏学生填写）实测体温：—
联系方式：
1.近14天是否到过中高风险地区或其他疫情较重地区：是□否口
2.近14天是否接触过来自中高风险地区的亲属、朋友：是□否口
如果是，请填写具体时间:
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是□否口
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是□否口
5.近14天本人是否有如下病症：
发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口
头痛口乏力□肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口
胸闷口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口
本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。
填表人（签字）：填写日期:
1.请在对应的口打“扣。
2.本表由师生所在学校收集汇总。
6篇开学前学生14天健康情况登记表学生健康情况登记表
目录•开学前学生14天健康情况登记表•学生健康情况登记表•14天健康情况登记表•中学学生健康情况登记•教育系统春季学期师生开学前居家隔离14天的体温检测登记表•学期师生开学前居家隔离14天的体温检测记录表开学前学生14天健康情况登记表各位家长：根据市教育局要求：学生开学前14天内原则上不出省，境外学生未接到学校通知的一律不得返校。
为确保师生健康和校园安全，请每位学生如实填写下表，提供开学前14 天健康状况和活动轨迹记录。
开学报到时，此登记表作为入学报到手续之一。
本人承诺以上所填内容属实，如有不实，造成的一切后果由监护人承担全部责任！开学报到时请将本表上交班主任处。
家长签学生签字: 学校学生健康情况登记表填报时间:单位:1.本人在考前不属于疫情防控要求14天强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的人群。
2.本人在考前14天内自行测量体温，自我监测健康状况，保证体温低于37.3C、个人健康情况正常。
本人保证以上承诺信息真实、准确，并知悉与之相关的法律责任。
如有瞒报、错报、漏报的情况，一切后果自负。
承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切责任。
本人签名:贵家长：您好！为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请家长如实填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃荡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
黄平县教育系统2020年春季学期师生开学前居家隔离14天的体温检测登记表录表。
学生14天健康状况检测记录表
学生14天健康状况检测记录表
介绍
本文档旨在记录学生在过去14天内的健康状况检测情况。
学校可以使用这份记录表来跟踪学生的健康状况，并及时采取必要的措施来保证校园的健康与安全。
学生信息
- 学生姓名：________________________
- 学生班级：________________________
- 学号：________________________
- 入住日期：________________________
检测记录
> 注：在“体温”一栏中填写学生每天自测的体温，其他栏如有症状出现可打勾表示有，空着表示无。
备注
在填写该记录表时，请确保准确记录学生的健康状况，并密切关注有无异常。
如有任何症状出现，请立即联系相关医护人员并采取相应的措施。
学校将会根据这份记录表来评估该学生是否有必要进行进一步的检测或隔离。
> 注意：本记录表仅用于学生的日常健康状况跟踪，并不作为诊断依据。
如有任何疑问，请及时咨询医护人员。
注意：本记录表仅用于学生的日常健康状况跟踪，并不作为诊断依据。
如有任何疑问，请及时咨询医护人员。
以上为学生14天健康状况检测记录表的内容。
希望对您有所帮助！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生14天健康监测登记与承诺表(示例）
姓名
性
别
班 级 健康 状况 联系
电话
身份 证号 现详实
居住地址
2020年
月 日
以后
月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月
日
当日
旅居地
省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省
县
上午
体温
下午
体温
其他
异常
症状
1.近 14 天是否到过湖北、武汉或其他疫情较重地区:是□否□
2.近 14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是□否□如果是，
请填写具体时间:
3.近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人:是□否□
4.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□否□
本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承
担相应的法律法规责任。
学生签名：
监护人签名： 联系电话：
2020年 月 日
1.请在对应的打“√＂。
2.本表由学生所在班级收集汇总。
学校教职工14天健康监测登记表(示例）
姓名
性 别 班 级 健康 状况 联系
电话
身份 证号 现详实
居住地址
2020
年
月 日
以后
月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月
日
当日
旅居
地
省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省 县 省
县
上午
体温
下午
体温
其他
异常
症状
1.近 14 天是否到过湖北、武汉或其他疫情较重地区:是□否□
2.近 14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是□否□如果是，
请填写具体时间:
3.近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人:是□否□
4.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□否□
本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，
承担相应的法律法规责任。
教职工签名： 联系电话：