《方剂学》讲课稿：止嗽散

《方剂学》讲课稿：止嗽散 而它这个风，治风化痰，这里所说的风，是针对它症状里边的咽 痒咳嗽，痒属于风，从这角度而言的。同时它又感受了风邪，虽经解 表，或者解表不彻，外来的风邪未尽，已经不多了，从这外来由风邪 引起，以及症状上咽痒咳嗽来判断，把它归类归在治风剂。但总体上, 它和表证引起有关，而且本身这个方是从完全的证候来讲兼有一定的 表证，所以还是把它放在解表剂里，辛温解表。从整个药来讲，略偏 一点温性。所以说明一下这个分类，讨论得很多。 这个方因为它原来用散剂，从原书来讲，因为程踵龄这个医家， 他有很多特点，有些我们要根据这医家的特点，他又是个理论家，很 重视中医理论，而且总结方面做了很多工作，我们前面讲到八纲，八 法，可以说从《内经》提出的治法，张仲景建立了辨证论治，奠定了 基础，到他这里在理论归纳上，为后世的学员的学习，确实创造了很 多条件。在理论的规范总结方面，现代学习中医，治法方剂里的八法， 病机学习当中的八纲，都是十分重要的。他又是个临床家， 《医学新 悟》里，那部头虽然不大，有很多好方子。我们这教材也收了一些他 的方。所以他既是个理论家，又是个临床家。他喜欢研究一些共性规 律，从理论上和从他处的很多方里，研究一些共性规律。你看这个方 就很典型。当初他生活的时代，虽然是清代，而且前半期，局部地区 也遇到一些兵荒马乱。因为内部的一些动荡，或者局部地区的起义， 或者统治集团内部的一些争斗，老百姓也有的流离失所，这种情况下 就对于疾病，比如外感以后不能得到及时治疗，这种情况很多，所以 他就观察，引导很多人，感冒以后咳，感冒可能是不药而愈，拖一拖 好了，咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性，制定止嗽散。这止嗽 散他是广为普送，拿来给流离失所的人，他做好事，送给人家吃的。 所以他用药当中，尽可能照顾很多肺脏的共性，药物经过精细的选择, 所以很具有人民性的。就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽，是 各种咳嗽，这主要还是外感中的各种咳嗽。 他当时针对的属于战争恐 慌，那种情况下外感解表不彻，或者不药而愈这种普遍使用的。所以 要了解一下这个背景。 止嗽散分析

君 百部 紫菀 温而不燥，润而不腻，止咳化痰，新久 咳嗽皆宜

臣 桔梗 白前 一宣一降，化痰止咳

佐 荆芥 陈皮 疏风解表 理气化痰 使 甘草 合桔梗利咽止咳，又可调和诸药 这个方里边，君臣佐使的总结，各个教材有点差别。主要差别在 君臣药。五版教材，还有一些教材把桔梗、白前作君药的。相应的百 部、紫菀做臣药。六版以后，百部、紫菀做君药，桔梗、白前作臣药。 这个立足点不同。实际上这几味药都是很温润和平的。以桔梗、白前 做君药主要考虑的是他出发点指的，它主要是肺气不宣，宣降肺气。 特别是很多外感以后引起的肺气不宣，桔梗、白前总体从药物性质， 寒凉属性来讲，结合一些偏平性的，桔梗开宣肺气，也能有一定的化 痰作用，白前降肺气，两味相配，一升一降，体现出宣，对肺气来说， 一宣一降，能够化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是由针 对这两味药适应面很广来的。第一个特点，它都可以用于新久咳嗽， 外感咳嗽常配，病程较短的，内伤咳嗽病程较长的，这两个药也常配， 也常使用。 百部平性，紫菀偏温，它既能入气分，又能入血分，温而不燥， 温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽，配伍得当，这两 个都能使用，都常用的。温而不燥，温润，所以说它和平。温而不燥, 润而不腻，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。所以君药、臣药的相配， 就成为方中一个主体，这四味药有很多共性。经过这个选择，因为它 不是针对某一个病人，一个病人在使用，普遍的经外感之后，留下肺 气不宣，以宣降肺气为主要治疗目的，这个用药。 佐药，荆芥，《伤寒门》里的方，是它有荆芥了。荆芥辛而微温， 但也有现在中药书里说到它偏平性， 但总体上公认辛而微温，恰恰是 这辛温解表药当中最和平的，起到一些疏风解表的作用。 用陈皮理气化痰，考虑到肺气不宣以后，多少会产生痰。陈皮理 气而能化湿，有助于化痰，防止产生痰阻气机，更不利于肺气的宣降， 这是佐药。 甘草可以看做使药，又兼佐药的作用。功兼佐使之用，它既可以 和桔梗利咽止咳，桔梗甘草汤，《伤寒论》上有桔梗甘草汤，结合以 后是我们清利咽喉常用的一种基本组合。甘草也能调和诸药

配伍特点 所以这个方从用药来讲，有它的一个特点，温润和平，用药配伍 的这个特点，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，它有一点散寒作用， 解表不伤正。用他自己归纳的配伍特点，它是 “温润和平，不寒不 热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。〃这是一个比喻，也就 是祛邪方面来说，祛邪方面力量并不大，不会攻击过当，稍微疏散风 邪，而且它在运用当中也明确的反应出，表邪没有了，荆芥就不用了。 大有启门驱贼之势呢，这并不是说的散表邪力量很强，而是说表证之 后留下的咽痒咳嗽时间较长的，它的效果很好，大有恢复它肺气宣降 的意思。这是《医学心悟》里，程踵龄自己对这个方的一个评价。这 段话后来很多医家也都引用，认为治疗肺脏病变，特别是外邪引起的 肺脏病变，特别要注意这个用药。所以温润和平，不寒不热就成为后 来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。 大家崇尚的推崇提出来的理 想状况，肺的用药要这样。 从这个方也充分体现出，针对肺脏生理特点，肺为娇脏，用药要 温润和平，不寒不热，后来一般都这样看法。它针对的肺为娇脏，那 它为什么娇？娇在哪里？娇应该说是易伤难愈， 历来对肺脏研究，因 为过去对肺脏的娇脏易伤难愈，有一些医家也提到过，但从用药上， 治法上，琢磨研究到这个时候比较公认，所以后来的肺为娇脏之类， 在清代这方面治法的研究总结就比较多了， 所以对肺脏用药特点，肺 脏生理特点，在临床上的落实，程踵龄挺有贡献。 肺为娇脏，反映在易伤难愈。为什么易伤？为什么难愈？易伤， 过去一般认为肺为华盖，其位最咼。有两方面因素最容易伤损它。一一 方面中医学把疾病分为外感内伤，外感疾病肺卫首当其冲。一大批表 证、外感病首先伤的就是肺，这个方面比例就很大了，是它易伤的一 方面。第二方面呢，肺为华盖，其位最高，其它诸脏发生病变，不管 寒热，容易熏蒸华盖，累及肺脏。内伤病经常各脏都容易影响它，不 管寒证热证。拿寒证来说，脾和肾为主，往往脾胃有寒证，很快引起 脾肺的寒证。从母病及子的角度，这是多见。所以在治疗这一类往往 是脾肺同治的。肾的话，肾为水脏，阳气不足，一有寒像往往造成水 液不化，而水寒射肺是常见的。热盛里的熏蒸也很多，不管实热虚热。 所以古人总结到这一点，而且肺脏得病自身很难，比较难找出路。张 景岳形容它，肺为华盖，其位最高，虚如风草，下无透窍。熏蒸上去, 找出路，用药物调理，这些就是说易伤难愈，用这个来比喻易伤难愈， 来形容肺脏。 古人说肺脏属于金，脏像每一脏都有它的性质特点，根据性质特 点推导出它的发病特点。当然它是肺卫，人体之屏障，所以肺多表证， 也是易伤呀。难愈里头，它不耐寒热，过去强调的。所以用药不寒不 热，就从这个来的。不耐寒热呀。有寒热熏蒸华盖，它就继发病变多。 形容水冷则金寒。火行则金灼。水冷，一个金属的调羹和一个陶磁的 调羹，加热到同样温度，丢在水里，遇到冷水或者遇到热水，都放在 冷水里降温来说，金属最快，对寒很明显，金属调羹和陶瓷的调羹同 时加热的话，谁最先烫手？还是金属的，对热也最敏感，所以不耐寒 热。因此选用药物要温润和平，不寒不热。

在这个时代，从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点， 实际上就 是说，肝心脾肺肾的治法，在历史上，也是像前面我们谈到一些，麻 桂剂，羌防剂，它有一个逐渐前进、成熟的过程，理论实践配套的过 程。所以从止嗽散的学习，既要学这个方，同时要体现出肺脏的治法 特点，用药特点，来指导用其它时代的一些方的时候，也有这种指导 意义。 临床应用 辨证要点 在运用当中，它咳嗽、咽痒，单用这个方并不强调痰多，咳嗽咽 痒，可以有微恶风发热，里证不明显，所以苔还是薄白的。但是这种 咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加减加味了。 痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别，遇到那种情况，当 然是病机迥然不同，应该又用另外的药。 随证加减 - 咽痒咳嗽：加防风、苏叶、生姜。 - 痰黏难咯：加半夏、茯苓、桑白皮。 - 肺燥干咳：加瓜蒌、贝母、知母。 这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽， 因为它治诸般咳嗽，根据 具体性质的差异来加减。如果表证重，当然荆芥不够了。常用的比较 平和的药，可以增加散表作用，选药很重要。像防风这些不燥，风中 润剂。苏叶也是有这种透表，同时又走气分，又走血分，又很平和，1. 发病急，传变快。

自身还能理气。生姜在散表药当中也是比较平和，而且还能和胃 如果痰虽然不多， 但是有，咳痰难咯的一般来说，要考虑到增加 化痰能力，而且防止痰郁化热，半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺 降肺气。 肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，难以咳出，那用润肺化痰 方面的药物。 这是常见的几类加味方法。但有的说，肺热重，这个方不是，有 的教材是各种情况加味都列出来，但实际上这肺热重，另外选方，用 这个方加的多了以后， 就不是这个剂了。 它不适宜以肺气不宣为主要 病机，邪热壅肺， 或肺热这一类的，肺中伏火等等这一类它是主要病 机。 辛温解表的方，我们就用六个方，代表了各种情况的各类治法。 应该说，解表是一大门类， 辛温解表又是历朝历代总结了很多方，不 可能把它讲完。根据每一个方，主要体现的治法，用药特点，同时还 有不同时代习惯用的这些不同。 第二节 辛凉解表 辛凉解表是针对的外感风热或风温初起。 那这个病邪， 和外来寒 邪不同。由于这个风寒风热病邪差距很大，所以首先要了解，这种温 热病邪侵犯人体的时候的特点， 这特点掌握了， 整个可以指导后面的 具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就是一些共性。 温邪侵犯人体的特点