脑外伤手术记录及术后记录
脑起搏器治疗帕金森病例
帕金森患者术后的情况记录
术后第一天，患者神志清楚，精神状态可。开始少量进流食，否认头痛、头晕、无恶 心、呕吐等症状。观察头部敷料干燥，右侧胸前未见皮下血肿，未见活动性出血及渗 出。生命体征稳定，体温正常。查体见患者左侧肢体肌张力较高，与术前相当，右侧 可。
王学廉主任医师查房后指示：患者术后病情稳定，一般情况尚可。继续密切观察患者 生命体 征变化，加强头部切口消毒换药，避免感染发生。常规给予血凝酶止血.头孢唑啉钠预 防感染，给予营养支持、神经营养及对症支持治疗。继续口服美多芭控制症状，避免 突然停药发应，密切观察病情变化。
王学廉主任医师查房后指示：患者生命体征平稳，可办理出院，嘱出院后需要服药， 1个月后开机。
帕金森病患者出院后的回访记录：许某出院后，经过家人的悉心照料，身体和精神都 恢复的很好，在脑起搏器开机之后，许某的肢体症状得到了很大改善。数次的电话回 访中，经许某本人回复，他现在走路迟缓情况较术前改善了很多，左侧肢体也渐变得 灵活，不再僵硬，生活很好。 【术式解读】目前治疗帕金森病的最佳手术——脑起搏器植入手术，该手术不但是一 种微创手术，通过慢性电刺激来达到控制帕金森症状的效果，同时也是一种可逆性的 神经调节治疗，不对脑组织造成永久性损害，不影响今后其他新的方法治疗。脑起搏 器的刺激参数可通过体外电脑程控，具有可逆转的，关闭刺激电源，其作用随即停止 ，安全性很高。
脑起搏器治疗帕金森病例
【疾病知识】根据国际帕金森病学会的报道，全球大约有超过400万帕金森病患者， 其患病率随年龄增长而增加，一般在55岁以上人群中帕金森病的患病率在1%以上， 而在65岁以上的老人中患病率增加到2%。随着全球人口老龄化的到来，帕金森病患 者有增多的趋势。 以下是第四军医大学唐都医院进行的一例脑起搏器手术治疗帕金森病过程，供患者参 考。 帕金森病患者入院首次病程记录 患者许某，男，62岁，主因“进行性肢体僵直伴震颤l3年余。”于2012-06-18入院。 主要临床表现：肢体运动迟缓者诊断帕金森病明确，病程较长，主要临床表现为肢 体僵直，运动迟缓，目前口服药物后不良反应明显，药物有效时间缩短，有积极手术 指征，患者曾行左侧苍白球毁损手术，右侧肢体症状改善。左侧肢体症状进行性加重 ，目前行右侧脑深部电极植入术，改善左侧肢体症状。积极备术，拟安排择期手术治 疗。 帕金森病患者行手术当日记录 术者：王学廉主任医师 患者今日行立体定向右侧脑深部电极植入术，手术时间：11:00，回病房时间：17:00 。术前诊断：1、帕金森病，麻醉方法：局麻，术中情况：麻醉效果满意，无正常脏 器损伤；术中止血彻底，达到术前预期效果。
重型颅脑损伤
脑损伤——外伤性颅内血肿 颅内血肿按时间分类 特急性血肿：＜3h 急性血肿： 3h—3d 慢性血肿：＞3w
颅内血肿
根据血肿的部位分为： 硬脑膜外血肿、硬脑膜 下血肿、脑内血肿（见 图），两个以上的血肿 同时存在称多发性血肿。 占脑损伤死亡病例的40 ％。
硬膜外 血肿
硬膜下 血肿 脑内 血肿
颅内血肿按部位分类
三、颅脑损伤的临床分型
英国格拉斯哥大学的Jennett及Teasdale等提出了 Glasgow昏迷计分法 尽管存在一些不足之处，但很快被各国学者接受并 推广应用至今，大大方便了国际学术交流。对国际 和国内所采用的主要分类标准做一简介。
三、颅脑损伤的临床分型
(一)、临床应用分类
该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理
脑损伤——脑挫裂伤（2）
■严重的脑挫裂伤昏迷病人治疗原则
保持呼吸道通畅，昏迷患者常气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗（用于难以控制的颅内高压病人）
药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等
防治癫痫
★蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
▽中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光
反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。
▽脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失， 眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。 ▽延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如： 呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心 律不齐或心搏骤停等
脑损伤——脑干损伤（2）
脑损伤——脑干损伤（1）
■临床表现和诊断 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧 锥体束阳性（肢体反射亢进、踝关节膝关节阵挛及 肌肉萎缩等） 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭 中枢性高热或体温不升 眼症：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球 偏斜或眼球分离 头颅CT扫描 和MR扫描
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
神经外科实习周记(通用6篇)
神经外科实习周记(通用6篇)神经外科实习周记1㈠、学科特点就其研究范围来说，神经外科主要研究对象是中枢神经系统，由于中枢神经系统的解剖复杂，加上人类大脑的机能的认识并不是十分清楚，而且病人的临床症状、体征千差万别，同种、同部位的疾病可有不同的临床表现，不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病，这给神经外科疾病、特别是颅内神经外科疾病的诊断带来了一定的困难，例如：对于昏迷的病人，可能是颅内疾病所致（如肿瘤、出血），也可能是颅外疾病所致（如水电解质紊乱、心血管疾病），其研究范围可能属于外科范围，也可能是属于内科疾病，因此，对于神经外科医生来说，面对有神经系统症状的病人，首要的问题是确定，是否属于本学科的研究范围。
然后才考虑治疗方案。
就其治疗方法上看，神经外科的手术治疗涉及大脑及其病灶，面对着人类目前还不十分清楚的、复杂结构的、而且又是生命中枢所在的大脑，神经外科医生在手术前必须决定，在什么部位、以何种方式进行手术，既达到治疗目的，又对大脑正常组织损伤最小的理想术式；在手术时，必须十分熟悉大脑的局部解剖，以娴熟的操作技巧，进行手术操作，才能做到既损伤小，又能达到手术治疗的目的，在手术后，采取何种有效的方法，促进病人的恢复，这一切，都对神经外科医生的理论水平及操作技巧提出了较高的要求。
对于颅脑损伤的病人来说，时间就是生命，这就要求神经外科医生临危不乱，对病人的病情进行快速、准确的分析判断，并及时采取有效的抢救及治疗措施。
因此，随时准备处理突发事件，也是神经外科的特点之一，而具备对突发事件的应急能力，也是神经外科医生必须具备的基本素质。
㈡、实习方法由于神经外科属于专科性强的科室，实习同学进入科室后，面对各种神经外科的疾病，常常感到疾病复杂，手术操作难度大，从而产生畏难情绪，实习的收获却与所用的时间不能成正比。
如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢？怎样才能搞好神经外科的实习呢？这就需要同学们在实习前及实习中掌握有关神经外科的实习方法。
脑外伤开颅手术有哪些护理流程
脑外伤开颅手术有哪些护理流程在临床中，脑外伤通常需要采取开颅手术治疗，由于脑外伤患者病情较为复杂，常常会出现多项生理指标异常，部分患者甚至会长时间昏迷，因此针对脑外伤开颅手术患者，需要做好护理服务工作，下文对脑外伤开颅手术有哪些护理流程进行详细介绍。
1.脑外伤开颅手术护理意义脑外伤，主要是指受伤一定时间后出现脑受损病变，包括脑水肿、颅内血肿等。
该疾病常常由于颅内压上升、脑压迫而威胁到患者生命安全，特别是颅内血肿，需要及时进行开颅手术，以便于及早去除颅内压上升病因与解除脑受压。
因此，在临床中，需要争取手术时间，这对及时挽救患者生命、改善预后均具有较为重要意义。
2.脑外伤开颅手术护理流程2.1手术前护理2.1.1保证呼吸道通畅脑外伤患者由于颅内压上升常常会伴随呕吐情况，这时需要把患者头偏向一侧，把活动性义齿取下，及时把患者口鼻咽部的血凝块、呕吐物进行清除。
并且，由于意识障碍，患者咳嗽、吞咽反射减弱或消失，导致气管内分泌物增多，容易致使痰堵塞而窒息，需要及时把患者呼吸道中分泌物进行吸除。
此外，还有部分脑外伤患者会由于舌后坠出现呼吸困难，这时需要托起患者下颌，给予患者舌咽通气管，且马上给予患者气管内插管。
2.1.2开通静脉通路在患者进入手术后，需要创建至少2条静脉通路，多利用静脉留置针穿刺大隐静脉、桡静脉，这样不仅有助于术中护理与观察，也不会影响到手术操作。
此外，如果患者血管塌陷、循环较差，可以给予患者中心静脉穿刺置管，进而保证输液、给药、输血、中心静脉压监测顺利开展。
2.1.3预防患者坠床针对躁动不安、昏迷的患者，需要利用约束带把患者固定到手术床上，避免患者出现坠床情况。
与此同时，需要对患者进行密切监控，一直到麻醉诱导开始。
2.2手术中护理2.2.1观察患者生命体征在手术中，需要给予患者心电监护，对患者脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压、瞳孔等变化情况进行观察，把尿量、尿的颜色进行准确记录，且需要做好保暖工作。
车祸多发伤首程
车祸多发伤患者因“车祸致全身多处外伤伴昏迷4小时”入院，其病史特点如下：1、现病史：患者于今晨近4点发生车祸，当时具体情况不详，被交警发现时伤者神志不清，烦躁不安，伴气急，遂被急送至我院急诊就诊，急诊查体：T 36.5℃，P 102次/分，BP 78/51mmHg，SPO2 77%；神志不清，前额、下颌、腹壁、四肢等多数皮肤擦伤；瞳孔左3.0mm,光反射存在，右侧5.0mm,光反射迟钝；门齿脱落，口鼻内活动性出血；呼吸浅促，右侧胸壁反常运动，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心律尚齐，心音尚有力；腹部膨隆。
急测随机血糖14.0mmol/L。
急诊血常规:HGB 141g/L,HCT 45%,WBC 11.0*10^9/L。
急诊CT示蛛网膜下腔出血、下颌骨骨折、右侧锁骨骨折、右侧多发肋骨骨折（2~11）、肺挫伤、胸腔积液、骨盆骨折、髋骨骨折、骶骨骨折，两侧肾后间隙少量积液。
予紧急气管插管、深静脉置管、扩容、升压、止血、补液等治疗，同时急请相关科室会诊。
脑外科柳音主治医生急诊会诊后考虑患者复合损伤，建议暂以止血、改善循环等治疗为主，生命体征平稳情况下可以考虑脱水治疗。
胸外科袁虹住院医师急诊会诊后考虑患者胸腔积液量不多，暂予对症支持，必要时复查CT，胸外科随诊。
骨科高建峰主治医生急诊会诊后建议绝对卧床，扩容补液，待脑部、肺部情况稳定后可转入骨科继续治疗。
普外科夏青副主任医师急诊会诊后考虑CT示两侧肾后间隙少量积液，外科随访。
约3小时后再次复查血常规示：HGB 120g/L, WBC 29.6*10^9/L，N% 78.1%.腹腔穿刺未发现明显异常。
患者病情十分危重，神志不清，伴明显呼吸困难，遂收入ICU加强治疗。
病程中患者无抽搐，无恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀，无咳嗽、咯血，无寒战、发热。
小便量少，淡血色。
2、鉴别诊断：1）腹腔脏器损伤，患者外伤后注意可能合并腹腔脏器损伤，但目前无明显腹部压痛及肌紧张、反跳痛，CT未发现膈下游离气体或腹腔大量渗液等，入院后急查床边B超，暂予密切观察。
【免费下载】24小时内入院死亡记录
姓名：吕军 住院号350524小时内入院死亡记录姓名：徐计英职业：工人性别：女入院日期：2010-9-24,14: 30年龄：23岁死亡时间：2010-9-24,18：30主诉：车祸伤后“120”接入院。
入院情况：患者车祸伤后卧于现场，旁人急呼“120”接入院，查患者昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，额顶部见约4cm皮裂口，出血，深达骨质，边缘欠规整，鼻梁部见轻微皮裂口，肿胀，鼻腔、口腔见出血，颈软，反常呼吸，约8次/分，左侧胸廓塌陷，呼吸音弱。
腹膨隆，按压无反应，移动性浊音阳性。
骨盆、四肢未见明显骨折征象。
心电监护示心率约125次/分、Bp 58/32mmHg、血氧饱和度35%，急诊立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，开通3条静脉通路，行左侧胸腔闭式引流，留置导尿，脱水、止血、升压等药物综合治疗，并急诊入手术室行手术治疗。
入院诊断：车祸伤：一、脑外伤：1.重型脑挫裂伤2.脑水肿3.头皮挫裂伤、头皮下血肿二、胸外伤：1.左胸壁塌陷伴肋骨骨折、反常呼吸2.左胸血气胸3.左肺挫裂伤、呼吸道出血三、腹外伤：1.肝破裂：肝右叶2.脾破裂3.小肠破裂、肠系膜广泛挫裂伤4.右肾挫裂伤：血尿5.肝肾区腹膜后大血肿四、创伤失血性休克诊疗经过：急诊入手术室后积极行抗休克治疗，行急症手术，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中探查见肝右叶多个哆开口，脾脏多个哆开口，肠系膜广泛挫裂伤，肝肾区腹膜后大血肿，右肾挫裂伤，术中紧急行自体血回输，切除破裂脾脏，肝、肠破裂予以修补，行纱垫填塞压迫止血，仍见患者腹腔内广泛出血，血压始终未见明显提升，口腔内见大量暗褐色液体流出，双瞳孔散大固定，对光反射消失。
手术结束回病房后血压约38/18 mmHg，予呼吸机辅助呼吸、特级护理，继续升压、补液药物治疗。
患者于姓名：吕军 住院号350515:50出现渐进性心率下降至约30次/分，立即予肾上腺素1mg、利多卡因0.1、阿托品1mg静注，同时行胸外心脏按压，约16:00行心电图示心率约58次/分，暂停胸外心脏按压，继续升压药物治疗，血压提升不明显，约17:55分患者再次出现渐进性心率下降，再次行肾上腺素、利多卡因、阿托品等药物静注，无效，同时持续行胸外心脏按压，无效，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于18:30临床死亡。
颅脑创伤(急诊医学)
颅脑创伤1.颅骨容积有限，仅能容纳少量的出血，除婴儿外，单纯颅内损伤常不足以引起低血压。
2.原发性脑损伤是撞击发生时由机械性破坏作用导致不可逆的脑细胞损害。
继发性脑损害常由低血压、缺氧、颅内压升高和癫痫等引发。
减轻继发性损害的发生，有利于脑伤后功能恢复。
3.格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale assess，GCS）是广泛应用于颅脑创伤后评估意识水平的方法，客观、具有可重复性以及操作简单。
4.颅脑创伤患者体格检查首先是评估气道、呼吸和循环功能。
神经系统重点评价意识水平（GCS）、瞳孔对光放射、下脑干反射。
应触诊头部、轻柔探查每一处裂伤处，以明确有无颅骨骨折和异物。
应检查所有颅骨骨折的体征，包括鼓膜出血、脑脊液耳漏、乳突后瘀斑（Battle征）或眶周瘀斑（熊猫眼）以及颈抵抗。
首次评估应保护颈、胸椎，并在5～10分钟内完成。
5.颅脑损伤后瞳孔扩大伴昏迷常提示脑疝。
应采取经验性的处理以降低颅内压，紧急复查头颅CT。
6.神经系统检查通常不能反映颅内病理变化，颅脑CT扫描是颅脑创伤患者精确评估的首选方法。
急性期并不需要行MRI，MRI对于判断血肿的发生帮助并不大。
7.降低颅内压的措施包括：①控制气道防止低氧血症，并可采用控制性通气；②适度的过度通气，维持PCO2在30～35mmHg；③镇静；④焦虑烦躁和异常体位的患者给予神经-肌肉阻断药；⑤甘露醇，但不适用于低血压患者；⑥预防性使用苯妥英；⑦容量复苏。
8.外科治疗适用于所有颅内血肿继续扩大的患者。
有明显的占位效应和颅内压升高证据的急性硬脑膜外、硬脑膜下和颅内血肿都需要及时清除。
9.颅底骨折通常伴有脑脊液漏并可能发展为脑膜炎。
非手术治疗方法为保持头部抬高30°，至少72小时。
预防性应用抗生素并不能有效防止脑膜炎。
非手术治疗脑脊液漏无效时，可采用腰穿引流。
10.类固醇在治疗颅脑损伤患者中无作用，还会引发迟发型免疫反应、隐藏感染、胃肠道出血、影响伤口愈合和高糖血症等并发症。
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术后记录
患者谭正素，女，55岁，因“车祸伤致昏迷1+小时”于2012-12-11 16：30入院。
诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；
5、双侧顶骨粉碎性骨折；
6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。
于今日17：00在手术室全麻下行右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。
主要手术步骤：1、待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm 左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm×12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm×8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科引流装置，无菌
敷料无加压包扎，术毕。
手术顺利，麻醉效果好，术中出血约1280ml，术毕生命体征平稳，自主呼吸存在，安返ICU病房治疗。
术后诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外、硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；
5、双侧顶骨粉碎性骨折；
6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。
术后处理：1、按脑外科术后护理常规特级护理；
2、密切监护观察维护生命体征，注意观察神志瞳孔变化，注意观察脑科引流管引流情况，必要时及时复查头部CT，了解颅内情况；
3、积极护脑、控制颅内压、适当止血、保护胃黏膜、维持电解质、预防血凝块堵塞引流管及对症支持治疗；
4、向患方交代病情仍极其危重；
5、适时换药、拔管、拆线。
手术记录
姓名：谭正素性别：女年龄：55岁病区（科）：ICU
手术日期：2012-12-11 开始时间：17：45 结束时间：20：45
术前诊断：1.右侧颞顶部硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。
术中诊断：1.右侧颞顶部硬膜下、硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。
手术名称：右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。
手术者：毛成远助手：侯光志、廖传洪手术护士：袁仕先
麻醉方法：全麻麻醉者：刘兴建巡回护士：石秀芳
手术体位：仰卧位切口部位：右侧颞顶部输血量：1400ml
术中用药：见麻醉单
手术经过：待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm×12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防
硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm×8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科引流装置，无菌敷料无加压包扎，术毕。
手术顺利，麻醉效果好，术中出血约1280ml，术毕生命体征平稳，自主呼吸存在，安返ICU病房治疗。
手术者签名：毛成远手签：。