脑外伤手术指征
颅脑外伤课程案例
3. 伤后出现迟发性瞳孔散大。 4. 有明显的神经定位体征，出现一侧肢体
偏瘫。
急性硬膜下血肿
是最常见的颅内血肿。 绝大部分是由脑挫裂伤时皮质血管破裂所
致。多伴有广泛的脑挫裂伤。而脑损伤所 致的脑水肿和脑移位是判断预后的指标。
临床表现
脑室出血
1. 脑内血肿破入脑室；外伤时脑室瞬间扩 张形成负压致室管膜下静脉破裂。
2. 病情严重：脑积水、高热、意识障碍深。 3. 无明显的局灶症状和体征。 4. CT确诊。 5. 治疗：如出现明显的脑室扩大，可行脑
室外引流。
慢性硬膜下血肿
多见于老年人。 有轻微的头部外伤史或无外伤史可提供。 出血原因：脑静脉撕裂、缓慢出血 硬脑膜内层炎
否合并脑损伤。 4. 骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在处，
要警惕硬脑膜外血肿的发生。 5. 骨折线通过气窦者可导积气，要注意预防
颅内感染。
凹陷性骨折
1. 见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹 陷，少数仅为内板凹陷。
2. 成人凹陷骨折多为粉碎性骨折(comminuted fracture)。
3. 婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折(depressed “pingpong” fracture)。
创伤性窒息
加速性损伤（运动的硬性物体撞击于静止的 头部时发生的脑损伤）
减速性损伤（运动中的头部撞击在静止的物 体上所发生的损伤，较加速性损伤严重）
挤压性损伤（两个或两个以上方向不同的外
力，同时作用于头部，使头部在相对固定的 情况下受挤压而变形，引起损伤。)
原发性脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指由于外力作用使颅骨发生断裂、颅内脑组织受损或颅内血肿形成的病理状态。
颅脑创伤的发病率较高，危害极大。
针对颅脑创伤的救治需制定符合临床实际的救治指南，以确保患者得到及时、科学、全面的治疗。
本文将详细介绍颅脑创伤临床救治指南，以期提高对颅脑创伤的救治水平。
一、评估患者情况1. 患者初期救护颅脑创伤患者需要立即得到救治，因此在患者发生事故后及时进行急救十分重要。
救护人员需要对患者进行快速评估，包括清除呼吸道、止血、拍打患者双肩以唤醒其意识等措施，以确保患者的基本生命体征得到维持。
2. 评估颅脑损伤程度在将患者送往医院的过程中，医护人员需要对患者的伤情进行初步评估。
评估颅脑损伤程度需要观察患者的意识状态、瞳孔反应、肢体运动情况等，以便在后续治疗中能够及时调整救治方案。
3. 评估CT影像医院到达后，患者需要进行头部CT检查，以明确颅脑损伤的具体情况。
根据CT影像的结果，医护人员可以更加准确地判断患者的伤情，制定更加精准的治疗方案。
二、调整患者体位1. 保持呼吸道通畅颅脑损伤患者的呼吸道管理尤为重要。
在救治之初需要确保患者的呼吸道通畅，清除吐血、呕吐物，保持患者呼吸道的畅通。
2. 避免颅内压增加针对颅脑创伤患者，应避免头部下垂，以防止颅内压增加。
需要将患者头部略微抬高，以有利于颅内高压的排出。
三、药物治疗1. 治疗颅高压对于颅脑创伤患者，颅内高压是一种常见的并发症。
在救治中需要尽快降低颅内压，常用的药物有甘露醇、呋塞米等，也可采取脱水疗法、高渗糖液等手段进行治疗。
2. 抗生素应用在严重颅脑创伤的患者中，由于颅内感染的风险较大，因此通常会给予预防性使用抗生素，以避免感染的发生。
3. 镇痛及镇静颅脑创伤患者在疼痛及不适感较为明显，故需给予镇痛及镇静处理，以减轻患者的不适感。
四、外科治疗1. 紧急手术对于颅脑创伤患者，当出现颅内压增高、颅脑损伤伴有颅内血肿、脑挫伤、脑水肿等情况时，往往需要立即进行紧急手术，以减轻颅内压，救治颅内血肿等。
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
美国重型颅脑损伤诊治指南行业荟萃
严选资料
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11、癫痫预防
❖ 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。 ❖ 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低
早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不 良预后无关。 ❖ 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当 前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。
副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。 这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。
像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌 溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。
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6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂
❖ 不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的爆发抑制状态以预防 颅内压增高的发展。
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监测
1、颅内压 2、脑灌注压 3、进阶脑监测
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1、颅内压
❖ 推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤 后两周死亡率。
❖ 在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅 CT异常患者中，推荐监测ICP。
异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。
瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主的应及时手
术
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❖ ③、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、 所致的双瞳散大周固定脱水药治疗无效 者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积 液、单侧脑挫裂伤应及时手术。
④、年龄 死亡率随年龄增加而增加，大 于70岁老年人双瞳散大时不宜手术。
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颅脑外伤液体疗法的进展：
❖ 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。 ❖ 对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率
外科疾病医保入院指征
外科疾病医保入院指征一、风湿疾病科1、类风湿关节炎（RA）入院指征：类风湿关节炎活动期（晨僵大于1小时，关节肿痛明显或畸形，血沉＞20mm/h 或C反应蛋白＞5mg/L）或X线分期Ⅱ级以上，或伴有较严重关节外表现者。
2、强直性脊柱炎（AS）入院指征：AS活动期，疼痛、晨僵明显，ESR＞20mm/h或CRP＞5mg/L，或“X”线分期Ⅱ级以上，或伴有严重关节外症状者。
3、系统性红斑狼疮（SLE）入院指征：1）、SLE活动期（临床症状较重，ESR＞20mm/h或CRP＞5mg/L）2）、出现多器官多系统损害，或尿蛋白≥++；3）、狼疮脑。
4、感染性关节炎（化脓性、结核性）入院指征：符合感染性关节炎的诊断依据者。
5、多发性肌炎（PM）、皮肌炎(DM)入院指征：符合多发性肌炎、皮肌炎的诊断依据者。
6、风湿热入院指征：符合风湿热诊断依据者。
7、成人Still‘s病入院指征：确诊可收入院。
8、痛风性关节炎（Gout）入院指征：痛风性关节炎急性发作或并发痛风肾应住院治疗。
9、系统性硬化（SSc）入院指征：SSc应住院治疗。
10、系统性血管炎入院指征：典型症状家血ESR或CRP高于正常。
或多器官多系统损害。
11、混合性结缔组织病（MCTD）入院指征：确诊应住院治疗。
12、干燥综合症入院指征：内脏损害如肺、肾、神经系统、重要血管炎等。
或肾小管酸中毒、周期性麻痹等。
二、胸外科1、胸壁损伤入院指征：1）疼痛严重，呼吸急促、引起排痰障碍。
2）创口较大。
3）瘀血较多。
4）伴有生命体征不稳定者。
2、肋骨骨折入院指征：1）单纯肋骨骨折，病情偏重者。
2）多根多处肋骨骨折。
3）骨折合并气胸、血胸者。
3、胸骨骨折入院指征：诊断明确者。
4、损伤性气胸入院指征：1）胸部钝性或锐性伤病史。
2）程度不同的胸痛、呼吸困难。
3）、X线可确诊。
5、损伤性血胸入院指征：1)血胸量较大。
2）血胸量不大，但呼吸循环功能不稳定者。
6、自发性气（血）胸入院指征：1）肺压缩30%以上或生命体征不稳定者。
颅脑外伤指南
神经外科分会－全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
精品课件
内容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
精品课件
பைடு நூலகம்
一、颅脑损伤急诊救治原则
精品课件
急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
➢ 脑保护药物的应用
➢ 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡
➢ 防治肺部、消化道等并发症
➢ 控制感染
➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
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脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
➢ 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 ➢ 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体
温不升 ➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
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脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
急诊救治原则
➢ 抢救生命（ABCD原则） ➢ 解除脑疝 ➢ 合并伤的治疗
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急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术
(见:外科手术规范)
精品课件
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干损伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑损伤
✓ 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
脑外伤
脑外伤一、概述颅脑损伤方式1、直接损伤：暴力直接作用于头部引起的损伤。
1）加速性损伤：相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。
例如钝器击伤。
2）减速性损伤：运动着头部突然撞于静止的无力所引起的损伤，例如坠落或跌倒时头部着地。
这种损伤方式不仅发生于着力部位，也常常发生在着力部位的对侧，称为对冲伤。
3）挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，如车轮压扎伤2、间接损伤：暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤。
1）坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤2）外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动，头颅由于惯性，期运动落后躯干，于是在颅颈之间发生过强烈的过伸或过屈，造成颅颈交界处的延髓和脊髓连接部损伤，即挥鞭伤二、颅脑损伤分类：▲▲▲根据格拉斯哥昏迷计分GCS做出伤情分类。
运动反应计分语言反应计分睁眼反应计分按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼 2过屈反应 3 难辨 2 不睁眼 1伸展反应 2 不语 1无反应 1轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟; 中型:9~12分,伤后昏迷20分钟~6小时;重型:3~8分,伤后昏迷>6小时或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时.第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿多因钝器伤及头皮所致（一）皮下血肿：因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限。
血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷骨折混淆，有时需头颅X线摄片检查才能明确。
（二）帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。
帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。
（三）骨膜下血肿：多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。
如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。
外科疾病医保入院指征
外科疾病医保入院指征一、风湿疾病科1、类风湿关节炎（RA）入院指征：类风湿关节炎活动期（晨僵大于1小时，关节肿痛明显或畸形，血沉＞20mm/h 或C反应蛋白＞5mg/L）或X线分期Ⅱ级以上，或伴有较严重关节外表现者。
2、强直性脊柱炎（AS）入院指征：AS活动期，疼痛、晨僵明显，ES R＞20mm/h或CRP＞5mg/L，或“X”线分期Ⅱ级以上，或伴有严重关节外症状者。
3、系统性红斑狼疮（SLE）入院指征：1）、SLE活动期（临床症状较重，ES R＞20mm/h或CRP＞5mg/L）2）、出现多器官多系统损害，或尿蛋白≥++；3）、狼疮脑。
4、感染性关节炎（化脓性、结核性）入院指征：符合感染性关节炎的诊断依据者。
5、多发性肌炎（PM）、皮肌炎(DM)入院指征：符合多发性肌炎、皮肌炎的诊断依据者。
6、风湿热入院指征：符合风湿热诊断依据者。
7、成人Still‘s病入院指征：确诊可收入院。
8、痛风性关节炎（Gout）入院指征：痛风性关节炎急性发作或并发痛风肾应住院治疗。
9、系统性硬化（SSc）入院指征：SSc应住院治疗。
10、系统性血管炎入院指征：典型症状家血ESR或CRP高于正常。
或多器官多系统损害。
11、混合性结缔组织病（MCTD）入院指征：确诊应住院治疗。
12、干燥综合症入院指征：内脏损害如肺、肾、神经系统、重要血管炎等。
或肾小管酸中毒、周期性麻痹等。
二、胸外科1、胸壁损伤入院指征：1）疼痛严重，呼吸急促、引起排痰障碍。
2）创口较大。
3）瘀血较多。
4）伴有生命体征不稳定者。
2、肋骨骨折入院指征：1）单纯肋骨骨折，病情偏重者。
2）多根多处肋骨骨折。
3）骨折合并气胸、血胸者。
3、胸骨骨折入院指征：诊断明确者。
4、损伤性气胸入院指征：1）胸部钝性或锐性伤病史。
2）程度不同的胸痛、呼吸困难。
3）、X线可确诊。
5、损伤性血胸入院指征：1)血胸量较大。
2）血胸量不大，但呼吸循环功能不稳定者。
6、自发性气（血）胸复发性气胸。
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急性硬膜外血肿
手术指征：
1)硬膜外血肿量＞30ml，颞部血肿量＞20ml，需立刻开颅手术清除血肿；
2)硬膜外血肿量＜30ml，颞部＜20ml，最大厚度＜15ml，中线移位＜5mm，
GCS评分＞8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。
但必须严格住院观察病情，行头颅CT动态观察血肿变化，一旦出现临床意识改变、颅内高压症状、甚至瞳孔改变或者CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除术。
急性硬膜下血肿
手术指征：
1)硬膜下血肿量＞30ml，颞部＞20ml，血肿厚度＞10mm，或者中线移位＞
5mm，需立刻开颅手术；
2)硬膜下血肿＜30ml，颞部＜20ml，血肿厚度＜10mm，中线移位＜5mm，
GCS评分＜9分，可先行非手术治疗。
如果出现伤后进行性意识障碍，
GCS评分下降＞2分，可立刻行手术治疗。
急性脑内血肿和脑挫裂伤
手术指征:
1)对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫伤）的病人，如果出现进行性意
识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，
应该立刻手术；
2)额颞顶挫裂伤体积＞20ml，中线移位＞5mm，伴有基底池受压，应该手
术；
3)急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫伤）的病人无意识改变和神经损伤表
现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和
瞳孔条件下保守治疗。
急性后颅凹血肿
手术指征：
1)后颅凹血肿＞10ml，CT扫描有占位效应（四脑室变形、移位或者闭塞；
基底池受压或者消失；梗阻性脑积水），立刻手术；
2)后颅凹血肿＜10ml，无神经功能异常，CT扫描显示不伴有占位性征象或
有轻微占位征象病人，可以进行严密观察治疗，不定期复查CT。
慢性硬膜下血肿
手术指征：
1)临床出现高颅压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体
征；
2)CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10mm，单侧血肿导致
中线移位＞10mm，
3)无临床症状和体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＜
10mm，中线移位＜10mm病人可动态临床观察。
颅骨凹陷性骨折
手术指征：
a)闭合性凹陷性骨折＞1.0cm；
b)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；
c)开放性凹陷性骨折；
d)闭合性凹陷性颅骨骨折。