枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，它的抗凝原理主要是通过抑制
血液中的凝血酶活性，从而延长凝血时间，达到抗凝的目的。
在临
床上，枸橼酸钠被广泛应用于血液透析、血液灌流、血液外循环等
领域，具有较好的抗凝效果和安全性。
首先，枸橼酸钠的抗凝原理是通过与血液中的离子钙结合，降
低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血
液凝块形成的关键因子，它能够催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，
进而促使血小板聚集和凝血反应进行。
而枸橼酸钠的作用可以有效
地阻断这一过程，减少血液凝块的形成。
其次，枸橼酸钠还可以通过改变血液的酸碱平衡来发挥抗凝作用。
它可以使血液呈碱性，从而降低凝血酶的活性，减少血栓形成
的风险。
此外，枸橼酸钠还可以促进组织纤溶酶原激活物的释放，
加速纤溶酶原向纤溶酶的转化，从而促进纤溶作用，防止血栓形成。
另外，枸橼酸钠还具有抗氧化和抗炎作用，可以减少血管内皮
细胞的损伤，抑制血管炎症反应，保护血管内皮功能，从而减少血
栓形成的可能性。
这些作用使得枸橼酸钠在抗凝治疗中具有独特的
优势，被广泛应用于临床实践中。
总的来说，枸橼酸钠的抗凝原理是通过多种途径共同作用，包括抑制凝血酶活性、改变血液酸碱平衡、促进纤溶作用、抗氧化和抗炎等多种机制，达到抗凝的效果。
在临床上，我们需要根据患者的具体情况，合理选择使用枸橼酸钠，确保其安全有效地发挥抗凝作用，为患者的治疗带来更多的益处。
枸橼酸抗凝在CRRT中应用与监测指标
HIT/出血风险降低
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不抗滤抗易凝器凝出效管监枸血 果 路 测橼酸稳 寿 方抗凝定 命 便在持 较CR久 长RT中的应用和监测指标操 代 高作谢钠复性血杂碱症中毒
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of antic枸oa橼gu酸lati抗on凝on在blCooRdRmTem中b的ran应e 用inte和ra监ctio测ns指du标ring hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监 测指标
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
内容
1.CRRT中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
CRRT中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时， 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可 采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙 浓度---A级
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条 件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，广泛应用于医疗领域，特别是血液透析、血液
灌流等治疗过程中。
它的抗凝原理主要是通过抑制血液中的凝血酶活性，从而阻止血液凝固的过程。
在人体内，血液的凝固是一个复杂的生理过程，它涉及到多种凝血因子的相互
作用。
其中，凝血酶是血液凝固过程中的关键酶，它能够催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而形成血凝块。
而枸橼酸钠通过其化学性质，能够与钙离子结合，从而抑制凝血酶的活性，延缓血液凝固的过程。
枸橼酸钠的抗凝原理可以进一步解释为，枸橼酸钠与血液中的钙离子结合后，
形成不溶性的钙盐沉淀，使得血液中的游离钙离子浓度降低，从而影响了凝血酶的活性。
此外，枸橼酸钠还能够与血液中的抗凝血酶蛋白结合，增强其抗凝作用。
总的来说，枸橼酸钠的抗凝原理是通过多种途径影响血液凝固过程，从而达到
延缓凝血时间的效果。
在临床应用中，医务人员需要根据患者的具体情况，合理调整枸橼酸钠的使用剂量，以确保患者在治疗过程中既能够有效地抗凝，又不至于出现出血等副作用。
除了在医疗领域，枸橼酸钠的抗凝原理也在实验室研究中得到广泛应用。
例如，在分离血浆、血清或其他生物样本时，常常需要使用枸橼酸钠来抗凝，以确保样本的稳定性和可靠性。
因此，对枸橼酸钠抗凝原理的深入理解，不仅有助于临床医务人员正确使用抗凝剂，也能够为实验室研究提供重要的理论支持。
综上所述，枸橼酸钠的抗凝原理是通过影响凝血酶活性和钙离子浓度，从而延
缓血液凝固的过程。
在医疗和实验室领域，对其抗凝原理的深入理解和正确应用，对于保障患者的安全和实验结果的准确性具有重要意义。
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享演示文稿
置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速
第37页，共42页。
1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
第38页，共42页。
代谢性碱中毒如何处理？
1
降低5%NaHCO3输入量；
甚至可以不加。
22 4
5
降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，
期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
第19页，共42页。
国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲: 肝素盐水/纯盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
第27页，共42页。
枸橼酸局部抗凝step1—管路连接 使用PBP管路
血泵前泵 PBP
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（ 约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入
速度
PBP本身就是一种小量前稀释，算入
CRRT计量系统，不需要额外考虑增加 脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整 ，满足设定浓度
第30页，共42页。
游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸抗凝流程 求无欲
安医大一附院EICU枸橼酸抗凝CRRT流程
1、适应症：适用于活动性出血或高危出血患者；有抗凝禁忌的病人
相对禁忌症：严重低氧血症、组织灌注差、肝功能障碍患者
2、操作方法：
1）血滤机常规预冲：生理盐水
2）根据患者病情选择适当治疗模式，目前推荐CVVH模式；
3）枸橼酸的准备：准备输液泵，将输液管路与血滤管路的动脉端相连接，用输液泵控制枸橼酸输注速度；
4）枸橼酸泵速为血流量的1.2-1.5倍，如流量为150ml，枸橼酸的泵入速度为180-225ml/h。
5）确保置换液中没有葡萄糖酸钙
6）自滤器后（静脉壶上端接口）泵入葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙配置方法：应用10%葡萄糖酸钙（不稀释），泵入的初始计量为置换液:葡萄糖酸钙=125:1,例如置换液2000ml/h，葡萄糖酸钙18ml/h。
3、监测方法：
1）滤器后静脉端监测游离钙：滤后游离钙0.20 -0.40 mmol/L。
2）动脉或外周静脉游离钙（可在滤器前或有创动脉置管处采血）维持在：
3）
总钙/游离钙大于2.5提示中毒。
中毒后的处理：降低或停止枸橼酸泵入
10 -30分钟，然后按照之前70%的速度重新泵入。
注意是否忽略大量输
血时的枸橼酸负荷
4）若血泵停止数分钟以上，必须关闭ACD-A泵、葡萄糖酸钙泵；若因病情需要停止血滤，应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速。
5）封管：
CRRT枸橼酸局部抗凝的监测表。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)-2022年学习资料
肝素抗凝时的滤器中空纤维-16-30-6839mm-10KU-1a-1b-1c-枸橼酸钠抗疑剂-Sodiu Citrate Anticoagulant
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维-40a-2-39角前-2a-2b-2c-2d-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
CBP中必须面临抗凝问题-常规CRRT中止的原因分析-3%-11%-■-管路凝血-■转运至放射科/手术室血管通路问题-■改为IHD-6%-■管路断裂/渗漏-53%-■管路打折-■滤器压力高-18%-■其他原因橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物-优点-缺点-价格低廉-HIT-代谢较快-出血发生率高-可被鱼精蛋白中和 受ATII水平干扰-◆ICU患者常见的低ATI水平限制了肝素的抗凝效果-◆局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精 白输注导致血小-板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate An icoagulant
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少-优点-缺点-半衰期长-HⅡT发生率低-潜在出血风险-拮抗剂不易中和CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagu ant
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择-优点-缺点-出血风险低-血液丢失多-超滤未达标-还有别的优势吗？-护土 作强度大-治疗时间无法保证-◆凝血几乎是必然要发生的事情！-枸橼酸钠抗疑剂-Sodium Citrate nticoagulant
CRRT高危出血患者抗凝首选药物-CRRT的局部枸橼酸抗凝-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate nticoagulant
探讨枸橼酸钠体外抗凝在血液净化中的应用
探讨枸橼酸钠体外抗凝在血液净化中的应用目的：观察枸橼酸钠溶液在连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）中的抗凝效果及治疗效率。
方法：使用常规的透析机，透析管路和透析液，将4%的枸橼酸钠以180～230ml/h的速度从透析血路的动脉端输液泵泵入，葡萄糖酸钙也5～10ml/h的速度经病人输液端泵入，在治疗1h、3h、7h后监测凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），体内血清离子钙水平及体外静脉端离子钙，查动脉血气了解体内枸橼酸根代谢情况，根据体内及体外离子钙水平、动脉血气、调整枸橼酸钠及钙剂输入速度，观察体外循环凝血情况及临床出血事件。
结论：1、局部枸橼酸抗凝连续性血液净化过程中能有效抗凝，体外循环能长时间维持。
2、治疗后患者临床无出血或出血加重情况，没有出现高血钠、代谢性碱中毒等并发症。
标签：枸橼酸钠血液净化抗凝连续性血液净化治疗（CRRT）在危重病人抢救方面的优越性已得到广泛认可，但高危出血倾向患者的抗凝一直是ICU难解决的问题。
枸橼酸钠体外抗凝是目前国内使用最先进血液净化抗凝方案，对凝血影响小，滤器使用寿命延长，生物相容性好，提高溶质清除效果，对高危出血倾向患者尤其适用。
目前我院ICU 在过去使用普通肝素基础上，采用枸橼酸钠体外抗凝方法应用于高危出血病人的CRRT治疗，枸橼酸钠及钙剂持续精确泵入，密切监测体内血清离子钙水平及体外静脉端离子钙，查动脉血气了解体内枸橼酸根代谢情况，根据体内及体外离子钙水平、动脉血气、调整枸橼酸钠及钙剂输入速度，达到体外抗凝而无全身抗凝作用，弥补了既往普通抗凝出血风险大、血小板减少、过敏反应等不足，大大提高了危重病人抢救成功率。
1 研究对象和方法1.1研究对象选择最近在我院ICU住院行连续性血液净化治疗的患者10例，其中男性6例，女性4例，14-84岁平均年龄65.3岁，其中2例为重症胰腺炎，1例重型颅脑损伤，5例肾功衰，2例重症肺炎，均使用枸橼酸钠局部抗凝行连续性血液净化治疗。
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枸橼酸钠抗凝剂应用细节
对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一
种有效的抗凝方式。其应用原理同普通血液透析。在CBP治疗中
假设使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意
的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降
低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。
（一） 使用方法
1. 置换液组成与处方
（1） 市售血液滤过置换根底液：①含钙和镁的成品根底置换液
〔每袋4L〕：输入速度2-2.5L/h 为宜，假设治疗总时间为8-12小
时，速度为3L/h。②4%枸橼酸钠〔200ml/袋〕：输入速度210-240
ml /h。调整幅度5-10 ml /h。③根据患者的血电解质监测结果动
态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。
（2） 无钙置换液的配置及处方调整〔以4L根底液+枸橼酸钠为
例〕：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，
5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml
一并灌入无菌静脉高营养袋中。配置好的置换液需在4小时使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。调整幅度：10 ml /h。③
每袋10%10%KCL6-10 ml。
假设使用市售的血液净化置换根底液，应更加注意枸橼酸钠、碳
酸氢钠的输入速度。置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以
前稀释输入方法为主。对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸
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橼酸抗凝，严重低钙血症〔透析前游离钙﹤0.75mmol/L〕的患者
慎用枸橼酸抗凝，假设使用枸橼酸应减量或加大置换量。高钙血
症不宜使用含钙血液置换根底液。
2. 静脉用钙制剂的补充
使用血液滤过置换根底液一般不需补充钙离子，假设游离钙
进展性下降，应警觉枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方
式抗凝。假设血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗完毕前
可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液那么应在静脉回血
端〔双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管〕持续注入葡萄
糖酸钙或氯化钙溶液，一般多项选择用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h
的速率〔10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h〕直接输入患者静脉，以补充
患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙
浓度到达理想围。
3. 碳酸氢钠溶液
碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进展调整：①置换量
2L/h，5%碳酸氢钠25-30 ml/ h；②置换量2.5L/h，5%碳酸氢钠
30-50 ml/ h；③置换量3L/h，5%碳酸氢钠55-65 ml/ h。
4. 血流量
治疗中体外循环的血流量一般控制在100-200mmol/min。当
枸橼酸匀速输入时，体外血流量降低，枸橼酸浓度以一定速度增
加。体外循环血液中枸橼酸浓度越高，抗凝效果越好。
5. 枸橼酸输入模式样
. .
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目前临床上有两种输入模式：预冲式枸橼酸输入法和同步输
入枸橼酸法。两种方式虽各有优缺点，但同步输入法对凝血效果
的动态控制更加好。
（1） 预冲式枸橼酸输入法；在使用前将不等量的4%枸橼酸钠注
射液预先与单位体积的置换液混合，使各离子到达目标浓度，枸
橼酸以17.5-25.8mmol/h的速度输入。预冲好的置换液以前稀释方
式补充体外循环血液。
（2） 同步输入枸橼酸法：在动脉血泵前注射泵或泵前持续输入
4%的枸橼酸钠溶液，起始剂量为100-200ml/ h，置换根底液以前
稀释方式同步补充入体外循环血液。
（二） 监测
动态监测凝血指标，同肝素法。包括ACT维持在200-250秒、
PT、电解质〔游离钙i Ca2+0.96-1.2 mmol/L〕，对有枸橼酸盐蓄积高
风险的患者应定期监测的体酸碱平衡和血气等。
治疗开场4小时后需开场检测，无特殊异常，12小时后再检
测一次，此后可延长至每24小时检测一次。
（三） 护理
1. 设备保证，在治疗中需要使用3个微量输液泵，分别用于
泵入钙制剂、枸橼酸钠溶液以及碳酸氢钠溶液，以保证速率恒定、
剂量输入准确、根据临床监测和实验室检查及时方便调整剂量的
需要。
2. 熟悉CBP机的机型和各输液泵的使用程序，及时处理机器
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出现的各种报警，限制血管通路插管处肢体局部活动，防管路扭
曲、牵拉、出血不畅，保证治疗的顺利进展。
3. 严格掌握枸橼酸钠抗凝的适应证和禁忌证，肝功能异常的
患者使用枸橼酸抗凝时应适当降低输入速度。对外周循环差、缺
氧严重的患者应限制使用该抗凝方法。必要时根据病情变化遵医
嘱调整抗凝药物的使用类型。
4. 同步输入枸橼酸法抗凝要求确保枸橼酸溶液尽量尽早的进
入体外循环管路，并尽量让枸橼酸在体外循环的动脉端附近输注，
这样才能获得最正确的抗凝效果，减少体外循环管路的凝血事件；
而在行预冲式抗凝法抗凝时，一定要确保置换液输注通畅，尽量
防止一切导致置换泵停顿的因素发生，缩短更换置换液所需时间，
尽可能减少抗凝中断的时间。
5. 并发症观察与处理
1)低钙血症：患者可出现四肢痉挛、手足抽搐、腹痛等低钙
病症，或心电监护监测心率减慢及QT间期延长。应在减慢或暂
停枸橼酸泵的同时，遵医嘱在外周静脉通道给予10%葡萄糖酸钙
和5%氯化钙10-20ml静脉推注。
2)枸橼酸中毒：指导患者及时述异常感受如感觉异常，口周
颜面麻木，头晕、心慌等。应遵医嘱及时调整钙剂或枸橼酸钠输
入速度。
3)代性碱中毒：大多发生在肝功能不全的患者，但一般程度
较轻。严重者可出现呼吸浅而慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出
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现意识障碍乃至昏迷。因此，治疗时应适当降低碳酸氢盐的输入
浓度，必要时可短时间使用无碱基置换液进展治疗。轻症及中等
程度碱中毒，只需要补充生理盐水就可以纠正。重症者除积极治
疗原发病的同时，可适当补充酸性盐。
4)高钠血症：多由于短时间大量输入枸橼酸造成。早期主要
病症为口渴、软弱无力、恶心呕吐，体温增高。晚期那么出现脑
细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神冷淡以至昏迷。应
及时调整或暂停枸橼酸输入，控制体温，必要时遵医嘱进展补液
治疗，降低血钠水平。
6．严密观察患者有无出血倾向加重的现象以及凝血现象，具
体方法同肝素抗凝。
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枸橼酸抗凝处方细节
1、机型：适用于金宝、贝朗、百特、费森、旭化成等机型
2、滤器：均适用。
3、额外仪器：需要单独的枸橼酸输液泵，血气机测定床旁血气
4、枸橼酸浓度及流量：滤器前泵入，越靠近双腔置管动脉端越好；
4%枸橼酸200-220ml/h
5、血流量：100-150ml/min
6、碳酸氢钠调整：根据置换量及枸橼酸输注量进展调整：例如置换
量2000ml/h，枸橼酸200ml/h，5%碳酸氢钠 应开场35-40ml/h，根据
血气进展调整，10ml枸橼酸相当于7ml碳酸氢钠提供的碱基。如置换
量3000ml/h，枸橼酸200ml/h，碳酸氢钠开场80-90ml/h。
7、血气需检测滤器后游离钙〔所有泵均不停〕，目标在0.25-0.5mmol/L，
如超出围，调整方式同无钙置换液的调整方式。