急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：

患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：

1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2m V，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束

支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。

2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

无以下溶栓禁忌症：

1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2) 颅内肿瘤。

3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。

4) 可疑主动脉夹层。

5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。

8) 近期（<3周）外科大手术。

9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。

10)妊娠。

综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗

溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。

我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。

患者/法定监护人签名：日期：年月日

见证人签名：联系方式：

有效证件：有效证件号码：

我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。

患者/法定监护人签名：日期：年月日

见证人签名：联系方式：

有效证件：有效证件号码：