阑尾炎案例教学

阑尾炎案例教学

一、基础知识回顾：

1、解剖学：阑尾腹壁投影位置——麦氏点：右髂前上棘至脐连线中外1/3交点处。

阑尾终动脉。

2、组织学：阑尾壁四层结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。

3、病理生理学：真性内脏痛的特点：定位不明确，内脏痛的有效刺激，伴随消化

道症状。躯体痛，腹膜刺激征：肌紧张，反跳痛。

二、从解剖学知识过渡到病因：阑尾官腔阻塞，胃肠道疾病影响，细菌入侵。

三、以阑尾官腔阻塞为例引入临床症状：

1、早期病变局限在粘膜层及粘膜下层，因炎症和阑尾肿胀，患者感觉疼痛，此时

为典型的真性内脏痛：定位不明确，患者往往感觉脐周疼痛并伴随恶心或便意；

2、感染达到肌层并累计浆膜层时，患者感觉疼痛渐转移并固定于右下腹，同时便

意加重甚至出现腹泻；

3、阑尾炎因感染出全身性表现：主要为全身性毒血症状。

4、炎症进一步加剧，阑尾管壁坏疽、穿孔，出现明显局限性腹膜炎或者弥漫性腹

膜炎症状体征。

5、阑尾炎发生发展过程中，如被大网膜或者周围肠管包绕，则可形成阑尾周围脓

肿。

以上1、2、4、5分别为阑尾炎发生发展中的四个过程，也是阑尾炎发生发展的四个病理类型。

四、以病变发展过程顺序分析四个不同病理类型在不同病程的体征：

1、压痛点：始终以病变位置为中心；

2、腹膜刺激征：单纯性可无。可以以此判断腹膜炎的范围。

3、右下腹包块，直肠指诊；

4、其它并发症：腹膜炎，麻痹性肠梗阻的相关体征。

五、特征查体：

1、结肠充气试验：判断是否为阑尾炎；

2、腰大肌实验：判断阑尾位置；

3、闭孔内肌试验：判断阑尾位置。

六、辅助检查：

1、血常规；

2、尿常规；

3、B超；

4、诊断性腹腔穿刺。

病案分析：

患者，女，36岁，6小时前无明显诱因感脐周不适伴恶心，无呕吐，症状渐加重转为阵发性疼痛。2小时前疼痛呈持续性并固定于右下腹。患者自发病后排大便2次，色黄质稀，未见脓、血及粘液。查体：T 38C，腹部右侧腹肌紧张，右上腹轻压痛，右下腹触及广泛压痛、反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音：2次／分。

１、写出可能之诊断。

２、此患者还可行哪些查体及查体实验

３、需完善哪些辅助检查

４、需与哪些疾病鉴别及鉴别要点

分析：

一、诊断：

1、急性化脓性阑尾炎

诊断依据：转移性右下腹痛伴消化道症状，右下腹压痛反跳痛，

2、局限性腹膜炎

诊断依据：腹肌紧张，右下腹反跳痛

3、麻痹性肠梗阻

诊断依据：存在可能病因，并且肠鸣音只有2次/分。

二、查体：

１、触摸压痛最明显的部位，以及是否有包块；

２、特征查体：结肠充气试验，腰大肌实验，闭孔内肌试验

三、辅助检查：

１、血常规；

２、尿常规

３、 B超

４、诊断性腹腔穿刺

四、与其他疾病的鉴别：

1、与内科疾病鉴别：关键在于典型的腹膜刺激征；

2、上消化道溃疡穿孔：急性起病，刀割样疼痛，板状腹，X线检查见膈下游离气体，

诊断性腹腔穿刺有消化液或食物。

3、急性胆囊炎：发病时有明显诱因，疼痛、压痛、反跳痛部位在右上腹，呈持续性

阵发性疼痛且无转移，可能有放射痛。B超对确诊帮助极大。

4、右侧输尿管结石：剧烈阵发性绞痛，可有放射痛，辅助检查尿常规和B超可以鉴

别。