糖尿病肾病分期
第八版-内科学-糖尿病-慢性并发症-糖尿病肾病
(三)慢性并发症可累及全身各重要器官，可单独出现或以不同组合同时或先后出现。
并发症可在诊断糖尿病前已存在，有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病。
在我国，糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢的主要原因，是终末期肾脏病的常见原因。
糖尿病使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2-7倍;与非糖尿患者群相比，糖尿患者群所有原因死亡、心血管病死亡、失明和下肢截肢风险均明显增高。
其中心血管疾病是糖尿病患者致残致死的主要原因。
慢性并发症发病机制极其复杂，尚未完全阐明，认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血凝异常等多种因素有关。
高血糖导致血管损伤与多元醇途径激活、晚期糖基化终末产物形成增加、蛋白激酶C途径激活及己糖胺通路激活等有关;高血糖时线粒体电子传递链过氧化物产生过量引起氧化应激，是以上各条途径的共同机制。
（1）糖尿病肾病：慢性肾脏病变的一种重要类型，是导致终末期肾衰的常见原因，是TIDM的主要死因；在 T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病。
常见于病史超过10年的患者。
病理改变有3种类型。
TIDM所致肾损害的发生、发展可分五期,T2DM导致的肾损害也参考该分期。
①I期:为糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率(GFR)明显升高:②II期:肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚及系膜基质轻度增宽;尿白蛋白排泄率(UAER )多数正常，可间歇性增高(如运动后、应激状态)，GFR轻度增高;③Ⅲ期:早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉璧出现玻璃样变;出现持续微量白蛋白尿,UAER持续在20一200μg/min(正常<10ug/min),CFR仍高于正常或正常;④Ⅳ期:临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化;尿蛋白逐渐增多，UAER>200ug/min，相当于尿蛋白总量>0.5/24h;GFR下降;可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退;部分患者可表现为肾病综合征;⑤V期:尿毒症，多数肾单位闭锁;UAER降低，血肌酐升高，血压升高。
Mogensen分期
Mogensen:根据病程及病理生理演变过程将糖尿病肾脏改变分为5 期，轻重与肾小球硬化程度呈正相关。
I期：肾小球高滤过期。
以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，GFR 可高达150 ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20 μg/min，或<30 mg/24 h）；血压正常。
病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。
这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。
此期没有病理组织学的损害。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期。
GFR 增高或正常；UAE 正常（<20 μg/min，或<30 mg /24 h），应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。
病理：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。
GFR 大致正常；UAE 持续20～200 μg/min（或30～300 mg/24 h），初期UAE20～70μg/min 时，GFR 开始下降至接近正常(130 ml/min)；血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。
病理：GBM 增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。
此期多发生在病程>5 年的糖尿患者。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。
GFR 下降(早期130～70 ml/min，后期70～30 ml/min)，平均每月下降 1 ml/min；大量白蛋白尿，UAE>200μg/min，或持续尿蛋白>0.5 g/24 h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”———大量尿蛋白(>3.0 g/24 h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。
病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。
Ⅴ期：肾功能衰竭期。
2型糖尿病肾病分期标准
2型糖尿病肾病分期标准
一、2型糖尿病肾病的分期标准二、2型糖尿病的病因三、糖尿病肾病与肾炎肾虚的分别
2型糖尿病肾病的分期标准1、2型糖尿病肾病的分期标准
2期(早期肾小球病变期):又称静息期,或正常白蛋白尿期。
常出现在胰岛素依赖性糖尿病病程18～24个月。
本期特点是出现肾小球结构损害,首先是基底膜轻度增厚,2～3年后肾小球系膜基质开始扩张,3.5～5年基膜明显增厚。
此期超滤依然存在。
运动后尿微量清蛋白排泄率升高,是本期惟一的临床证据。
2、什么是糖尿病肾病
糖尿病性肾病是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症,由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化,是本症的特点。
亦是IDDM 患者主要死因。
糖尿病患者出现的感染性病变如肾盂肾炎、肾乳头坏死,大血管病变如肾动脉硬化,不属糖尿病肾病的范畴。
3、糖尿病肾病的治疗
控制血糖。
糖基化血红蛋白(HbA1c)应尽量控制在7.0%以下。
严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学;至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现;减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
控制血压,糖尿病肾病中高血压不仅常见,同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。
降压药物首选血管紧张素转化酶抑制或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出,抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性,改善滤过膜通透性等药理作用。
2型糖尿病的病因1、2型糖尿病的病因较为复杂,遗传因素、环境污染、。
中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识
起始应用 ACEI、ARB、MRA 或利尿剂后，应在 7~14d内以及用药过程中定期监测血肌酐/eGFR 以及血钾，无容量不足的情况时，血肌酐轻中度升高(升高幅度≤30%)不应停药；若用药2个月内血肌酐升高>30%应减量观察并探寻可能原因(如肾缺血、合并 NDKD 等)；出现高/低钾血症应及时停药并对症治疗。
(三) 分期
G1
正常
eGFR≥90 mL・min-1·(1.73m2)-1
G2
轻度下降
eGFR 60~89 mL・min-1·(1.73m2)-1
G3a
轻中度下降
eGFR 45~59 mL・min-1·(1.73m2)-1
G3b
中重度下降
eGFR 30~44 mL・min-1·(1.73m2)-1
此期多不可逆转
肾衰竭期
eGFR <15mL・min-1·(1.73m2)-1，常有ESRD相关临床表现
表1 基于Mogensen分期的糖尿病合并CKD临床分期
—— 糖尿病合并CKD 临床综合管理
对于糖尿病合并CKD患者应进行包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量。
总结
Thank you
(一) 生活管理
推荐为糖尿病合并 CKD 患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入 30~35 kcal/kg。推荐非透析患者 G1~G2 期蛋白质摄入量 0.8g·kg-1.d-1,G3~G5期0.6~0.8g·kg-1.d-1;透析患者1.0~1.2g·kg-1.d-1推荐每日钠摄入量 1.2~2.0g(食盐 3.0~5.0g),存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入推荐糖尿病合并 CKD 患者适量规律运动，控制体重，戒烟限酒。
糖尿病肾病患者的分期管理对策
回顾 我 科 室 自 ２ ０ ０ ６年 １ ～２０ 月 ０ ９年 ５月 收住 入 院 的 ３６例 Ｄ 患 者 ， 中 男 １ １ ， １５例 ； 龄 ４ ２ Ｎ 其 ７ 例 女 ５ 年 ６～８ ２岁 （ 平均 ５ ． ）糖尿病 病史 ３个月 ～ ７年 （ ６７岁 ； ３ 平均 ８９年 ） ． 。
Ｄ ＮＶ期 ：８ ， ６ 例 糖尿病 病史 ９年 ～３ ７年， 平均 ｌ． ３７年。 彩超示 肾脏体积正常 ， 部分缩 小 ； Ｆ ／ｃ ＜３ ｍ／ ｉ； Ａ Ｇ ＲＣ ｒ ０ ｌ ｎ Ｕ Ｅ ｍ
持 续 ＞２ ０ ｇｍｎ 或 ｕ Ｔ ＞０５／４ ；ｃ ０ ／ｉ —Ｐ ． ２ ｈＳ ｒ＞１３ ｍ ｌ 、 ｇ ３ ７ ｏ Ｌ ／
（ｃ ） ３ ７ ｏ Ｌ 血 尿 素 氮 （ Ｕ ＜９ ｍ ｌ ； 床 大 多 Ｓｒ ＜１３ｍ ｌ 、 ／ Ｂ Ｎ） ． ｍｏＬ 临 ０ ／ 出现 倦 怠 乏 力 、 消瘦 、 频量 多 、 尿 清长 、 睑 及 双 下 肢 不 尿 夜 眼 同程度的浮肿 、 象虚 弱等 ； 中 ｕ Ｔ 脉 其 — Ｐ＞３５／４ 、 现 明 ． ２ｈ 出 ｇ 显浮肿 、 血压和高脂血症者 ４ 高 ７例 ， 床 诊 为 继 发 性 肾 病 临 综合 症 。
［］ ２许曼音， 陆广华， 明道 ． 陈 糖尿病 学ｌ ． Ｍ］ 上海： 上海科学技术 出版社 ，
２ ０３４ ３ ４２ ． ０ ． ２ — ５
组织坏死 ， 易合并有足部坏死。经 常观察足 背动脉搏 动 、 容 皮 肤 色 泽 及 弹性 ， 时 发 现缺 血 现 象 。鞋 的 松 紧 要适 宜 ， 及
鞋 口不 要 太 紧 。要 特 别 注 意下 肢 保 护 和 保 暖 。 每 晚 用 温 水 （ ０（） 脚 ３ ｍｎ 泡后 用 软 毛 巾轻 轻 擦 干 。忌 用 热 水 袋 等 ４０ 泡 ２ ０ ｉ， 以免 烫 伤 。 ２２ ．３避免各种外伤 ， ． 如摔伤 、 压伤 、 挤 擦伤 。对 于已有的创
糖尿病肾病热点问题讨论.pptx.1
丹参川芎制剂：
化痰散结
化痰散结
二陈汤：茯苓 半夏 橘红 甘草
温胆汤：茯苓 半夏 甘草 橘红 枳实 竹茹 贝母瓜蒌散：浙贝母 瓜蒌 花粉 茯苓 橘红 桔梗
半夏白术天麻汤：黄柏 干姜 天麻 苍术 茯苓 黄芪
泽泻 人参 白术 建曲 半夏 橘红
雷公藤制剂： 雷公藤多苷片 大黄及制剂：
疏肝理气
疏肝理气
逍遥散：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 生姜 薄荷 甘草 柴胡疏肝散：柴胡 川芎 枳实 香附 陈皮 白芍 甘草 越鞠丸：香附、川芎、栀子、苍术、神曲
活血化瘀
活血化瘀
补阳还五汤：黄芪 当归尾 赤芍 地龙 川芎 红花 桃仁
桃红四物汤：桃仁 红花 生地 赤芍 当归 川芎
标本兼治？ 清热泻火 疏肝理气 活血化瘀 化痰散结
ACEI联合ARB治疗糖尿病肾病新认识
ACEI /ARB是国内外公认的减少DKD蛋白尿、延缓疾病进 展的方法，但实际工作中ACEI /ARB对DKD合并大量蛋白 尿及较严重的高血压控制作用有限。因此，国内外学者近 年来围绕如何单独或联合使用ACEI或ARB治疗DKD进行了 大量的临床观察。令人遗憾的是2013年11月N Eng J Med杂 志报道了以美国为中心的国际多中心对1448例DKD 病人随 机分组的合作研究发现：ACEI与ARB联合应用可能增加 DKD病人死亡、AKI、高钾等发生的风险。
三、如何早期防治
西医
控制血糖： 达标稳定 ACEI/ARB： 保护微血管: 抗血小板 调脂：他汀类药物 羟苯磺酸钙 中医：如何早期防治？ 治本为主，治标为次：
疾病已发生，体质无法纠正？
治标为主，治本为次
糖尿病肾病的分期及防治
糖尿病肾病的分期及防治糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。
据国外的资料证实，由糖尿病肾病导致肾功能衰竭的人数比由其他因素导致肾功能衰竭的人数高17倍。
糖尿病肾病导致的尿毒症已成为糖尿病患者死亡的主要原因，由该原因导致死亡的糖尿病患者约占31岁以下糖尿病患者的27%～31%。
据统计，在我国的糖尿病患者中并发肾病的占1/3以上，并发肾功能不全者高达6.5%，其中到了尿毒症阶段的患者占1.2%。
由此可见，糖尿病肾病的发生率是很高的。
糖尿病肾病患者最主要的病理改变是肾小球硬化、肾小动脉有玻璃样变、肾小球毛细血管基底膜增厚和肾小球间的系膜区扩增。
在临床上，根据患者的病情轻重可将糖尿病肾病分为五期：①Ⅰ期：该期患者主要表现为肾小球滤过率升高及肾体积增大，但这一病理改变过程是可逆的。
也就是说，只要患者将血糖控制得好，其肾脏的病理改变完全可以恢复正常。
②Ⅱ期：该期患者主要可表现为肾小球毛细血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率（AER）基本在正常的范围内或在运动后呈间歇性增高。
③Ⅲ期：又叫糖尿病肾病早期。
该期患者可有微量白蛋白尿，其尿白蛋白排泄率可持续在20～200微克/分钟之间（正常人的微量白蛋白排泄率小于10微克/分钟）。
早期肾病阶段是糖尿病肾病患者的肾功能得以恢复的最后机会，若病情再向前发展，其肾功能便难以恢复正常了。
④Ⅳ期：又叫临床肾病期。
该期患者主要可表现为尿蛋白逐渐增多、肾功能逐渐减退，并可伴有浮肿、高血压等病症。
此时，患者的尿蛋白排泄率可大于200微克/分钟，即尿白蛋白排出量大于300毫克/24小时（相当于尿蛋白总量大于0.5克/24小时），其肾小球滤过率也会下降。
⑤Ⅴ期：又叫尿毒症期。
该期患者主要可表现为多数的肾单位闭锁、尿白蛋白排泄率降低以及血肌酐、尿素氮和血压的升高。
根据患者的血肌酐水平，又可将该期分为3个阶段：血肌酐大于176.8微摩尔/升（2.0毫克/分升）时为肾功能不全阶段；血肌酐大于442.0微摩尔/升（5.0毫克/分升）时为肾功能衰竭阶段；血肌酐大于707.2微摩尔/升（8.0毫克/分升）时为尿毒症阶段。
糖尿病肾病分期标准
糖尿病肾病分期标准
一、糖尿病肾病分期标准二、糖尿病肾病症状三、糖尿病肾病能活多久
糖尿病肾病分期标准1、糖尿病肾病I期
为T1DM确诊时肾小球高滤过和肥厚增大。
肾小球和肾脏体积增大是突出的表现。
有一过性微量白蛋白尿,用胰岛素治疗后可以消失。
肾小球滤过率是高的,治疗后可以降低,但往往不能恢复正常,如果T1DM发病在青春期前,则这一阶段持续时间较长。
2、糖尿病肾病Ⅱ期
有肾脏损害,但无临床征象。
此期出现在糖尿病发病后二年,有些患者在这一阶段持续很多年,甚至终身。
肾小球基底膜通常增厚,系膜区常常增生。
糖尿病控制不佳(常为酮症)和运动时可出现微量白蛋白尿,系可逆性。
肾小球滤过率依然明显增加。
血压正常。
3、糖尿病肾病Ⅲ期
是糖尿病肾病的“高危期”,典型者是在患糖尿病10-15年以后。
微量白蛋白尿不断加重。
肾小球滤过率仍然是增高的。
血压开始增高。
纵向研究显示抗高血压治疗可以明显改善微量白蛋白尿。
这一阶段用胰岛素泵治疗或作强化治疗可在血糖明显改善后,尿白蛋白排出量减少或稳定不变。
而常规治疗者易发展到明显的肾病阶段。
4、糖尿病肾病Ⅳ期
病程在15-25年以上,约40%%的T1DM患者发展到这一阶段。
病理上出现典型的改变,而诊断主要依据临床表现,尿蛋白排出量增多(>0.5g//24h),大多数患者出现高血压,肾小球滤过率开始下降。
有效的。
ckd分级标准
ckd分级标准
慢性肾脏病（CKD）的分级标准基于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的变化。
根据国际肾脏病学
会（International Society of Nephrology，ISN）和国际糖尿病
协会（International Diabetes Federation，IDF）提出的分级标准，CKD被分为五个不同的阶段，标记为G1-G5：
1. G1阶段：GFR正常或者略低于正常，大约在90
mL/min/1.73 m²以上；
2. G2阶段：轻度GFR降低，GFR在60-89 mL/min/1.73 m²之间；
3. G3a阶段：中度GFR降低，GFR在45-59 mL/min/1.73 m²之间；
4. G3b阶段：中度到重度GFR降低，GFR在30-44
mL/min/1.73 m²之间；
5. G4阶段：重度GFR降低，GFR在15-29 mL/min/1.73 m²之间；
6. G5阶段：终末期肾脏病，GFR低于15 mL/min/1.73 m²或需
要肾脏替代治疗（肾脏透析或肾脏移植）。
这些分级标准可以帮助医生确定慢性肾脏病的程度，并根据不同阶段来制定适当的治疗计划和管理措施。
请注意，这些标准只是一种参考，具体的诊断和治疗需要根据患者的情况进行个体化管理。
糖尿病肾病中医分期治疗
*
糖尿病肾病的发病机制
高血糖
山梨醇代谢异常
RAS活性增加
己糖代谢紊乱
糖化终末产物沉积
氧化应激反应
蛋白激酶C活化
细胞外基质增多和足细胞病变
糖尿病肾病
炎症反应
葡萄糖转运蛋白异常
高血糖直接作用
*
糖尿病肾病的临床表现
蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血压 水肿 肾病综合征 肾功能异常 糖尿病的其他并发症 视网膜病变 大血管病变（心、脑、足） 神经病变
肾功能不全
死亡率 / 年
2.0%
2.8%
2.3%
1.4%
3.0%
4.6%
19.2%
Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225
*
尿蛋白加重DN进展的机制
诱导细胞因子释放 激活补体 诱导炎症反应 诱导氧化应激 诱导肾小管间质转化
*
糖尿病肾病的肾功能异常
*
3、膀胱湿热证 症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿。 方药：八正散加减(《太平惠民和剂局方》)； 反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减(《太平惠民和剂局方》)； 血尿合用小蓟饮子(《济生方》)。
*
变证
1、浊毒犯胃证 症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。 治法：降逆化浊。 方药：旋覆代赭汤(《伤寒论》)加减。 旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜，大枣，甘草。 加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。
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*
30-
40-
50-
60-
≥
70