生育服务登记表(一孩)模板
(新)福建省一、二孩生育服务登记表、再生育申请及说明[2]
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附件1省一、二孩生育服务登记表登记地：县（市、区）乡（镇、街道）（□男方户籍地□女方户籍地□现居住地）计生办盖章有效，不再发放《生育服务证》。
《省一、二孩生育服务登记表》填表说明一、本表要用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，容要真实。
二、登记地、登记日期、登记对象相关信息、承诺声明由登记对象负责填写，登记号、乡镇（街道）核实结论由乡镇（街道）计划生育工作人员负责填写。
三、登记对象填表说明：1、登记地填写生育服务登记所在行政地区，并在男方户籍地、女方户籍地、现居住地相应的方格注明。
2、男方、女方以持有为准。
婚姻状况注明初婚或再婚。
婚姻变动年月指再婚的时间。
3、登记孩次填“一”或“二”孩。
预产期填写预计分娩的日期，怀孕前进行登记的，可不必填写分娩的日期，已生育的，填写分娩日期。
4、家庭子女情况包括含收养、送养、遗弃、再婚的子女，并在右边备注栏注明“收养、送养、遗弃、再婚”。
5、家庭地址（居住地）指该申请人目前居住所在的具体地址。
联系方式填住宅或手机号。
6、男方（女方）户籍指该户籍所在的具体地址。
7、承诺声明栏，请申请人（代办人）认真阅读后，签名并按手印；属于委托代办的，需填写委托书并请委托代办人进行承诺。
四、乡镇（街道）核实填写说明1、乡镇（街道）核实结论栏，由乡镇（街道）负责填写。
经办人要认真核实，在相应的方格注明，并签名。
2、对于无法查证当事人的生育情况或者生育情况掌握不全面的，经夫妻双方书面承诺婚育事实，予以办理登记。
3、登记号为20位数字编码，由12位区划代码（市、县、乡、村）+2位年份代码（年份后两位）+1位孩次（1孩为“1”，2孩为“2”，3孩为“3”）+4位流水号+1位识别码（1为线下登记类别，2为网上办证类别）。
4、生育服务登记应在三个工作日办结。
五、夫妻进行一、二孩生育服务登记的，需提供生育服务登记表一式三份，夫妻双方的、户口簿（流动人口可不提供户口簿）、结婚证原件和复印件一份。
1、属于委托登记的，需提供委托书和被委托人的复印件。
一孩生育登记表
4、本表一式二份，由《生殖健康服务证》发证机关和女方户口所在地社区各存档一份。
贴双方一寸合照
一 孩 生 育 登 记 表
男
方
姓
名
民族
出生年月
职业
文化程度
户籍地址
现居住地址
工 作 单 位
身份证号码
女
方
姓
名
民族
出生年月
职业
文化程度
户籍地址
现居住地址
工 作 单 位
身份证号码
结婚时间
再婚时间
预产期时间
家庭住址
联系电话
初婚
、
初育证明
男方单位
单位（盖章）
年 月 日
男方所
在社区
居委会
居委会（盖章）
年 月 日
女方单位
单位（盖章）
年 月 日
女方所
在社区
居委会
居委会（盖章）
年 月 日
生殖健康服务证号码
发证日期
发证人
备
注
1、凡符合领取《生殖健康服务证》的夫妇结婚后十日内填写本表，到女方单位或户口所在地街道计生办领取《生殖健康服务证》、结婚证、原件及复印件一份）、女方近期医院孕检报告单。
生育一孩婚育情况登记表
申请人
姓名
男
出生年月
职业
文化程度
联系电话
女
男方户
口状况
户籍性质
身份证号码
女方户
口状况
户籍性质
身份证号码
住址
男
工作单位女源自男方婚姻状况初（再）婚年月日
女方婚
姻状况
初（再）婚年月日
离婚（丧偶）年月日
离婚（丧偶）年月日
男方户
籍地婚
育证明
、夫妇于
年月日依法登记结婚，男方系初（再）婚，未（已）生育过孩子。情况属实，特此证明。
经手人签字：
户籍地盖章
年月日
女方户
籍地婚
育证明
、夫妇于
年月日依法登记结婚，男方系初（再）婚，未（已）生育过孩子。情况属实，特此证明。
经手人签字：
户籍地盖章
年月日
注：1、请随带结婚证、女方一寸照片一张、怀孕诊断书、户口簿（或户籍证明），若再婚的还须带离婚协议书；
2、生育一孩后请别忘了安置好节育环，落实好避孕节育措施。
生育服务登记表一孩
生育服务登记表
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表;生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认;
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况;生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息;
3.登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案;
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女;
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写;
6. 此表在村居计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印;负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私;
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠;
一孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻,双方初婚;
男方,身份证号码, 女方,身份证号码,双方于年月日结婚;
双方均未生育子女,也未收养子女,没有法律规定禁止生育的情形,现申请办理生育服务证;我们对上述情况的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的法律责任,所取得的生育服务证自发证之日起即无效;
特此承诺;
男方姓名手模：女方姓名手模：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。
山西省一孩生育登记表
填表时间: 编 号:
结 婚 时 间
夫妻双方近期照片
(2寸合影)
年 月 日
女方姓名
出生
时间
户口
性质
初（再）婚
工作单位
身份证号码
户籍地
现住址
男方姓名
出生
时间
户口
性质
初（再）婚
工作单位
身份证号码
户籍地
现住址
孩子姓名（已出生的填写）
出生时间
性别
接生机构
身份证号码
承 诺
我们夫妻郑重承诺，夫妻二人均为初育，保证以上情况及提供的相关信息真实，如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。
夫妻双方亲笔签名（或按手印）：
年 月 日
村（社区）核实ຫໍສະໝຸດ 见(盖 章）年 月 日
登记时间
年 月 日
生育服务证打印时间
年 月 日 承办人：
福建省一、二孩生育服务登记表
女方（签名、手印）：
年月日
乡镇（街道）
核实结论
□同意登记
□不同意登记
□人口信息系统核查
□属实
□不属实
□向户籍地核查
□属实
反馈
时间
月
日
□不属实
□无法查实
□其他：
经办人
核实时间
-5-
附件
福建省一、二孩生育服务登记表
登记地： 县（市、区） 乡（镇、街道）（□男方户籍地 □女方户籍地 □现居住地）
登记号：登记日期： 年 月 日
有栏信息由申请人本人填写
姓名
民族
公民身份号码
婚姻
状况
婚姻变动年月
登记孩次及预产期
男方
年月
（）孩
年月
女方
年月
家庭子
女情况
(含抱养)
编号
姓名
性别
出生年月
备注
家庭地址
(居住地)
市县（区）乡镇（街道）
（村）社区门牌号
联系方式
男方户籍地
省市县（区）乡镇（街道）（村）社区
女方户籍地
省市县（区）乡镇（街道）（村）社区
本人
承诺
以上表格内容由本人填报，情况完பைடு நூலகம்真实、愿意接受各方监督。如果提供虚假材料或存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。
湖南省一孩生育证发放登记表
制表机关：湖南省人口和计划生育委员会
登记编号：
丈ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
民族
身份证号
出生时间
年月日
工作单位
妻子姓名
民族
身份证号
出生时间
年月日
工作单位
结婚时间
年月日
签发结婚证机关
所在单位或村（居）委会意见
男方单位：
年月日
女方单位：
年月日
妊娠情况登记
年月日
（村专干签字）
发证机关办证登记
备考
说明：1、填表对象：①夫妻双方均系初婚未生育且没收养子女；
②再婚夫妻再婚前双方均未生育或无存活子女且没有收养子女。
2、拟生育一孩的夫妻本人填写基本情况后，将双方所在单位或村（居）民委员会签署意见的《生育证发放登记表》、《结婚证》、双方居民身份证、户口簿及免冠近照2张，到男方所在乡镇人民政府或街道办事处领取《生育证》。
3、登记编号以镇为单位填写。前两位为发放登记年度，后三位按登记顺序从001开始编号。如05001。
生育服务登记表
生育服务登记表
生育服务登记表
生育服务登记证须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，用黑色墨水的钢笔或签字笔填写此表。
生育
服务登记证为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应
“在已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人
法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的
子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6.此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载
打印，负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
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生育服务登记表
女
方
姓 名 联系电话
夫妻合影照片
（二寸）
公民身份号码
户 籍 地
现居住地
工作单位
男
方
姓 名 联系电话
公民身份号码
户 籍 地
现居住地
工作单位
婚姻
状况
1.双方初婚 2.男初女再 3。男再女初 4.双方再婚
结婚时间
结婚证号
子女数量： 个 其中亲生: 个 其他：
第一个
子女
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
妊娠情况
1。未孕 2。已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生
育
已生育
补登记
新生儿姓名： 性别： 孩次：
出生医学证明编号：
出生日期： 年 月 日
健康情况: 出生地点：
男女双方系合法夫妻,共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育
第 个子女。
我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法
律后果.导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人(签名、指纹）:
女方: 男方： 代办人：
代办人身份证号及联系方式 年 月 日
生 育 服 务 登 记 须 知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认.
2。登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还
应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息.
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记
人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4。“子女数量"包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指：收养
的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5。“第一个子女"一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6。 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上
下载打印。负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7。禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书
以上内容由登记对象填写
承办
村（居）
登记
（单位盖章）
经手人： 电话: 年 月
日
乡镇
(街道）
意见
（单位盖章）
经手人： 电话： 年 月 日
生育服务证编号
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻,双方初婚。
男方 ,身份证号码 ，
女方 ，身份证号码 ,
双方于 年 月 日结婚。
双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生
育的情形,现申请办理《生育服务证》。我们对上述情况的真实
性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任,所取得的《生
育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名（手模)： 女方姓名（手模）：
身份证号码： 身份证号码：
户籍地址: 户籍地址:
现居住地地址： 现居住地地址：
联系电话：
年 月 日 年 月 日