抗感染治疗药物

72、临床上主要通过哪些途径明确致病原，以针对病原菌选择抗菌药物？

规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价

依据临床特点判断病原

参考经验疗法

•遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前送检相应部位临床标本

•反复规范留取标本，选用合适培养基

•必要时停用抗菌药1～2天再收集标本培养

•标本直接涂片染色镜检也是快速有效

•感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染

•尽量做药敏试验，确定耐药类型

73、举例说明，在选择有效合适的抗菌药物上主要考虑哪些因素？

应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。

74、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、多肽类、抗深部真菌类等抗感染药物的抗菌特点及其主要品种的查体点。

太多了。。。。

75、肝功能不全、肾功能不全、老年人、儿童、孕妇等特殊人群选用哪些药物较为安全？

肝功能不全：尽量选用经肾代谢、无肝毒性的药物，使有效剂量与疗程易于保证，如：氨基糖苷类、β-内酰胺类、万古霉素、多粘菌素、磷霉素和环丙沙星、氧氟沙星等；尽量避免选用主要经肝代谢且/或具肝毒性的药物，如四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、磺胺药、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、氟胞嘧啶等

肾功能不全：尽量选择对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆系统排泄的药物，如：红霉素等大环内酯类、氨苄西林、哌拉西林等青霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等头孢菌素类、环丙沙星、克林霉素、磷霉素、甲硝唑、利福平、氟康唑、两性霉素B、异烟肼等

尽量避免使用肾毒性药物，如四环素、氨基糖苷类、万古霉素、呋喃妥因、氟胞嘧啶等，必须使用时应严格调整剂量；采用减量法或减量与延长间期结合调整剂量

有条件的可予血药浓度监测个体化给药。

老年人：老年人由于肾功能减，药物经肾脏排泄减少，血药浓度增高，易引起蓄积中毒。如氨基苷类抗生素，使用时间稍长即能引起眩晕耳鸣、耳聋及平衡失调，对肾脏也有影响。红霉素应用不当，容易出现肝损害。患有肾功能不全的病人，四环素亦最好不用或慎用，因可加重病情，促进分解代谢，易导致酸中毒，严重者可危及生命。氯霉素所致再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplasticanemia）随年龄增长而发病率明显增高。即使是毒性较小的青霉素，如果用量过大，严重时也可产生眩晕、昏迷等症状。因此，老年病人使用抗生素，除掌握适应证外，宜减量或延长用药时间隔。

儿童：青霉素、红霉素类

孕妇：青霉素、头孢类、红霉素、林可霉素

76、对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产ESBLs格兰阴性杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌有良好抗菌作用的抗菌药有哪些？

MRSA：万古霉素、去甲万古霉素

产ESBLs：青霉素、氨苄西林

绿脓：青霉素、三代头孢、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、环丙沙星、氨曲南

不动杆菌：喹诺酮+阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南

77、举例说明，遇到难治性感染可从哪些基本环节寻找感染难治的原因，以对症下药？

病原、药物、患者三个基本环节寻找感染难治的原因。

1、诊断性用药（碳青霉烯类、三四代头孢或联合氨基糖苷类针对G-；万古、去甲万古针对

G+）

2、必要时手术处理

3、考虑特殊感染及注重发热的鉴别

4、必要时停用所有抗菌药

78、简述神经氨酸酶抑制剂类抗流感病毒药物的作用机制

流感病毒神经氨酸酶（neuraminidase，NA）抑制剂是一类新型的抗流感病毒药物, 可选择性、竞争性地抑制流感病毒NA，使新形成的病毒无法从细胞表面释放，并使病毒自身聚集，阻断病毒在呼吸道粘膜分泌物中的传播。目前已应用于临床的神经氨酸酶抑制剂有扎那米(Zanamivir)和奥司他韦(Oseltamivir)二种。

79、简述可经经脉应用的抗疱疹病毒药物

阿昔洛韦：单纯疱疹病毒性脑炎的首选药物。

更昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠

80、简述抗乙型肝炎病毒药物的种类及特点

拉米夫定：作用机制

拉米夫定（lamivudine，LAM,商品名“贺普丁”）既是人免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV）逆转录酶的抑制剂，也是此两种酶的底物。拉米夫定掺入病毒DNA 链中，阻断病毒DNA链的合成，从而抑制HIV和HBV的复制。拉米夫定对哺乳动物DNA聚合酶的抑制作用微弱，对哺乳动物无明显的毒性。

代谢

拉米夫定口服吸收好，生物利用度为80%-85%，可通过血脑屏障进入脑脊液。拉米夫定主要以原型经肾脏排泄，对肾功能减退者，需根据肌酐清除率调整剂量。妊娠期间不推荐使用该药。

适应症及用法

⏹用于治疗HIV-1和HIV-2感染： 150mg，每天二次

⏹用于慢性乙型肝炎的治疗： 100mg，每天1次

a)对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者：拉米夫定的治疗终点为HBeAg血清转换，在发生HBeAg 血清转换后继续治疗6-12个月，以巩固疗效。

b)对HBeAg阴性慢性乙型肝炎，拉米夫定的疗程不能确定，美国肝病研究会（AASLD）建议，拉米夫定治疗的终点应该为HBsAg的转阴。

c)对于已经发生肝硬化的患者，拉米夫定可延缓

肝硬化的进展，降低肝癌发生率。拉米夫定的疗程需要更长，甚至要终身治疗。

耐药性

拉米夫定长期使用会引起耐药性的增加。YMDD（酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸）基序变异是导致HBV对拉米夫定耐药的原因。发生YMDD变异后，多数患者出现ALT的反跳，偶可发生肝功能失代偿，甚至死亡（尤其是已有肝硬化患者）。因此，临床上应注意疗效与危害（YMDD变异）的平衡，治疗过程中必须定期监测HBV DNA水平和基因型耐药。与阿德福韦联合治疗可减少拉米夫定耐药性的产生。

停药

拉米夫定停药后部分患者可出现ALT反跳（尤其是未发生HBeAg血清转换者），多发生在停药后1年内（平均4个月内），少数可出现肝功能失代偿，甚至引起死亡。因此，在停用核苷（酸）类似物1年之内，应进行严密的临床随访。

阿德福韦酯：

阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV；商品名“贺维力”) 是阿德福韦的前药。该药易经胃肠道吸收，可以与腺苷酸竞争性渗入病毒DNA 链, 作为终止物抑制DNA 聚合酶, 终止DNA 新生链的合成, 从而使病毒的复制受到抑制，具有抗逆转录病毒、乙型肝炎病毒（包括拉米夫定耐药HBV毒株）和疱疹病毒的作用。

代谢

该药体内半衰期较长，约12～36 h ，每日口服一次即可。口服吸收后，90%以上的药物不经过代谢直接由尿液排泄。

适应症

⏹ HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎

⏹乙型肝炎肝硬化

⏹拉米夫定耐药慢性乙肝患者

用法及不良反应

阿德福韦的不良反应较少，但剂量超过每日30mg/d时，可引起肾毒性，推荐的剂量为每日10mg/d。

耐药

HBV对阿德福韦的耐药率却远低于拉米夫定。HBV RT区rtA181位和rtN236位变异是阿德福韦常见变异位点。拉米夫定和阿德福韦联合治疗可降低拉米夫定耐药患者对阿德福韦耐药率，故推荐拉米夫定耐药患者在拉米夫定治疗基础上加用阿德福韦。由于阿德福韦的耐药率较低，故该药尤其适合需要长期治疗者。

恩替卡韦

作用机制

恩替卡韦(entecavir ，ETV，商品名“博路定”)作用于HBV DNA复制的起始、逆转录和DNA正链合成这三个环节，抑制HBV的复制。对拉米夫定耐药、阿德福韦耐药病毒具有较强的抑制作用。近期发现，恩替卡韦对HIV也有一定的抑制作用。

代谢

ETV口服吸收好，生物利用度高，半衰期20～24 h，血浆蛋白结合率低。体内代谢率很低，主要在肾脏以原型排泄(约60%～80% )，不良反应较少。

适应症

⏹慢性乙型肝炎

⏹乙型肝炎肝硬化

⏹拉米夫定或阿德福韦耐药慢性乙型肝炎

用法