道路危险货物运输申请表

______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 道路危险货物运输申请表 危货运输2表 第1页，共６页 受理申请机关专用

道路危险货物运输申请表

说明 1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. mot.gov.cn)下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 单 位名 称 XX科学研究院

负责人姓名 张x 经办人姓名 李x 通 信地 址 北京市XX区XXX路xx号 邮 编 1000xx 电 话 010-68xxxxxx 手 机 139xxxxxxxx 电 子邮 箱 xxx@126.com ______________________________________________________________________________________________________________

精品资料 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写） 一、类别 □第1类 第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物

二、项别（剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。 ______________________________________________________________________________________________________________

精品资料 危货运输2表 第２页，共６页

申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围

一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输范围 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 ______________________________________________________________________________________________________________

精品资料 危货运输2表 第3页，共６页 危险货物运输车辆信息

已购置危险货物运输车辆情况

序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写

拟购置危险货物运输车辆情况

表格不够，可另附表填写 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1 解放xxxxxxxx 2 中型 厢式 一级 xx xx 2 xxxxx*xxxx*xxxx 是 是

2 3 4 5 6 ______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 危货运输2表 第4页，共６页 如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。

现有危险货物运输车辆情况

表格不够，可另附表填写 序号 道路运输证号 厂牌型号 车牌号 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1 2 3 4 5 6

设备情况 配备情况 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写）

环境保护设备 1 防渗池 自有

2 消防设备 灭火器 自有

安全防 护设备

1 危险品顶灯及标志 自有 2 静电导电带 自有 3 电源总开关 自有 4 火芯熄灭器 自有 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备 ______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 停车场地情况 停车场地地址 XX区XXX路XX号 停车场地面积 1000平米 所有权 自有，，租借□：期限

拟投入 车辆数量

剧毒化学品专用车辆 爆炸品 专用车辆 罐式 专用车辆 其它 合计

2 2

现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写） ______________________________________________________________________________________________________________

精品资料 危货运输2表 第5页，共６页

拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况

序号 姓名 性别 年龄 岗位 取得相应 从业资从业资格1 张X 男 XX 危运驾驶员 XXXX年XX月XX日

110XXXXXXX

XXXXXXXX 货物运输、危险货

物运输驾驶员

2 李X 男 XX 危运驾驶员 XXXX年XX月XX日

110XXXXXXX

XXXXXXXX 货物运输、危险货

物运输驾驶员

3 王X 男 XX 危运押运员 XXXX年XX月XX日

110XXXXXXX

XXXXXXXX 危险货物运输押运

员

4 孙X 男 XX 危运押运员 XXXX年XX月XX日

110XXXXXXX

XXXXXXXX 危险货物运输押运

员

5 赵X 男 XX 危运装卸管理员 XXXX年XX月XX日

110XXXXXXX

XXXXXXXX 危险货物运输装卸

管理人员装卸员

6 杨X 男 XX 安全管理员 XXXX年XX月XX日

140XXXXXXX

XXXX 安全管理人员

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

表格不够，可另附表填写