中医体质辨识指导记录表模板汇总.doc
老年人中医药健康指导服务记录表(9种体质)
姓名 出生日期 年 龄 住址 联系 电话 平和质
体质辨识结果
中医药保健指导： 一、情志调摄：
宜保持平和的心态。可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、 旅游、种植花草等放松心情。 二、饮食调养： 饮食宜粗细粮食合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；不 过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；注意戒烟限酒。 四时饮食调养：①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。②夏宜多食新鲜水 果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、 苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、 莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。④秋宜选用寒温 偏性不明显的平性药食。同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、 三、起居调摄： 起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。 四、运动保健： 形成良好的运动健身习惯。可根据个人爱好和耐受程度，选择运动健身项目。 五、穴位保健： （1）选穴：涌泉、足三里。 （2）定位：涌泉位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连 线的前三分之一与后三分之二交点上。足三里位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘 一横指处。 （3）操作：用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为 度，按揉2～3分钟。每天操作1～2次。 六、其他：
医
生：
Hale Waihona Puke 时间：年月
日
精深中医体质辨识表及对应症状
个人基本信息尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：1．请真实、准确地填写本表格。
2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。
3．我们将对您的个人资料严格保密。
基本情况姓名：性别：□男□女年龄：血压： / mmHg身高：体重：体重指数：联系电话：日常饮酒量：□不饮酒□少量□中量□大量是否每天吸烟＞1支：□是□否连续吸烟≥1年：□是□否职业类型：□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休）平均每天睡眠时间：□7小时以下□7-8小时□8小时以上平均每天户外运动时间：□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上家族病史□高血压□脑卒中□肿瘤□冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症□过敏性疾病□痛风□癫痫□其他:_____________________________________个人病史□高血压□脑卒中□肿瘤□冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症□过敏性疾病□痛风□癫痫□其他:_____________________________________药物过敏史□青霉素□磺胺□链霉素□其他:________________中医体质分类与判定表平和型体质（A）原始分转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□气虚型体质（B）原始分转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您喜欢安静，懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□阳虚型体质（C）原始分转化分=（原始分/28）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您手脚发凉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比别人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□阴虚型体质（D）原始分转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到手心脚心发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您感觉身体、脸上发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤或者口唇干吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的口唇颜色比一般人红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易便秘或者大便干燥吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您面部两颧潮红或者偏红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的眼睛感到干涩吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您感到口干咽燥，总想喝水吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□痰湿型体质（E）原始分转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到胸闷或者腹部胀满吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您感到身体沉重不轻松或不爽快吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的腹部肥满松软吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您有额头部油脂分泌过多的显现吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗1 □2 □3 □4 □5 □您嘴里有黏黏的感觉嘛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗1 □2 □3 □4 □5 □您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□湿热型体质（F）原始分转化分=（原始分/28）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易生痤疮或疮疖吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您感到口苦或者口里有异味吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答） 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答） 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□血瘀型体质（G）原始分转化分=（原始分/28）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗1 □2 □3 □4 □5 □您两颧部有细微红丝吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您身体上有那里疼痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的面色晦暗或容易出现褐斑吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易有黑眼圈吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您口唇颜色偏黯吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易忘事吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□气郁型体质（H）原始分转化分=（原始分/28）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易精神紧张、焦虑不安吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您多愁善感、感情脆弱吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□特禀型体质（I ）原始分转化分=（原始分/28）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□体质类型条件判定结果平和体质转化分≥60分是其它8种体质转化分均<30分转化分≥60分基本是其它8种体质转化分均<40分不满足上述条件者否偏颇体质转化分≥40分是转化分30分～39分倾向是转化分<30分否您的体质是：注：原始分=各个条目的分会相加。
中医体质辨识表(自动生成显示)
1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分
2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分
是
倾向是
否 没有或根本不 很少或有点
3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 原始分小计
有时或有些
4分 4分 4分 4分 4分 4分 4分
15.63 0.00 0.00 12.50 12.50 10.71 32.14 0.00 81.25
您的体质：
基本是 平和质，
如需帮助，请邮件至wuzongcan@
需要填写 自动生成
填写项 总是或非常 得分
5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 转化分
总是或非常
1 2 1 1 1 4 2 1 15.63
5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 转化分
总是或非常
1 1 1 1 1 1 1 0.00
5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 转化分
总是或非常
1 1 1 1 1 1 1 1 0.00
5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 转化分
1 1 4 2 1 1 1 1 12.50
总是或非常
总是或非常
1 1 1 1 1 1 1 0.00
5分 1分 1分 1分 1分
4 5 4 1 5
5分 1分 1分
转化分
5 5 5 81.25
倾向 气郁质
件至wuzongcan@
1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分
2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分
3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 原始分小计
中医体质分类判定表
中医体质分类判定表气虚质 (B型)阳虚质(C型)痰湿型(E型)瘀(G型)气郁型(H型)特禀型(G型)1、判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分会相加。
转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×1001、判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表3、示例示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质 18分，特禀质10分。
根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。
示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质 18分，特禀质10分。
根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。
《中医体质分类判定标准》中国中医药报作者：中国中医药报编者按：中华中医药学会2009年4月9日，《中医体质分类与判定》标准正式发布，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。
该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。
中医体质分类辨识表
没有或根本不 很少或有点 有时或有些 经常或相当 总是或非常 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□
□否 没有或根本不 很少或有点 有时或有些 经常或相当 总是或非常 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
气郁质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 1、您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？ 2、您精神紧张、焦虑不安吗？ 3、您多悉善感、感情脆弱吗？ 4、您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 5、您肋部或乳房胀痛吗？ 6、您无缘无故叹气吗？ 7、您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ 判断结果： □是 □倾向是 □否
偏颇体质 注：1、原始分=各个条目的分会相加； 2、转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数 X 4）] X 100
其它8种体质转化分 <40分 不满足上述条件者 转化分≥40分 转化分30分~39分 转化分<30分
中医体质分类辨识表
姓名：
气虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 1、您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ 2、您容易疲乏吗？ 3、您容易心慌吗？ 4、您容易头晕或者站起时晕眩吗？ 5、您比别人容易患感冒吗？ 6、您喜欢安静、懒得说话吗？ 7、您说话声音低弱无力吗？ 8、您活动量稍大就容易出虚汗吗？ 判断结果： 阳虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 1、您手脚发凉吗？ 2、您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 3、您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？ 4、您比一般人受不了寒凉（冬天冷、夏天空调）吗？ 5、您比别人更容易患感冒吗？ 6、您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？ 7、您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗？ 判断结果： 阴虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 1、您感到手脚心发热吗？ 2、您感到身体、脸上发热吗？ 3、您的皮肤或口唇干吗？ 4、您口唇的颜色比一般人红吗？ 5、您容易便秘或大便干燥吗？ 6、您面部两颧潮红或偏红吗？ 7、您感到眼睛干涩吗？ 8、您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 判断结果： 痰湿质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 1、你感到胸闷或腹部胀满吗？ 2、你感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ 3、您腹部肥满松软吗？ 4、您有额头部油脂分泌多的显现吗？ 没有或根本不 很少或有点 有时或有些 经常或相当 总是或非常 1□ 1□ 1□ 1□ 2□ 2□ 2□ 2□ 3□ 3□ 3□ 3□ 4□ 4□ 4□ 4□ 5□ 5□ 5□ 5□ □是 □倾向是 □否 没有或根本不 很少或有点 有时或有些 经常或相当 总是或非常 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ □是 □倾向是 □否 没有或根本不 很少或有点 有时或有些 经常或相当 总是或非常 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ □是 □倾向是 □否 没有或根本不 很少或有点 有时或有些 经常或相当 总是或非常 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 1□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 2□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 3□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 4□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□
2014老年人中医体质辨识服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表 村别： 姓名： 编号：
填表说明：
1、采集信息时要能够反映老年人平时的感受、避免采集老年人的即时感受、避免主观引导老年人的选择。
2、记录表所33项问题不能空项，须全部询问并打分。
3、询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应得分栏中。
4、体质辨识：根据体质判定标准表进行体质辨识，偏颇体质：对应条目相加≥11分为“是”、9-10分为“倾向是”、≤8分为“否”；平和体质：对应条目相加≥17分，同时其他8种体质得分均≤8分为“是”、≥17分，同时其他8种体质得分均≤10分为“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
5、中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
中医体质辨识表(1)
□脉和缓有力□脉沉迟 □脉滑 □脉滑数
□随和开朗 心理特征 □外向好动 □患病较少 □易患失眠 发病倾向 □易患忧郁 □易患过敏
□多内向 □温和稳重 □易患感冒 □易患消渴 □易患心慌 □易患咽痛
□性情急躁 □敏感多虑 □易患泄泻 □易患疼痛 □易患便秘 □易患头晕
对外界环境适 应能力 □适应能力差，易患哮喘、风疹、鼻塞、喷嚏、花粉过敏 □平和质 属 于 何 种 中 医 体 质 □痰湿质 □气虚质 □湿热质 □阳虚质 □血瘀质 □阴虚质 □气郁质 □特秉质
长平卫生院中医体质辨识表
温馨提示：请选择与您生活中相似的症状，并在□上打“√”。
□体形匀称健壮 形体特征
□肌肉松软不实
□体形偏瘦
□体形肥胖，腹部肥满松软 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ精力充沛 精神 □身体沉重 □耐受寒热 寒热 □手足心热 □口燥咽干 津血 □易生痤疮 □食欲良好 饮食
□体形中等
□精神不振 □气短懒言 □四肢乏力 □神情抑郁 □胁肋胀痛 □困倦易睡 □容易出汗 □平素畏冷 □手足不温 □多汗且黏 □腰膝怕冷 □ □皮肤油脂 □皮肤干燥 □痰多 □肤色晦黯 □眼睛干涩 □两颧潮红 □嗜食 味 □喜热饮食 □喜冷饮
□口黏腻或甜□口苦口干 □口渴多饮 □口不渴 常见表现 □口干不欲饮□嗜食肥甘 □食欲不振 □饥不欲食 □多食易饥 □二便正常 二阴 □小便短黄 □舌淡红 舌象 □舌红少津 □苔薄白 脉象 □嗜酒 □嗜烟 □
□大便干燥 □排便不爽 □小便清长 □夜尿增多 □阴囊潮湿 □带下较多 □舌有齿痕 □舌黯或有瘀点 □舌质偏红 □舌淡胖嫩 □ □苔腻 □苔黄腻 □脉弱 □脉涩 □ □脉细数 □脉弦 □易烦 □健忘 □易受惊吓 □易患出血 □易患胸闷 □ □耐冬不耐夏 □耐夏不耐冬 □
(完整版)中医体质辨识分析量表11
1□
您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡
5□
您容易忘事（健忘）吗﹡
5□
判定的结果
是□
很少或 有时或 经常或
有一点 有 些 相 当
2□
3□
4□
4□
3□
2□
4□
3□
2□
4□
3□
2□
4□
3□
2□
2□
3□
4□
4□
3□
2□
4□
3□
2□
基本是□ 否□
总是或 非常 5□ 1□ 1□ 1□ 1□ 5□ 1□ 1□
气虚型体质（B）原始分
中医体质分类与判定表
平和型体质（A）原始分
转化分=（原始分/32）×100
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
您精力充沛吗
1□
您容易疲乏吗﹡
5□
您说话的声音柔弱无力吗﹡
5□
您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡
5□
您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗
5□
您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗
是 倾向是 否
您的体质是：
• 注：原始分=各个条目的分会相加。转化分数=[（原始分－条目数）/（条目数×4）] ×100
根本不
您手脚发凉吗
1□
您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗
1□
您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗
1□
您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗
1□
您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗
1□
您比别人容易患感冒吗
1□
您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 □
判定的结果
中医体质辨识判定报告及中医药保健指导
潍坊正安堂中医馆
中医体质辨识判定报告及中医药保健指导
姓质□ 阳虚质□√痰湿质□
湿热质□ 阴虚质□ 血瘀质□ 气郁质□ 特禀质□
1、【总体特征】阳气不足，畏寒怕冷、手足不温。
2、【形体特征】肌肉松软不实。
3、【心理特征】内向，喜安静。
4、【常见表现】手足不温，喜热饮食，背部、腰膝多见，手足不温,喜热饮食。
5、【发病倾向】易患痹证、咳喘、泄泻等病;感邪易从寒化.
6、【对外界环境适应能力】易风邪，易寒邪，易湿邪，耐夏不耐冬。
7、【情志调摄】宜保持积极向上的心态，正确对待生活中的不利事件，及时调节自己的消极情绪,宜欣赏激昂、高亢、豪迈的音乐，如《黄河大合唱》、二胡《赛马》等。
9、【起居调摄】起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
10、【运动保健】形成良好的运动健身习惯、锻炼强度视身体情况而定。
11、【穴位保健】(1)涌泉位：于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上。（2）足三里:位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指处。（3）用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动,以穴位感到酸胀为度,按揉2～3分钟。每天操作1～2次。
10、【运动保健】尽量避免在大风、大寒、大雪的环境中锻炼,如八段锦：在做完全套八段锦动作后，将“两手攀足固肾腰”和“攒拳怒目增力气”各加做1~3遍，宜在阳光充足的环境下适当进行舒缓柔和的户外活动，日光浴、空气浴是较好的强身壮阳之法。
11、【穴位保健】关元：位于下腹部，前正中线上,当脐下3寸，（1）命门：位于腰部,当后正中线上,第2腰椎棘突下凹陷中,采用艾条温和灸，增加温阳益气的作用。（2)点燃艾条或借助温灸盒，对穴位进行温灸,每次10分钟。艾条温和灸点燃端要与皮肤保持2~3厘米的距离，不要烫伤皮肤。温和灸可每周操作1次，（3）可配合摩擦腰肾法温肾助阳，以手掌鱼际、掌根或拳背摩擦两侧腰骶部，每次操作约10分钟，以摩至皮肤温热为度,每天1次.
老年人九种体质中医药健康管理服务记录表
医生：时间：年月日
预约下次时间：年月日
中医体质辨识和中医药保健指导
体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ辨识结果：气虚质
中医药保健指导：
一、情志调摄：
宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。
二、饮食调养：
宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃空心菜、槟榔、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃空心菜、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。
四、运动保健：
宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。
可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”加做1～3遍。也可选择太极拳、太极剑等。
五、穴位保健：太溪穴、三阴交穴
1、太溪穴：太溪位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处；
三、起居调摄：
居室宜干燥、通风良好，避免居处潮热，可在室内用除湿器或空调改善湿、热的环境。选择款式宽松，透气性好的天然棉、麻、丝质服装。注意个人卫生，预防皮肤病变。
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老年人中医药健康保健服务记录表
姓名 体质类型 平和质 随访日期
总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。
形体特征：体形匀称健壮。
常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇
色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，
苔薄白，脉和缓有力。
心理特征：性格随和开朗。
发病倾向：平素患病较少。
（一）饮食保健：食疗方：山药扁豆粥
（二）穴位保健：选穴：足三里、气海
（三）经络保健：平和质的经络按摩以通畅督脉为主。
（四）运动保健
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姓名 体质类型 气虚质 随访日期
总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。
形体特征：肌肉松软不实。
常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉
弱。
心理特征：性格内向，不喜冒险。
发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。
（一）饮食保健：推荐食疗方：黄芪童子鸡
（二）穴位保健：选穴：足三里、关元、气海、神阙
（三）运动保健：推荐：呼气提肛法。
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姓名 体质类型 阳虚质 随访日期
总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。
形体特征：肌肉松软不实。
常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。
心理特征：性格多沉静、内向。
发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。
（一）饮食保健：推荐食疗方：当归生姜羊肉汤
（二）穴位保健：选穴：足三里、命门、肾俞
（三）推拿保健：采用摩擦腰肾法：
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姓名 体质类型 阴虚质 随访日期
总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。
形体特征：体形偏瘦。
常见表现：手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。
心理特征：性情急躁，外向好动，活泼。
发病倾向：易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。
（一）饮食保健： 推荐食疗方：莲子百合煲瘦肉
（二）穴位保健：1.选穴：三阴交、太溪
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姓名 体质类型 痰湿质 随访日期
总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。
形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。
常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，
脉滑。
心理特征：性格偏温和、稳重，多善于忍耐。
发病倾向：易患消渴、中风、胸痹等病。
（一）饮食保健
推荐食疗方：薏米冬瓜汤
（二）穴位保健：选穴：足三里、丰隆、水道
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姓名 体质类型 湿热质 随访日期
总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。
形体特征：形体中等或偏瘦。
常见表现：面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，
男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。
心理特征：容易心烦急躁。
发病倾向：易患疮疖、黄疸、热淋等病。
（一） 饮食保健
推荐食疗方：薏米绿豆粥
（二）穴位保健：选穴：阴陵泉、阳陵泉
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姓名 体质类型 血瘀质 随访日期号
总体特征：血行不畅，以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。
形体特征：胖瘦均见。
常见表现：肤色晦黯，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫
黯或增粗，脉涩。
心理特征：易烦，健忘。
发病倾向：易患癥瘕及痛证、血证等。
（一）饮食保健
推荐食疗方：黑豆川芎粥
（二）穴位保健： 选穴：血海、内关
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姓名 体质类型 气郁质 随访日期
总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。
形体特征：形体瘦者为多。
常见表现：神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。
心理特征：性格内向不稳定、敏感多虑。
发病倾向：易患脏躁、梅核气、百合病及郁证等。
（一）饮食保健
推荐食疗方：菊花玫瑰茶
（二）穴位保健：选穴：太冲、膻中
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姓名 体质类型 特禀质 随访日期
总体特征：先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。
形体特征：过敏体质者一般无特殊；先天禀赋异常者或有畸形，或有生理缺陷。
常见表现：过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等；患遗传性疾病者有垂直
遗传、先天性、家族性特征；患胎传性疾病者具有母体影响胎儿个体生长发育及相关疾
病特征。
心理特征：随禀质不同情况各异。
发病倾向：过敏体质者易患哮喘、荨麻疹、花粉症及药物过敏等；遗传性疾病如血友病、
先天愚型等；胎传性疾病如五迟(立迟、行迟、发迟、齿迟和语迟)、五软（头软、项软、
手足软、肌肉软、口软）、解颅、胎惊等。
（一）饮食保健
推荐食疗方：黄芪山药粥
（二）穴位保健：选穴：足三里、关元、神阙、肾俞
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