心房纤颤的治疗及指南
缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的疗效观察
缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的疗效观察宋江山【摘要】Objective To explore the clinical effect of valsartan hydrochlorothiazide in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation. Methods 118 patients with paroxysmal atrial fibrillation were randomly divided into two groups. The control group (59 cases) received conventional treatment of amiodarone, and the treatment group (59 cases) was given valsartan hydrochlorothiazide. The efficacy and safety of the two groups were compared, and the follow-up time was 1 year. Results There was no significant difference between two groups in the sinus rhythm maintenance rate after treatment for 3 months. While the sinus rhythm maintenance rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group after treatment for 6 months and 12 months (P < 0. 05). There was no significant difference between two groups in the left atrium diameter after treatment for 6 months, while the left atrium diameter in the treatment group was significantly lower than that in the control group after treatment for 12 months ( P < 0. 05 ) . Conclusions Valsartan hydrochlorothiazide is an effective drug with less side-effect for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.%目的探讨缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的临床疗效. 方法将118例阵发性心房纤颤患者随机分成2组,对照组59例给予常规药物胺碘酮进行治疗,治疗组59例则给予缬沙坦氢氯噻嗪片治疗,比较2组的疗效和安全性,随访1年. 结果 2组在治疗后3月的窦性心律维持率无显著性差异,治疗后6、12月治疗组的窦性心律维持率均明显高于对照组(P＜0.05).治疗后6月,2组患者的左心房内径无显著性差异,但治疗后12月,治疗组的左心房内径明显小于对照组(P＜0.05). 结论缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的临床疗效显著,其临床用药既有效又安全.【期刊名称】《实用老年医学》【年(卷),期】2012(026)004【总页数】3页(P326-327,330)【关键词】阵发性心房纤颤;缬沙坦氢氯噻嗪;临床疗效【作者】宋江山【作者单位】453003河南省新乡市,新乡市第一人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.71阵发性心房纤颤（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增加或伴有器质性心脏病而升高，并且具有较高的致残率和致死率。
电除颤 ppt课件
为什么要早期电除颤？
20世纪80年代以来，医学界普遍认为电除颤是治疗室颤的最有效方法，愈早实 施成功率愈高，主张进行早期电除颤
心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤
电除颤是终止室颤最有效的方法
随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降 短时间室颤即可恶化并导致心脏停搏
双相波除颤仪的特点
维持一定的有效电流,提高了首次除颤的成功率; 由于电流峰值较低, 它对心肌功能的损害较轻的; 针对人体经胸阻抗的变化, 它通过一定方式给予补偿,使 除颤成功率得到提高。
植入型心律转复除颤器ICD
自动体外除颤仪 AED
提手 同步化心脏复律/SYNC按钮
待命指示器 1.旋钮式能量选择旋钮 8.4寸彩色液晶显示屏
儿童除颤:
• 儿童（1～8岁）： – 首次除颤 2J/Kg – 第二次除颤2J/Kg – 以后除颤≥4J/Kg，最大10J/Kg或成人剂量
使用除颤仪的注意事项
1.根据患者适应症选择同步除颤或非同步除颤，根据医嘱选择能量。 2.除颤操作时应使电极板与皮肤充分接触。电极板间距>10cm 3.如果使用盐水，应在电极板上包上纱布，并注意防止盐水过多在体表短路。 4 .超声耦合剂。与导电膏性状相近，但性质不同，所以不能用超声耦合剂代 替导电膏，以免造成接触不良。 5.操作时严禁使用酒精，以免造成患者灼伤。 6.每次使用后彻底除去电极板上的导电膏并保持电极板 的清洁。 7.每次使用后要及时对机内蓄电池进行充电。
心脏电复律的分类
分类
非同步电复律
同步电复律
定义
以患者自身心电图中的 R 波触发 即电除颤。适用于QRS波和T波分辨不 同步信号进行放电。使直流电落 清或不存在时。不启用同步触发装置， 在 R 波降支即心动周期的绝对不 可在任何时间放电。 应期达到转复的目的。
CARTO 房颤消融
房颤导管消融治疗适应症 －2008中国专家共识
Circumferential/antral PV isolation
基质改良
CFAE Linear lesions Autonomic ganglionated plexi ablation Sequential ablation strategy
房颤导管消融的术式
• 肺静脉节段性隔离 • 环肺静脉线性消融 • 碎裂电位消融、神经节消融等
节段性消融的严重并发症
肺 静 脉 狭 窄
Pre-ABL
Post-ABL
房颤导管消融的术式
• 肺静脉节段性隔离 • 环肺静脉线性消融 • 碎裂电位消融、神经节消融等
Carto+Lasso指导下环PV左肺静脉
Oral H, et al. Circulation, 2003, 108: 2355-2360
阵发性房颤: 症状明显，尤为年轻—导管消融作为一线治疗 以改善症状、提高生活质量和社会活动能力
持续性房颤：时间<3年（尤为<1年）；对I类或III类抗心律失 常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质 性心脏病—导管消融作为首选治疗
病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰 患者）及高龄房颤患者—导管消融可以作为维持窦律，预防复 发的措施之一
Circulation. 2008;118: 2498-2505
多位专家认为射频消融应当为首选
临床指南
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如：
编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（ITP）临 床指南工作组共15个成员，其中13位是血液学家。
来自：医学院校、ITP的科研机构、临床第一线的私 人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学 家。
工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、 指南的编制步骤以及文献检索的标准等。
循证临床指南
通过系统综述生成的证据以及对各 种备选干预方式进行利弊评价之后提出 的最优指导意见
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临床实践指南产生背景
1. 临床实践的差异大 例如 美国：
– 四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差 异达20倍。
– 在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8％， 而在另一个社区则高达70％。
– 心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部 之间的差异达4倍。
临床实践指南产生背景
表 17-1 中英急性脑卒中治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘露醇 中药 阿司匹林 钙拮抗剂 低分子右旋糖酐 蛇毒 激素
中国医生（%） 69 66 54 53 44 30 19
英国医生（%） 1 0 39 <1 0 0 <1
临床指南的 评价和应用
中南大学公共卫生学院
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学习目标
了解临床指南的制定方法和过程
熟悉临床指南的评价原则
掌握临床指南的应用
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一、概述
临床指南：Clinical Practice Guidelines，CPGs 是以循证医学为基础，由官方政府机构或 学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临 床问题，经系统研究后制定发布，用于帮 助临床医生和患者做出恰当决策的指导性 文件。
房性心律失常
房性心律失常房性心律失常包括:房性逸搏或房性逸搏心律、房性期前收缩（房早）、房性心动过速(房速）、心房扑动（房扑）、心房纤颤(房颤）房性逸搏或房性逸搏心律逸搏是基本心搏延迟或阻滞,下级潜在起搏点被动地发出冲动产生的心搏。
最常见的是房室交接处逸搏,室性或房性逸搏较少见。
连续发生3次或以上的逸搏称为逸搏心律。
逸搏和逸搏心律是具有保护作用的生理现象。
房性逸搏及房性逸搏心律较少见，可发生于右房或左房或呈多源性，心电图表现为延迟出现的个别或多个、一种或多种畸形P`波，PR间期>0. 12s,逸搏周期固定于１. 2s左右(多源性时周期不等)，Q ＲＳ波与基本心律相同。
房性期前收缩(房早）期前收缩、期外收缩亦称过早搏动,简称早搏。
是一种提早的异位心搏。
期前收缩是常见的异位心律。
可发生在窦性或异位（如心房颤动）心律的基础上。
可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性期前收缩。
房性期前收缩是指以为起源点发生在心房的异位期前收缩。
【临床表现】期前收缩可无症状,亦可有心悸或心跳暂停感。
频发的期前收缩可致(因心排血量减少引起)乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。
听诊可发现心律不规则，期前收缩后有较长的代偿间歇。
期前收缩的第一心音多增强,第二心音多减弱或消失。
期前收缩呈二或三联律时,可听到每两或多次心搏后有长间歇。
期前收缩插人两次正常心搏间,可表现为三次心搏连续。
脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。
【心电图表现】期前收缩的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRＳ波群。
房性期前收缩P波提早出现，形态与窦性P波不同,PR间期>0．12s。
QRＳ波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ＳT及T波相应改变者称为心室内差异性传导,需与室性期前收缩鉴别。
房性期前收缩伴心室内差异传导时畸形QＲS波群前可见提早畸形的Ｐ`波。
提早畸形P`波之后也可无相应的QRS波,称为阻滞性房性期前收缩,需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。
可达龙22
A A A A A
B B B A A
疗效较差或研究较少的药物
不应该使用的药物
房颤药物复律的建议
心房颤动持续时间>7天患者药物转复的推荐方案 药物 已证明有效的药物 给药途径 建议级别 证据级别
多非利特 胺碘酮 依布利特
丙比胺 氟卡尼 普鲁卡因胺 普罗帕酮 奎尼丁 地高辛 索他洛尔
负荷量给药通常在一周（几天到两周）后发挥作用 胺碘酮半衰期长且有明显个体差异（20-100天） 在治疗头几天，大部分药物在组织中蓄积，尤其是脂肪 组织，数天后开始清除，一至几个月后因而可达稳态血 药浓度
药 代 动 力 学
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应给予负荷量以便使组织迅速饱和，发挥治疗作用 部分碘从分子中移出并经尿排泄，每天服200mg,则可排出相当 于6mg碘 其余大部分碘则通过肝肠循环从粪便中排出 经肾脏排泄极少，所以允许肾功能不全的病人应用常规剂量胺 碘酮 停药后药物清除需持续数月，应注意药物的残余效应会持续10 天至一月
在此指南中未荐应用利多卡因
国内外指南进展
缩写 CPR&EC C AAD SCD AM STEMI AHF CHF CPR&EC C 指南名称 年 胺碘酮 首选(Ⅱb类) 首选 首选 首选 首选(Ⅱa, B) 首选(Ⅰ类, A) 首选(Ⅰ类, A) 首选(Ⅱb类) 未推荐 未推荐 未推荐 次选(未确定类)，没 利多卡因 次选(未确定类) 次选 次选 总除颤 无效次 数＃ 4 / 4 4 3 3 / 2 ～3 心肺复苏和心血管急救 2000 国际指南
稳定
不稳定
窄QRS波
宽QRS波
立即行电转复
规整
不规整
规整
不规整
电除颤
双相波是 120 至 200 J
电除颤操作程序
1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱布，酒精棉球。 2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。 3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及 导电物质，松解衣扣，暴露胸部，连接监护， 判断病人心律失常类型。 4.打开机器电源开关。 5.电极板均匀涂抹导电胶。 6.选择合适的能量（成人首次200J，第二次 200~300J，第三次360J； 儿童： 第1次为2J/kg，以后按4J/kg。）
≥
首次电击能量
如果可行，可以考虑使用更高能量级别。
电极位置 2010版（ 已修改原建议值）： 考虑使用任意三个替 代电极片位置（前-后 、前-左肩胛以及前右肩胛）。
后
右肩胛
默认电极位置
前
左肩胛
AED 电极片贴到四个位置中的任意一个都可以进行除颤
电除颤/复律的电极板位置
• 手柄压力：两个电极不能相碰并且பைடு நூலகம்紧贴 在胸表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增 加流过心脏的电流 • 前尖位：一个电极放 在右前壁锁骨下，靠近 但不与胸骨重叠，第二 个电极板放在心尖。
1．心律失常:快速心律失常是电除颤的指针,同时电除 颤又可诱发各种类型的心律失常发生,如窦性停搏或窦 性心动过速、房性/室性心动过速、心脏传导阻滞、心 室颤动、房性/室性期前收缩等各种类型的心律失常, 如果发现不及时,常危及病人的生命，护士要密切观察 病人的心电图,生命体征及临床症状,备好急救药品,除 颤器,简易呼吸器,做好随时抢救的准备。
尚未确定 第一次双相波形电击除颤的最佳能量？
如果没有双相波除颤器，可以使用单相波 除颤器。
指南在电除颤方面主要问题及更改 的总结
儿童除颤剂量
三联抗栓治疗：当房颤遇上支架
三联抗栓治疗：当房颤遇上支架Bernard J. Gersh：医学博，教授，梅奥诊所Robert D. McBane：医学博士，教授，梅奥诊所心血管疾病科血管组主任哪些患者需要三联口服抗栓药物治疗？Bernard J Gersh：大家好，我是来自梅奥诊所的Bernard Gersh。
今天和我一起讨论的是我的同事兼朋友，梅奥诊所的教授Rob McBane。
Rob在血栓形成的许多方面，无论是在病因、基础科学还是临床角度都是世界级专家。
我们要谈的是一个极具争议性的话题——三联口服抗栓治疗。
这里专指阿司匹林、氯吡格雷和华法林的联合，我们也将谈到新型口服抗凝剂（NOAC）。
首先，我们要谈一下哪些患者需要三联抗栓治疗？Robert D McBane：首先，我们应该强调这个问题的重要性。
大家可能认为三联口服抗栓治疗不是一个很常见的情况，但事实上这是非常常见的。
在美国大概有400-600万房颤患者和1600万冠心病患者。
每年我们做100多万例导管介入术，其中约70%为药物洗脱支架（DES）。
Dr Gersh：是不是几乎所有上述患者都有心房纤颤，或其他双重抗血小板治疗的适应症呢？Dr McBane：是的。
他们接受了冠脉支架，这是双重抗血小板治疗的指征，但他们可能也有房颤；或者可能已经有静脉血栓事件，这样的话我们至少要考虑抗凝治疗。
这样的患者非常多，我算了一下有250,000人。
Dr Gersh：您提到冠脉支架，但那些只有急性冠脉综合征而没有接受药物洗脱支架，但因为房颤而服用华法林的患者呢？这是不是双重抗血小板治疗的指征？Dr McBane：这是另一个适应症。
250,000这个数字可能是低估的。
世界范围内许多患者至少在理论上存在三联疗法的适应症，所以这是一个大问题，心脏病专家需要知道这些。
三联治疗与出血风险Dr Gersh：这是一个大问题，而且出血风险很大。
您能告诉我们一个风险大小的概念吗？三联治疗一年出血几率多大？Dr McBane：丹麦等国家的一些大型队列研究已经对成千上万的患者进行了研究[1-2]。