学生家庭情况调查评议表

附件1
学生家庭情况调查评议表

学校： 年级： 班级：
学生
基本 信息 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 学号 户籍信息 □城镇 □县镇非农 □农村

详细通讯地址 邮政编码

家庭
成员
情况

姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

家庭 经济 信息 家庭人口数： ；赡养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 本人是否残疾：□是 □否；残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
是否孤儿：□是 □否；是否单亲家庭子女：□是 □否；父母是否丧失劳动能力：□是 □否；
家中是否有大病患者：□是 □否；是否烈士子女或优抚子女：□是 □否；
家庭是否遭受自然灾害：□是 □否；自然灾害具体情况描述： ；
家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述： ；
家庭劳动力人口数： ；家庭成员失业人数： 。

民政 扶贫 指标 是否建档立卡户：□是 □否 是否五保户：□是 □否
是否低收入家庭：□是 □否 是否低保户：□是 □否
其他： 。

学生
家庭
所在
地村
（居）
委会

该生家庭经济是否困难：
□是 □否
经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）

年 月 日

学生 家庭 所在 地县 级民 政部 门 该生家庭目前是否是城镇低保家庭： □是 □否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生
家庭 所在 地县 级扶 贫部 门 该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户： □是 □否

经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）

年 月 日
注：证明材料可附于表后。

学生
陈述
申请
认定
理由

学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。

民 主 评 议 推 荐 档 次 A．家庭经济特别困难 □ 陈
述
理
由

评议小组组长签字：

年 月 日

B．家庭经济困难 □
C．家庭经济一般困难 □
D．家庭经济不困难 □

认 定 决 定 学
校
意
见

经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：

。

校长签字：
年 月 日

（学校公章）
附件2
全国学生资助管理信息系统账户信息申请表

填报单位（盖章）： 填报时间：
学段
学校名称 （全称，与公章一致） 学校 标识码 主管部门名称 主管部门 编码 学校 类型 学籍系统 帐号情况 资助系统
帐号情况
县区 地市
附件3
陕西省“全国学生资助管理信息系统”问题提交模板

填报单位： 填报时间： 年 月
日
提出问题单位名
称
发现问题时间

联系人 联系方式
使用浏览器 Firefox火狐 IE 其他
缓存是否已清理 是 否
问题是否已核实
（此项由市级学生资助管理机构填写）
是 否

系统帐号 登录密码

问题描述
（若反映学籍系统与资助系统学生信息未同步，需说明学籍系统中学生
信息审核通过时间,还应该包括问题的详细状况以及问题学生的信息与
学籍号码）

问题截图
（若反映学籍系统与资助系统学生信息未同步，需提供学籍系统、资助
系统对应学生信息截图，务必保证截图图片质量，能让其他人员看清截
图内容信息）

意见或建议
注：1. 表格中“单位名称”为“全国学生资助管理信息系统”中的单位或学校全称。
2. 问题反馈需按隶属关系逐级反馈。