心内科常见病鉴别诊断
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗常规遵义市红花岗区人民医院目录一、高血压病二、心绞痛三、急性心肌梗死四、急性心力衰竭五、慢性心力衰竭六、心源性休克七、阵发性室上速八、心房颤动九、瓣膜性心脏病十、心肌病一、高血压诊疗常规高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
3、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。
常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。
也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。
体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。
4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。
5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。
肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。
7、高血压的治疗：[一般治疗]•如果超重则减轻体重•限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如，24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。
急性心力衰竭鉴别诊断-内科主治医师考试知识点
慢性心力衰竭鉴别诊断是内科主治医师考试需要了解的内容，小编搜索整理如下：诊断根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。
突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。
极重者可因脑缺氧而致神志模糊。
发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。
鉴别诊断一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干，湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。
二、右心衰竭与心包积液，缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水，医学.教育|网但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。
三、临床上还需对左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系，左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血，肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。
1、左心衰竭（1）呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状，主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起，阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。
（2）咳嗽和咯血：是左心衰竭的常见症状。
（3）其它：可有疲乏无力，失眠，心悸等。
2、右心衰竭（1）上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振，恶心，呕吐及上腹部胀痛。
（2）颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。
（3）水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。
心内科专科疾病诊疗指南
心内科常见疾病诊疗规范第一节冠心病稳定性心绞痛急性冠脉综合症冠心病介入诊断和治疗第二节高血压原发性高血压高血压急症第三节心力衰竭第四节心律失常快速性心律失常导管射频消融治疗缓慢性心律失常起搏治疗心脏骤停和心源性猝死第五节晕厥第六节心源性休克第七节心脏瓣膜病第八节感染性心内膜炎第九节心肌疾病第十节心包疾病第十一节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗第十二节肺血栓栓塞第十三节冠心病心脏康复第一节冠心病一, 稳定性心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
【临床主要表现】1．多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。
有以下特点：⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。
⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。
⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。
⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。
⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。
2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。
【辅助检查】1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。
⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。
⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。
⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。
2．放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。
3．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。
心内科诊疗常规
心内科诊疗常规第一节心力衰竭心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对的减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。
心衰属于中医所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。
一、诊断（一）诊断依据1.症状：左心衰竭的症状以肺瘀血及心排血量降低表现为主：（1）程度不同的呼吸困难：随着病情的逐步加重，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等各种左心衰呼吸困难的不同形式。
（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。
（3）乏力、疲倦、头昏、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织.灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。
（4）少尿和肾功能损害症状：严重右心衰血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。
右心衰竭的症状以体循环瘀血的表现为主：（1）消化道症状：胃肠道和肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
（2）劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。
2、体征：左心衰体征：（1）肺部湿性啰音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，如患者取侧卧位则下垂一侧啰音较多。
（2）心脏体征：如心脏扩大、肺动脉瓣第2心音亢进、舒张期奔马律等。
右心衰体征：（1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性。
（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。
（3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持续性心衰可致心源性肝硬化。
内科常见疾病诊疗大全(精品)
体征
1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动 力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现。
2.心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩 力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、 常可闻及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时 可出现肺部啰音。
糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而 应避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质 激素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎重症患者，推荐 早期、足量使用。
糖皮质激素：建议开始每天200 mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续3 ～5 d后依情况减量。
可以选用地塞米松10～20 mg静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙 静脉滴注使其尽快发挥
壁运动状态及左心室射血分数改变； (6)有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛
细血管楔压或PICCO监测等。
一般对症和支持治疗
(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用
急性左心衰竭的常见病因
1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：
(1)急性冠状动脉综合征； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。
3. 急性血流动力学障碍：
(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。
《专科疾病诊疗指南及技术操作规范》--心血管内科常见疾病诊疗指南
心血管内科常见疾病诊疗指南第一节高血压病高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病即脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等最主要的危险因素，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。
高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损害以及合并其他疾病的情况。
因此，在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定为收缩压≥140ｍｍHg和（或）舒张压≥90ｍｍＨｇ，根据血压水平分为正常、正常高值血压和１、２、３级高血压之外，还应根据危险因素、靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险分层。
【高血压发病的危险因素】1、高钠、低钾膳食：我国大部分地区，人均盐摄入量＞12g／天。
在盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠、钾量的２４ｈ尿钠／钾，我国人群在６以上，而西方人群仅为２～3。
2、超重和肥胖：BMI≥24kg／m，发生高血压风险是正常体重的3～4倍；腰围≥90（男性）或≥85cm（女性），发生高血压的风险是腰围正常者的４倍以上。
3、过量饮酒4、长期精神过度紧张5、年龄增长、高血压家族史、缺乏体力活动【高血压诊断标准】血压水平分类和定义（ｍｍＨｇ）分类收缩压舒张压正常血压＜120 和（或）＜80正常高值血压120～139 和（或）80～89高血压≥140 和（或）≥901级高血压（轻度）140～159和（或）90～99２级高血压（中度）160～179 和（或）100～109３级高血压（重度）≥180 和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140 和＜90【诊断性评估】1、询问患者生活方式2、准确测量血压及稳定状态下血压值3、寻找心血管其它危险因素；4、评估靶器官损害以及相关临床疾病。
5、筛查继发性高血压【血压测量】测量血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平以柯氏音第１音和第５音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。
胸痛的鉴别诊断
心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病
(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性 主动脉夹层 肺栓塞 肺源性 胸膜刺激
(感染、炎症、浸润)
气胸
重症胸痛的鉴别诊断
诊断 ACS AD 症状
疼痛性质不定，放散痛，心功能
体征
可出现各种血管供血
实验室检查
ECG、UCG、CAD
不全表现，出汗。
突发的剧烈的胸背部、撕裂样 疼痛。严重时晕厥、突然死亡
临床特点
疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。
疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰 竭等继发性疾病可掩盖原发病情。
如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应
考虑有主动脉夹层的可能性。
患者休克表现但血压升高，尤应注意。
检查方法
胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描
诊 断
可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血 性心脏病。
确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻 进行减压，闭式引流，避免挪动患者。
胃肠道疾病
临床特点
食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异 味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管 pH值测定、胃镜有助于诊断。 食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服 用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可 缓解。
胸痛的鉴别诊断
无锡市惠山区人民医院心内科
韦福起
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及
相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。 为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导
致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和
5、心内科诊断性实验
第五节心血管疾病常用诊断性实验一、麦角新碱激发实验临床上用于冠状动脉痉挛的激发实验。
（一）试验方法1、试验前12h停用抗心绞痛药物。
2、冠状动脉造影：经导管向主动脉窦内注入麦角新碱0.025~0.05mg（稀释于生理盐水2ml）,同时做冠状动脉造影，观察心绞痛症状，每分钟记录心电图共10次。
观察5~10分钟若没发生冠脉痉挛，再次追加0.025mg，直到发生痉挛为止（最大剂量0.05〜0.4mg）。
出现心绞痛或心电图改变时立即进行冠脉内注入硝酸甘油0.1〜0.3mg/次，直到痉挛缓解。
使冠脉扩张后重复冠脉造影。
（二）结果判定1、用药5分钟内出现心绞痛或心电图缺血改变为阳性。
2、用药后冠脉造影证实冠状动脉局部痉挛致官腔狭窄〉40%，同时有心电图缺血性改变者为阳性。
3、造影见冠脉局灶性痉挛至狭窄＞75%的者为阳性。
4、有以上其中一项者即为阳性。
（三）禁忌症有严重高血压、心衰、严重主动脉瓣疾患者,近期内有急性心脑血管疾病者,心绞痛或严重心律失常未能控制者。
二、三磷酸腺苷负荷试验腺苷有强烈扩张冠脉作用,在冠心病患者中只能扩张非缺血区的阻力血管,形成所谓的窃血现象,加重缺血区缺血。
本试验适用于不能做运动试验的可疑患者。
（一）试验方法试验前2天停用血管活性药物。
三磷酸腺苷10〜20mg溶于生理盐水4ml中，于5s内注射5mg，若无阳性反应可追加5mg，但两次静脉注射间隔需3min以上。
为保证试验准确，静脉注射药液量不得超过4ml。
若用量到20mg仍无阳性反应则为阴性。
（二）结果判定出现以下情况之一为阳性：1、典型心绞痛症状。
2、心电图出现ST段压低三0.075mV或T波对称倒置。
3、心电图出现ST段抬高，或原来压低变为抬高，或较原来抬高三0.1mV。
4、出现心律失常5、原来心电图异常，静注三磷酸腺苷后转为正常。
（三）禁忌症及不良反应心肌梗死、休克、心力衰竭、病窦综合症、房室传导阻滞、哮喘、过敏等均应禁用。
试验中如出现胸痛不缓解可适当注射氨茶碱缓解。
心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿).
《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》重点介绍各种心脏病和临床综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
在特殊检查和治疗篇，简要地介绍了心电图、食管心房调搏、心导管检查、心脏病介入治疗、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压、经皮主动脉瓣置换术、基因诊断和分型应用等临床常用的检查、治疗技术和新方法。
《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》各章节均参考了国内外当前最新的诊断与治疗指南，并增加了线条图、疾病诊治流程图和表格，内容翔实、新颖，简便实用，编排规范，可作为心血管内科医师的工具书。
目录第一篇心血管病各论第一章先天性心血管病第一节总论第二节常见的先天性心脏病各论一、房间隔缺损二、室间隔缺损三、动脉导管未闭四、右心室流出道梗阻五、法洛四联症六、三尖瓣下移畸形七、完全性大血管转位八、肺静脉畸形引流九、主动脉缩窄十、乏氏窦瘤破裂十一、艾森门格综合征第二章急性风湿热第三章瓣膜性心脏病一、二尖瓣狭窄的诊断与治疗二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全五、三尖瓣狭窄六、三尖瓣关闭不全七、肺动脉瓣狭窄八、肺动脉瓣关闭不全九、多瓣膜病第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、动脉粥样硬化二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、心绞痛四、心肌梗死五、急性冠脉综合征六、缺血性心肌病七、冠心病猝死八、无症状性心肌缺血九、X综合征第五章高血压第一节高血压的诊断及治疗第二节继发性高血压的诊断和治疗一、原发性醛固酮增多症二、肾动脉狭窄三、嗜铬细胞瘤四、库欣综合征五、睡眠呼吸暂停六、先天性主动脉缩窄七、肾性高血压八、醛固酮相关高血压九、单基因遗传性高血压第三节高血压危象的诊断及治疗第六章心律失常一、窦性心律失常二、房性心律失常三、房室交界性心律失常四、室性心律失常五、心脏传导异常六、病态窦房结综合征七、预激综合征八、长QT间期综合征九、Brugada综合征十、宽QRS波心动过速的鉴别诊断及处理第七章感染性心内膜炎第八章心肌疾病第一节原发性心肌病一、扩张型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病第二节特异性心肌病一、风湿性心肌炎二、围生期心肌病三、糖尿病性心肌病四、病毒性心肌炎第九章心包疾病一、急性心包炎二、心脏压塞三、缩窄性心包炎第十章肺血管疾病一、特发性肺动脉高压二、肺栓塞三、深静脉血栓形成第十一章心血管神经症第二篇临床综合征第十二章心力衰竭一、慢性心力衰竭二、急性心力衰竭第十三章晕厥第十四章休克第十五章高脂血症第十六章心房颤动的诊疗进展一、心房颤动的诊断进展二、心房颤动的治疗进展第三篇特殊检查和治疗第十七章心电图一、常规心电图二、心电图运动负荷试验三、动态心电图四、心率变异性五、心室晚电位六、直立倾斜试验第十八章食管心房调搏第十九章超声心动图一、超声心动图基本图像二、心脏功能的超声评价三、主要心脏疾病的超声表现第二十章心导管检查一、心导管检查的基本设备二、右心导管检查三、左心导管术四、选择性冠状动脉造影五、心内膜心肌活检术第二十一章冠状动脉血管内检查进展一、血管内超声二、光学相干断层扫描技术三、冠状动脉血流储备分数检查第二十二章心内电生理检查第二十三章磁共振与心血管疾病诊断一、磁共振(MRI)在心血管病诊断中的优点与缺点二、MRI在心血管疾病检测中的应用第二十四章心血管疾病的介入治疗一、冠心病的介入治疗二、主动脉夹层的介入治疗三、腹主动脉瘤的介入治疗四、先天性心脏病的介入治疗五、经导管主动脉瓣置入术六、房间隔穿刺技术七、经皮二尖瓣球囊成形术八、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压九、梗阻性肥厚型心肌病的化学消融及起搏治疗第二十五章心律失常的射频消融治疗第一节室上性心动过速的射频消融第二节心房扑动的射频消融第三节心房颤动的射频消融治疗一、心房颤动导管消融的适应证二、心房颤动的导管消融策略和设备三、心房颤动的导管消融方法四、心房颤动的外科消融第四节室性期前收缩的射频消融第五节室性心动过速的射频消融第六节心室颤动的导管消融治疗第二十六章人工心脏起搏器与植入型心脏复律除颤器第一节人工心脏起搏器一、人工心脏起搏器的临床应用二、永久起搏器第二节植入型心脏复律除颤器第二十七章心力衰竭的介入治疗一、心脏再同步治疗二、功能性二尖瓣反流的介入治疗第二十八章血流动力学监测第二十九章主动脉内气囊反搏第三十章体外膜肺氧合第三十一章电击复律与除颤第三十二章基因诊断与分型在心血管疾病中的应用附录一病史采集一、完整病史二、心血管专科病史要点三、住院病史记录要点四、病例示范五、专科症状及体征附录二国际疾病分类标准编码[ICD-10]-循环系统疾病附录三心脏内科常规检查正常参考值一、血液学二、血液生化三、内分泌检查四、血流动力学检查正常参考值五、心电生理检查六、超声心动图主要测量值的正常范围。
常见内科病的鉴别诊断
糖尿病鉴别:⑴甲状腺功能亢进症:因碳水化合物在肠道吸收快,可引起进食后1/2-1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG与2h PG正常、表现手抖，心慌，休息时不减轻，腹泻，消瘦，多汗，紧张焦虑，焦躁易怒等，化验血T6升高T S II降低，抗甲状腺药物治疗有效可鉴別、（2）1型糖尿病:大多青少年发病，多饮、多尿、多食及消瘦症状明显，往查体化验血糖高,很易发生酮症酸中毒，需依赖胰岛素维持生命』IL浆胰岛素与C肽测泄可鉴别、脑病鉴别：1、脑出血:发病急，进展快,头痛、呕吐剧烈，常岀现意识障碍，呼吸困难,一侧肢体活动不灵，颈部抵抗感，病理征阳性等体征，颅脑CT检査示髙密度灶可鉴别、2、蛛网膜下腔出血:有剧烈头痛，呕吐，颈部抵抗，多无局灶神经损害表现，头CT示脑沟内高密度改变。
可鉴別、3o脑梗塞:发病相对较缓,表现为头痛、头晕，口角偏斜，语言不淸，一侧肢体活动不灵或者麻木不适，大而积脑梗塞可出现意识障碍，呼吸困难，瞳孔改变等，颅脑CT检查示低密度灶可鉴别。
4•脑血栓:有眩晕、呕吐、四肢瘫痪等症状，起病急骤，既往有栓子来源得基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重件折等病史，有神经功能缺损得体征，头颅CT可明确诊断5 .颅内占位病变:颅内肿瘤、硬膜下血肿与脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征,CT或MR I检査可以确诊、6o梅尼埃病:有发作性眩晕、恶心、呕吐症状,与椎基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳塞感，反复发作后听力减退等症状多发于青年女性，脑血管超声示血流正常。
7、Gu订1 ai n—综合症:可出现周用性而瘫，多为双侧，对称性肢体瘫痪与脑积液蛋白一细胞分离现象就是特征性表现。
8、中耳炎、迷路炎与乳突炎:可并发耳源性而神经麻痹，腮腺炎、肿瘤与化脓性下颌淋巴结炎所致者有原发病史与特殊症状。
颅后窝肿瘤或脑膜炎引起得周围性而瘫起病缓慢，有原发病表现及其她脑神经受损。
肺部疾病鉴别：1。
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心内科常见病鉴别诊断 一、主动脉夹层鉴别诊断： 1、急性心肌梗死： 急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆,都表现为剧烈胸背痛伴大汗;二者仅靠临床症状和体征很难鉴别;如患者疼痛剧烈,且一般状况极差,而客观检查又无明确心肌梗死证据,则应及时考虑到主动脉夹层可能;心电图常可发现ST-T的动态变化,心肌标志物升高; 2、急性肺动脉栓塞： 主要表现为胸闷、憋喘,也可以剧烈胸痛为首发症状,患者多有紫绀、憋喘,查体P2亢进;心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”,取血检查可见D-Dimer升高,超声心动图可见肺动脉压升高,肺动脉CT可明确诊断; 3、急性胰腺炎： 急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛,常有大量饮酒或暴饮暴食史,查体上腹部正中有明显压痛;血尿淀粉酶升高,腹部B超常可发现胰腺肿大; 4、主动脉瘤： 单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂,很少会出现胸痛;影像学同样可发现增宽的主动脉影;但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕,加上沿主动脉壁的周围性钙化;而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同;
二、肥厚型心肌病鉴别诊断：
1、高血压心脏病： 多数有高血压病史,年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性,也可呈轻度非对称性,但室间隔与左室后壁厚度之比<；增厚的心肌内部回声较均匀,没有左室流出道狭窄,左室流出道血流速度不增快; 2、冠心病： 常无特征性杂音,服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解； 心电图,异常Q波多增宽>,UCG示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊; 3、风湿性心脏病： 杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强,UCG不显示室间隔增厚,而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象;
三、急性心衰鉴别诊断：
1、急性肺炎： 以发热、咳嗽、咳痰为主要症状,肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音,血常规WBC明显升高,血培养可有阳性表现,胸部X线可见肺实变表现; 2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别,患者有明确的病史,发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,听诊可闻及明显的哮鸣音,发作时肺功能检查异常FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少; 3、肺栓塞： 可有相关危险因素血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等,以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现 经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断,CT 肺动脉造影是最常用的确诊手段,放射性核素肺通气/血流灌注扫描有重要的诊断价值; 4、急性呼吸窘迫综合征： 多有原发病因存在,以呼吸窘迫为主要表现,即呼吸深快、费力,患者常感到胸廓紧束、严重憋气,常规吸氧不能缓解；早期可闻及少量细湿啰音,后期多可闻及水泡音 胸部X线可见弥漫性浸润,血气分析示PaO2/FiO2降低,肺动脉楔压≤18mmHg;
四、急性冠脉综合症鉴别诊断：
1、不稳定性心绞痛与急性心肌梗死： 急性心肌梗死的疼痛部位与不稳定性心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有发热、心律失常、心力衰竭或和休克等,不稳定性心绞痛则相对少见;主要区别在于心肌标志物主要是肌钙蛋白是否达到心肌梗死的诊断标准超过正常值的2倍;此外,心电图的典型和动态改变有助于鉴别; 2、主动脉夹层： 胸痛发生突然剧烈,一开始即达高峰,且疼痛范围较广泛,常波及背部、腰部、上腹部,与夹层累及主动脉的部位相一致；并有相应部位脏器受压迫和受累缺血的表现;虽有大汗、肢体厥冷、休克表现,但血压升高,且四肢血压、脉搏强度可明显不一致;心电图无心肌梗死改变；胸片、超声和核磁共振检查可发现主动脉夹层征象; 3、肺栓塞：呼吸困难和缺氧明显,患者常取卧位而端坐呼吸症状少;常有急性肺源性心脏病表现,颈静脉怒张、肝肿大、水肿、P2亢进分裂、右室扩大、肺动脉瓣区和三尖瓣区收缩期杂音;心电图出现右室肥大、肺型P波、Ⅰ导联S波、Ⅲ导联Q波、T波改变,Q波较窄,或胸前导联呈顺时针方向转位改变;肺核素灌注显像或螺旋CT可确诊肺栓塞; 4、急性心包炎：心前区疼痛多为针刺样痛,深呼吸、咳嗽、变动体位时加重,持续时间长达数天,多无放射痛;胸痛前或同时出现发热、全身不适、心包摩擦音或心浊音界扩大;心电图典型改变为：除aVR外,广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高,T波倒置,QRS低电压,无病理性Q波; 5、急腹症： 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克;心电图、血清心肌酶谱和肌钙蛋白测定可资鉴别; 6、气胸： 突发性胸痛呈撕裂样或刀割样锐痛,呼吸、咳嗽和改变体位时加重;干咳、持续性呼吸困难明显,可伴咯血;患侧肺呼吸音消失或明显减低,叩诊呈鼓音;心电图无心肌梗死改变,胸部X线检查可确诊;
五、病毒性心肌炎鉴别诊断：
1、风湿性心肌炎： 多在青少年期发病；前驱期表现为链球菌感染引起的咽喉炎或扁桃体炎,可伴有游走性关节痛；病变可累及心内膜和心瓣膜,出现二尖瓣或主动脉瓣收缩期/舒张期杂音,超声心动图常发现主动脉瓣和二尖瓣器质性病变；上呼吸道分泌物可检出链球菌；血沉和抗O增加更明显,而病毒性心肌炎表现为心肌酶学增高明显,血清病毒特异性抗体IgM阳性或在心内膜心肌活检标本中找到病毒抗原或病毒基因; 2、冠心病： 冠心病多见于45岁以上的男性和绝经后女性,病毒性心肌炎则以青壮年多见；冠心病多存在各种危险因素,如高血压、血脂异常、肥胖、家族史等,病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驱症状;冠心病心绞痛发作较为明显,含服硝酸甘油可缓解,心电图多有定位性ST段改变或异常Q波,病毒性心肌炎则表现为多个导联ST-T改变,异常Q波宽度多＜,必要时可行冠脉造影加以明确; 3、甲状腺功能亢进症： 患者常出现明显的甲状腺肿大、高代谢症状,可伴有眼征;患者可出现与体温不一致的窦性心动过速、房颤、期前收缩等;实验室检查可见T3、T4水平增高,TSH降低; 4、β受体功能亢进症： 患者常有精神症状,伴有明显的神经衰弱表现,虽然主诉很多如心悸、胸闷,但缺乏客观体征;应用β受体阻滞剂后可迅速改善症状;病程虽然较长但预后良好,一般不会影响心功能或转变为其它疾病; 心电图ST-T改变多限于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,应用β受体阻滞剂后可获得改善; 5、继发性心肌炎： 病毒性心肌炎较少累积皮肤,病毒感染引起的皮肤病变多为疱疹样改变,而系统性红斑狼疮、皮肌炎等常累及多个脏器; 结缔组织疾病等引起的继发性心肌炎多有特异性自身抗体阳性;
六、急性心包炎鉴别诊断： 1、心肌梗死或缺血： 胸部疼痛被描述为压榨性,沉重的,应用硝酸甘油有效;一般不存在位置变化与呼吸的影响;疼痛的时间是数分钟至数小时,而不是几天时间;心包摩擦音,一般不存在除非是有关联的心包炎;心电图可显示在受累的冠状动脉对应的心电图导联上有ST段抬高; Q波可能存在; PR段抬高是罕见的; T波倒置时ST段仍抬高;心肌损害存在,血清肌钙蛋白和心肌酶明显升高; 2、肺动脉栓塞： 胸部疼痛,可前,后或外侧的位置;这是与呼吸相无胸痛病人时停止呼吸,而不是在自然位置;心包摩擦音是很少存在;胸膜摩擦音,可发现3％的患者;心电图显示ST抬高段仅限于在III, aVF导联和V1导联; 没有PR下移；III和/或aVF导联有Q波； ST段抬高时II、aVF导联及胸前导联T波倒置;
七、感染性心内膜炎鉴别诊断：
1、反应性关节炎： 该病为四肢大关节炎症,可有发热,但一般无新发心脏杂音,缺乏外周血管现象,抗生素治疗无效; 超声心动图和血培养无IE表现; 2、上呼吸道感染： 多表现为发热、咳嗽、咳痰等相应呼吸道症状,胸片可见相应的肺部病变,但一般无新发心脏杂音,一般广谱抗生素治疗有效;超声心动图无IE表现; 3、系统性红斑狼疮： 该病为结缔组织病,表现为多系统损害,可有相应的免疫标记物的升高;超声心动图无IE表现;
八、血脂异常鉴别诊断：
1、梗阻性肝病： 肝病的皮肤表现诸如黄疸和腹部压痛,胆红素升高表现皮肤瘙痒,肝功异常ALT、AST、γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、胆红素的升高,影像学检查包括腹部超声或CT、MRI扫描可能发现胆管扩张,找到梗阻的原因; 2、肾病综合征： 高脂血症的反应至少部分是由于血浆胶体渗透压降低引起的,高脂血症的严重程度与血浆胶体渗透压的降低密切相关,而且呈负相关;自发的或药物诱导的肾病综合征的消退可以逆转高脂血症;主要表现血浆胆固醇水平升高,较少见甘油三酯和脂蛋白a升高,HDL-C通常是正常或降低,血清肌酐、尿素氮以及白蛋白水平异常;24小时尿蛋白增加; 3、慢性肾功能不全 ：血脂异常通常表现高甘油三酯血症由于TG清除减少造成;接受腹膜透析的患者比血液透析的患者更易发生致动脉粥样硬化的血脂异常变化;大约一半的患者TG > mmol/L, 大约三分之一的患者 TC > mmol/L ,大约10%到45%患者LDL-C> mmol/L;TC水平有时正常或偏低可能部分由于此类患者存在营养不良;血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平异常;24小时尿蛋白增加; 4、甲状腺功能减退： 患者或许有倦怠,不耐寒冷,便秘,皮肤头发干燥,甲状腺肿大以及腱反射迟钝; 一项调查显示：有%患者同时具有高脂血症,甲状腺功能减退;只有在血清TSH水平>10mU/L时,甲状腺素替代治疗才可以使血清胆固醇水平有效的降低;血清TSH增高,血清游离甲状腺素减低;
九、遗传性心律失常鉴别诊断：
1、癫痫： 抽搐与意识丧失同时发生,呈强直性阵挛性,持续时间较长;发作前可有先兆幻嗅,幻觉,发作后长时间意识错乱、昏睡、全身乏力;心电图正常,脑电图有局限或弥漫性波; 2、血管迷走晕厥： 多为年轻体弱女性,晕厥发作多有诱因如惊恐、疼痛听到噩耗,站立时间过久,晕厥发作前可有恶心、出汗、上腹不适,意识丧失时间不超过1~2分钟,无抽搐发作;心电图正常,直立倾斜试验可为阳性;