第29章 鼻咽癌 正式

1 第二十九章 鼻咽癌 第一节 概况 鼻咽癌是发生在鼻咽部的一种恶性肿瘤，尤以我国南方及东南亚地区为多见。鼻咽位于面部的中央，鼻腔的后面，口腔后部悬雍垂的上方，其上方紧贴头颅的底部，后面紧贴颈椎。鼻咽腔是一个立方体，有六个壁。前壁为后鼻孔及鼻中隔后缘；顶后壁为蝶窦底、斜坡；底壁：软腭、口咽；侧壁为咽鼓管隆突，咽隐窝。它近似于一个立方体，前后径2cm~3cm，上下径3cm~4cm，左右径3cm~4cm。 鼻咽癌的发病率，因地区、种族和年龄的不同而异。中国的南方即广东、广西、福建、湖南、江西，特别是广东省的中部和西部，是鼻咽癌的高发地区。以广东省四会县为最高，其中男性达25.29/10万，女性则为12.17/10万，在上海，发病率较低，男性为5.1/10万, 女性为2/10万。 死亡率为2.81%。而东南亚的一些国家、非洲的东北部和地中海周围的一些国家也比较常见。欧洲、美洲、大洋州和拉丁美洲国家则很少见，约占全部肿瘤的0.25%，其发病率很低，10万人口中仅有一人发病。 黄种人得鼻咽癌的较多，最多是中国人，其次是马来西亚人、印尼人、泰国人、越南人和菲律宾人，而日本人和朝鲜人则很少见。侨居外国的中国人，鼻咽癌发病率都高于当地人。中国人的后裔发病率比在中国出生的华侨低，但仍高于当地人。具有中国血统的混血儿，发病也多。 鼻咽癌的发病原因乃不清楚，是多种因素综合作用的结果。与EB病毒感染、环境与饮食及遗传因素有关。 一、病理学 鼻咽腔表面为复层鳞状上皮或纤毛柱状上皮，以鳞状上皮癌最为多见，约占95%以上，其他有腺癌、淋巴瘤等等。 （一）按肿瘤表面形态分型 1、结节肿块型 鼻咽部可见新生物隆起，表面高低不平，或弥漫性，最多见。 2、菜花型 肿块较大，表面不平，象花菜一样，血管丰富，易出血。 3、溃疡型 肿瘤边缘隆起，中间凹陷坏死，临床比较少见。 4、粘膜下型 肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿块表面覆盖正常粘膜组织，临床往往咬不到肿瘤组织，采用细针穿刺可以明确诊断。 （二）按生长特点分型 2

1、上行型 肿瘤主要向上发展，侵犯颅底、脑神经，甚至颅内； 2、下行型 肿瘤主要向下侵犯，如口咽、颈淋巴结等； 3、混合型 既向上又向下侵犯。 （三）病理分型 国内的鼻咽癌病理分型为： 1、原位癌 2、侵润癌： （1）分化好的癌：①分化好的鳞癌；②分化好的腺癌. （2）分化差的癌：①分化差的鳞癌；②分化差的腺癌. （3）泡状核细胞癌 （4）未分化癌 （5）其他少见癌：如粘液表皮样癌、基底细胞癌、恶性混合瘤 3、其他恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、恶性肉芽肿、黑色素瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、脊索瘤等。 而世界卫生（WHO）组织则将鼻咽癌的病理形态学描述如下：①WHO I型 分化好的和中等分化的角化性鳞状细胞癌，此型在高发区少见；②WHO II型 分化差的癌；③WHO III型 未分化癌或淋巴上皮癌。 二、分期 有国内的1992福州分期（简称92分期）及UICC1997分期。 （一）92分期 T----原发肿瘤 T1 局限于鼻咽腔内 T2 局部侵润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯； T3 颈动脉鞘区肿瘤占据、颅底、翼突区、翼腭窝、单一前组或后组脑神经侵犯 T4 前后组脑神经同时受侵、副鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦、直接侵润第一、二颈椎。 N----颈淋巴结 N0 未扪及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结直径<4cm、活动 N2 下颈淋巴结，或直径4cm~7cm N3 锁骨上区淋巴结，或直径>7cm 3

M----远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 I T1N0M0 II T2N0M0，T0-2N1M0 III T3N0-2M0，T0-3N2M0 IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0 IVb 任何T、任何N、M1 （二）1997 UICC分期 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于鼻咽腔内 T2 肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽 T2a 无咽旁间隙侵犯 T2b 有咽旁间隙侵犯 T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦 T4 肿瘤侵犯颅内、脑神经、下咽、颞下窝、眼眶 N0 无颈淋巴结转移 N1 单侧颈淋巴结转移，或直径≤6cm, 位于锁骨上窝以上部位 N2 双侧颈淋巴结转移，或直径≤6cm, 位于锁骨上窝以上部位 N3 颈淋巴结转移 (a)直径＞6cm (b)锁骨上窝转移 MX 远处转移不能评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 I期 T1N0M0 Ⅱ期A T2aN0M0 Ⅱ期B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0 Ⅲ期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0 Ⅳ期A T4N0-2M0 Ⅳ期B 任何T N3 M0 4

Ⅳ期C 任何T，任何N，M1 第二节 诊断与鉴别诊断 一、症状和体征 （一）鼻咽癌的常见症状和体征 1、颈淋巴结肿大：这是最常见的一个症状。肿大淋巴结的部位常在耳垂的后下方颈淋巴结肿大是30%~40%病人最早的症状，而治疗时70%~80%的病人也有颈部淋巴结转移。肿块常较硬，触之无疼痛，活动常较差。晚期时其淋巴结可达到锁骨上，甚至腋下、纵隔。 2、回缩性血涕：回吸鼻腔后，从口腔吐出带血丝鼻涕，尤以早晨起床后为甚。可以持续一段时间，为肿瘤血管破裂出血所致，是鼻咽癌的一个早期症状。 3、耳鸣或听力减退：因为鼻咽部肿瘤生长在侧壁上，堵塞咽鼓管开口，引起中耳炎，是鼻咽癌的一个早期症状。 4、头痛：常表现为枕部或颞部的疼痛，为钝痛。早期为血管反射性头痛，晚期为肿瘤破坏颅底骨或脑神经、肿瘤感染，颈淋巴结转移压迫血管神经等。 5、鼻塞：为肿瘤阻塞后鼻孔或侵犯鼻腔，导致鼻腔通气不畅，有些病人可以鼻腔完全堵塞，并且有较多的脓血性分泌物。 6、张口困难：为鼻咽癌的晚期症状，系肿瘤侵犯颞下窝、翼内肌、翼外肌、翼腭窝等。 7、突眼：眼球突出，可能为肿瘤侵犯眼球后所致。 8、脑神经侵犯所至的症状：鼻咽癌由于靠近颅底，可以压迫或破坏脑神经而引起一系列症状，常见的脑神经部位及损伤所致的症状见表29-1。 表29-1 脑神经的出颅部位及鼻咽癌时的脑神经损伤 脑神经 出颅部位 症状和体征 I 筛孔 嗅觉减退或消失

II 视神经孔 视力下降或失明

III 眶上裂 眼裂下垂，瞳孔扩大，向外斜射、上下内运动障碍

IV 眶上裂 眼球向下运动障碍

眶上裂 上睑、额部皮肤、前鼻腔、眼球粘膜感觉减退或消失 5

1支 V 2支 3支 园孔 眶下、上唇皮肤、上颌齿龈粘膜感觉减退或消失 卵园孔 下唇、颏部、耳前皮肤、舌前2/3、下齿龈感觉减退或消失

VI 眶上裂 眼球向内斜视，向外看复视

VII 内耳门 面肌瘫痪，兔眼、鼻唇沟变浅

VIII 内耳门 神经性耳聋

IX 颈内静脉孔 软腭弓下陷，舌后1/3感觉消失、吞咽障碍

X 颈内静脉孔 声带麻痹、耳道、耳屏皮肤感觉障碍

XI 颈内静脉孔 斜方肌、胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力

XII 舌下神经孔 单侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧

颈交感 交感神经丛 瞳孔缩小，眼球内陷眼裂缩小，同侧面部无汗

（二）鼻咽癌的扩展途径 鼻咽癌有侵润性生长的特点，容易沿粘膜下蔓延，以及颈淋巴结转移和远处转移。 1、直接蔓延 ①向下：沿咽后壁或咽侧壁到口咽，包括软腭、扁桃体和舌根，部分病例甚至到会厌及喉部。②向前：可致鼻腔后部、筛窦、通过筛板到达颅前窝，上颌窦。③向上：到颅底，侵犯蝶骨体及枕骨底，沿蝶窦到碟鞍侵润垂体。又常通过破裂孔，侵犯到海绵窦附近的硬脑膜下，损害第二到第六对脑神经。亦可沿颈静脉孔侵入颅内。④向外：侵犯咽旁间隙、颞下窝、茎突前后区，后组脑神经侵犯。据报道，约有 80%的病人有咽旁间隙的侵犯。⑤向后：穿过鼻咽后壁，侵犯上段颈椎，少部分病人可以侵犯颈段脊髓。⑥向两侧：可以侵犯咽鼓管→内耳、中耳。 2、淋巴结转移 鼻咽粘膜含有丰富的淋巴管网，故鼻咽癌很早就从淋巴道转移。先到咽后淋巴结，然后转移至颈深上淋巴结、副神经链淋巴结及锁骨上淋巴结。70%~80%的病人治疗时有颈淋巴结肿大。95%的颈淋巴结位于上颈，其发展一般是从上而下的。晚期颈淋巴结可到达腋下、纵隔、腹膜后，甚至腹股沟淋巴结肿大。有时鼻咽癌的原发灶很小，而颈淋巴结已经很大，这时就要详细地在鼻咽部寻找原发灶。 3、远处转移 鼻咽癌的远处转移比例亦比较高，最常见的转移部位为肝、骨和肺，其他还有肾、胰、腹膜后等。大多在放射治疗后的三年内发生，放射治疗后一年内发生者为52%，第二年内发生者为23%，第三年内发生为20%。骨转移中，以胸椎和腰椎的比例较高。并且，常有多个器官的转移。 6

二、检查方法 （一）临床检查 鼻咽癌的临床检查主要包括鼻咽部，颈淋巴结和脑神经的检查。 1、鼻咽部检查 采用间接鼻咽镜，直接经口腔检查鼻咽部。可以清楚地观察到鼻咽部肿瘤的大小、表面形状、部位、侵犯范围等。也可以通过纤维鼻咽镜或电子鼻咽镜来检查。 2、颈淋巴结检查 检查淋巴结的大小、部位、活动度，皮肤是否有侵犯等。当然亦可以通过B超或者CT 检查来发现更小的淋巴结。颈淋巴结分为上颈淋巴结、下颈淋巴结、锁骨上淋巴结，同时亦不要忽视副神经链淋巴结。鼻咽癌的颈淋巴结一般先转移到上颈部，而后到下颈部，再往下到锁骨上。淋巴结越大、或位置愈低，则病期愈晚，预后愈差。 3、脑神经检查：主要是检查12对脑神经的情况（见表29-1）。 （二）常规X线检查：X线检查包括鼻咽侧位片、颅底片、鼻咽钡胶浆造影以及胸部平片等。对鼻咽癌的诊断和了解颅底骨质的破坏有一定的帮助，但这些技术有一定的局限性，不能反映出肿瘤咽旁侵犯蔓延的情况和规律。 1、鼻咽侧位片 显示鼻咽腔、口咽、颈椎前软组织厚度、蝶窦、蝶鞍、筛窦等部位。椎前软组织厚度在5mm左右，因年龄不同其粘膜下软组织厚度不同，年龄愈轻，愈厚。良性病变如鼻咽部增殖体亦为增厚表现。蝶窦、筛窦可因骨质破坏或肿瘤侵润而模糊不清。 2、颅底片 显示蝶骨大翼、卵园孔、棘孔、破裂孔、斜坡、岩骨尖、翼板等。骨破坏的表现以溶骨为多，硬化型较少。 3、胸部X线平片 常拍胸部正侧位，以了解肺部以及纵隔淋巴结是否有转移，肺部是否有其他病变。 （三）CT CT检查是1970年代应用于临床的一种新技术，鼻咽癌CT检查可以查出粘膜下组织的早期病变，可以清楚地显示肿瘤向鼻咽腔外邻近组织的侵犯范围，并能清楚地显示颅底骨质的破坏情况，是目前进行临床分期和放射治疗计划设计的必要手段。 1、CT扫描技术 患者仰卧位，扫描范围包括海绵窦，下界应包括口咽及颈部淋巴结，层距/层厚5mm。若肿瘤超出以上范围，扫描范围要扩大，以包括全部病变范围。冠状面扫描可以显示鼻咽顶壁的实际厚度和颅底、中颅窝及海绵窦的情况。对颈部淋巴结的检查，扫描的层距/层厚可到10mm。CT扫描时应使用造影剂。 2、CT的表现