小儿脑瘫的诊断与康复治疗

小儿脑瘫的诊断与康复治疗

——————柳州市妇幼保健院 谢朝德

（摘选）
一、定义
脑瘫是指由于出生前、出生时、婴儿早期的某些原因造成的非进行性脑损伤所致的综合症，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，可伴有智能落后及惊厥发作、行为异常、感觉障碍及其他异常。尽管临床症状可随年龄的增长和脑的发育成熟而变化，但是中枢神经系统的病变却固定不变。

二、病因
1、产前：母亲智力低下（重要因素）、母亲吸烟生产低出生体重儿、母亲患癫痫，孕前甲亢，或有2次以上死胎者与脑瘫明显相关。但值得注意的是，母亲患糖尿病，接受X光照射，凝血障碍，肾炎，结核，淋病，梅毒，平滑肌病，哮喘，器质性心脏病，风湿热等于脑瘫无关。

2、遗传因素
近亲婚配
其他：妊娠期感染，胎儿前3个月是各器官发育最重要的时期，此期的感染易致神经及其他发育异常，此期的理化因素：胎儿期缺氧，母体各种营养障碍等均可致神经发育障碍而导致脑瘫。美国NCPP报告应用甲状腺素、孕酮素、雌激素、妊娠后期重度蛋白尿、妊娠晚期阴道流血等均是脑瘫发病的危险因素。

3、围产期
分娩异常：胎龄小于32周，臀先露，出生体重小于2KG，胎儿畸形是脑瘫的最重要的危险因素。产程延长，胎盘异常，脐带绕颈，窒息等。
新生儿期：中枢感染，脑病，头外伤，呼吸障碍，惊厥，脑血管病，心肺异常，核黄疸，低血糖，循环障碍，脑损伤。


三、临床分型
1、痉挛型
肌张力明显高于同龄的正常儿童。当其受到各种刺激：如使劲、激动、失去平衡、害怕或焦急，都会进一步导致肌张力升高。
2、手足徐动型
全身肌张力的强度不断变化，所以不断出现变化莫测，无法自我控制的颤抖，在情绪激动或用力时会更加明显，。

（多数此型的孩子不能很好控制自己的头部位置和手脚的位置，因此整体的运动能力较差，脸部常因面部表情肌的不规则、不协调收缩而出现各种怪样，口腔常流口水。）

3、肌张力低下型（软瘫）
通常是一个暂时的阶段，可见于婴幼儿，一般来说，克延续至2-3岁，如果给予足够的刺激，肌张力会渐渐提高。
（软瘫儿由于咳嗽反射无力，不能将气管内的分泌物或异物咳出，因此极易发生支气管炎和肺部感染。此外，该型儿童在早期极易被误诊为低钙或其他疾病而耽误早期治疗。）

4、共济失调型
单纯的此型极为少见，这类儿童的动作缺乏稳定性和协调性，四肢动作过度，有时会伴有节奏的震颤，走路时步伐蹒跚，脚接触地面

时往往过度用力。

5、混合型
这类孩子既有痉挛又有不自主动作。


四、临床表现
（一）痉挛型
1、痉挛型双瘫：是最具代表性的脑瘫病型，病因多为未成熟儿。典型症状表现为2下肢腱发射亢进，踝阵挛阳性，上肢也多呈反射亢进痉挛症状。尖足，一般有内翻倾向，在抗重力肌力（如股四头肌等）弱时，立位则可形成外翻，扁平足，膝一般为屈曲，当重力强时，立为可出现过伸展状态（反张膝）髋关节内收，内旋则有屈曲倾向，在立位时胸椎多有代偿性前弯，腰椎呈后弯倾向，而颈椎下部前屈。上肢内收、肘屈曲，手腕屈曲想尺侧偏位、手握拳、拇指内收、左右侧病变程度常不同。
运动特征为下肢缺少活动，尤其是交替运动性动作。从新生儿期就惹人注目，在需交替性动作活动中，如翻身，四爬，步行时，2下肢长常并在一起而完成不了灵活动作。躯干回旋困难，整体上做分节的运动困难。
从姿势方面看，无论卧位还是俯卧位、2下肢内收，内旋，足呈尖足、内翻。为此，婴儿期的俯卧欠稳定性，坐位时因腿的内收，内旋，不能分节地屈曲，自由地控制伸展，难以做到下肢伸展和充分屈曲髋关节，故向前方伸腿坐困难。喜欢坐位者常取正坐位姿势，臀部落在两腿之间，立位由于有部分的足部的尖足呈伸展模式，基本上是膝、髋、躯干屈曲倾向占优势。这是由于内收，内旋肌群抗重力作用增强，过度紧张所致。这种姿势常发展进行为关节挛缩，重度者有左右侧差事可见脊柱关节脱臼，股骨颈一般向外方移动。智力会比较好，其内斜较引人注意。

2、痉挛型四肢瘫：几乎都是混合型，普通痉挛型四肢瘫指重症双瘫程度病例而言，所以其基本特征和痉挛双瘫一样。


（二）强直型
是针对痉挛中一组有四肢呈僵硬状态的患者而言，其伸张发射呈特殊亢进状态，有时难以区别，做被动运动时其四肢无论敢伸都有抵抗，给人以弯铅管、扳齿轮那样的感觉，腱反射表现不正常及减弱。痉挛型和强直型共同的倾向为常常有智能、情绪、言语等障碍，以及癫痫、斜视、流涎等，不少患者需要整形矫正。

（三）手足徐动型
以不随意运动偶那个为主要指征，也有人称之为不随意运动型，其全身肢体活动难以用意志控制，包括颜面肌肉在内、发声，构音器官也多受累，故常有语言障碍，有新生儿窒息，核黄疸病史者多为手足徐动型性脑瘫。因为上肢比下肢损害重，不少患儿只能用脚来书写。其病变以大脑深部基底核，椎体外系部分为主，约占脑瘫的20%。
病变早期，只有部分婴儿表现为肌肉松软，到随意运动完成时症状

才显露，故早期难以断定病型，但参考原始反射的异常和肌紧张的变动性等仍可以推断确诊。
患儿多表现为非对称性的不自然姿势，动作欠灵活，不完整，表现为与意图相反的不随意运动扩延全身动作。安静时不随意运动消失，一旦精神紧张或想干点什么的时候就出现。最重者克随精神紧张，兴奋而致全身强烈地突然伸张挺进，从而妨碍的间识，有目的的动作完成。这种情况称为紧张性手足徐动型。婴儿期全身肌肉软塌塌的，无紧张者也被称为非紧张性手足徐动型，但随着年龄增长这些患儿多转变为肌张力紧张型。

（四）失调型
失调型是由于小脑、脑干损伤，以平衡功能障碍为主征的病例。患儿不但肌紧张低下，而且肌收缩调节也不准确，从而不能完成正确的动作，手和头部可看到轻度震颤，立位平衡不稳定，不能调节步伐，多数用拐杖行走。当迈大步行走时会失去平衡倾向，容易跌倒，重者不仅步行时常摔倒，坐位时也不稳定，是肢功能障碍。眼球震颤极为常见，患儿的指鼻试验、对指试验、跟胫膝试验都难以完成。


（五）震颤型
指身体的某部分，在一个平面内呈不随意的、节律性的摇动而言。典型的震颤症状在脑瘫中极为罕见。

（六）肌张力低下型
指在重症患者，随意运动，不随意运动都缺乏，无反应而言，在患儿呈软塌塌的低紧张状态时，若有高危因素存在，不少婴儿有痉挛发作，怀疑脑瘫时诊断用之。

（七）混合型
各型的典型症状混同存在者称之。实际上是一痉挛型和不随意运动症状混合，或者三种不同的特征症状混同导致的脑瘫。


五、诊断
脑瘫在1岁以内，特别是6个月以内的小婴儿时期，因症状不明显，诊断比较困难。应遵守以下三大基本原则。
产前，产时或产后1个月内存在有引起脑损伤原因，即高危因素。
有脑损伤的发育神经学异常，即姿势异常，反射异常，肌张力异常及Vojta姿势发射异常。
有脑损伤的症状，即早期症状及临床表现。


（一）寻找原因
研究发现新生儿窒息、早产、黄疸时目前我国脑瘫患儿的主要病因。
1.新生儿窒息：尤其是重度窒息，脑组织缺氧导致脑组织损伤，引起新生儿缺氧性脑病，其中最容易受累的部位是大脑皮层、脑干及大脑基底节神经节。常见痉挛型脑瘫或手足徐动型脑瘫。

2.早产：早产儿和极低体重儿时引起脑瘫很重要的高危因素之一。造成脑损伤的主要原因是脑出血，是由于分娩时的挤压，脑部血管很容易撕裂，多在脑室周围，多数是左右对称出血，症状也是左右对称，发生脑瘫多为痉挛型，上肢轻，下肢

重的痉挛性双瘫。

3.核黄疸：指新生儿高胆红素血症时，进入颅内，损害中枢神经系统的某些神经核导致胆红素脑病。多见母子血型不合溶血性黄疸。

（二）发育神经学异常
主要表现为姿势异常：反射异常，肌张力异常。

姿势异常：
1.紧张性颈反射的姿势。
2.明显的左右肢体不对称，颈、躯干或四肢存在左右差别。
3.2个月以后的小儿，仍有手紧握拳现象，患儿上肢内旋位，双下肢呈硬性伸展，交叉，尖足位。
4.偏瘫的患儿，常驻机构表现为一手张开，一手紧握拳不张开，也不使用这只手，而且其同下肢没有踢动作。
5.头背屈，四肢肌张力增高呈角弓反张的姿势。
6.超过6个月的小儿仍不能呈现正常的坐位姿势，而表现出异常姿势。
7.轻度脑瘫静止时姿势是基本正常的，但是随意动作时则出现异常姿势。


反射异常：
1.有关哺乳、摄食的反射。
2.握持反射。
3.非对称性紧张性反射。
4.对称性紧张性反射。
5.紧张性迷路反射。
6.降落伞反射异常。
7.蒙面试验。
8.vojta姿势反射异常。
9.病理反射。


肌张力异常：主要表现为肌张力增强，低下或动摇性。
1.脑瘫时肌张力增高主要表现有以下几种异常姿势：上肢屈曲，内旋，尖足等。
2.肌张力低下时主要表现：因肌张力低下，肌肉松弛，外旋，屈曲等。
3.肌紧张动摇性表现在：安静时肌紧张完全正常，但是在随意运动肌肉活动时，肌紧张明显增强，从低下紧张到高紧张来回变化。






治疗 （出生不到18个月的小孩诊断为脑瘫，恢复率为90%）


一、理学治疗
（一）目的
1.促进正常的运动发育。
2.抑制异常姿势和运动。
3.防止继发性肢体挛缩，畸形。
（二）治疗原则
1.早期发现、早期治疗。（对于婴幼儿的脑瘫，如果在早期实施彻底、系统的理学疗法，可促进脑自身的成熟能力，由于脑的可塑性可弥补脑器质性损伤的功能代偿。）
2.抑制异常姿势和促进正常运动相结合。
3.日常生活能力的培养。
4.肌肉-骨骼系统的管理。
（三）运动功能训练应注意的几个方面
1.训练要按小儿的运动发育规律，即从头向尾方向的顺序进行训练。
2.在抑制异常姿势，运动的同时进行正常运动的发育诱导。
3.保持姿势训练是必要的。
4.促进左右对称的姿势和运动。
5.反复强化运动反应。
6.在做任何动作训练时，必须注意缓解肌肉紧张，否则训练难以进行。

（四）运动功能训练的基本方法
1.正常姿势运动的促通
（1）头部的控制
1）仰卧位
头部保持正中位
2）俯卧位抬头和转动训练
3）拉

起训练头直立
4）坐位头保持直立位训练

（2）躯干的控制
（3）翻身训练
（4）坐位训练
（5）爬行训练
（6）站立训练
（7）步行训练
（8）手功能训练
2.脑瘫患儿异常姿势的控制
（1）头部异常姿势的矫正
（2）上肢异常姿势的矫正
（3）体轴的回旋训练
（4）下肢异常姿势的矫正
（5）异常步态的矫正
（6）手的异常姿势的矫正

3.不同型别脑瘫患儿的基本治疗原则
（1）痉挛型脑瘫患儿的基本治疗原则
1）通过利用被动活动、负重等手法，以降低肌张力，提高拮抗肌的收缩能力。
2）通过利用主动运动，被动运动和牵拉等手法，以维持 扩大关节的活动度。
3）利用反射性抑制姿势的手法来抑制痉挛型脑瘫患儿的向心性屈曲或伸展的异常姿势。
4）通过利用手掌足底的负重，头部的主动运动和重心的移动练习以及平衡反应和强化以促进正常的运动功能。

（2）手足徐动型脑瘫患儿的基本治疗原则
1）通过利用反射性抑制姿势如长坐位双手抱球姿势等，来抑制异常的非对称性运动姿势。
2）通过头部、肩部、肘部及脊柱等控制点进行压迫，抵抗和负重等方法进行长时间的姿势保持及匀速运动，以达到提高肌肉的同时性收缩功能。
3）通过对双手掌和双足底的负重训练，以适当的刺激手法进行感觉的再教育。
4）通过对保护性伸展反射，翻正反射的诱发和强化，以训练平衡功能。
5）对此型患儿的训练过程中，应注意减少对患儿的牵拉，避免引起关节的脱位。

（3）共济失调型脑瘫患儿的基本治疗原则
1）遵循早期治疗的原则，按照头、躯干和四肢的运动发育顺序进行头部的控制、翻身、坐起、爬行、站立、步行等的姿势，运动功能的诱发和强化。
2）通过采取负重和长时间的姿势保持训练，以提高肌肉的张力和肌肉的同时收缩能力。
3）通过设计一些时间，距离和空间位置上相同的重复性的动作训练，如在负重情况下的步幅训练，以达到提高患儿的距离测定能力。
4）利用平衡板，通过平衡反射的诱发和强化以提高平衡反应的能力。
5）利用充气的治疗球，滚筒，倾斜板凳训练器械，通过一定的手法给患儿以适当的刺激对患儿进行感觉的再教育，以促进正常的姿势和运动功能。

（4）混合型脑瘫患儿的基本治疗原则
1）利用
反射性抑制性姿势来抑制患儿的非对称性姿势和异常的屈曲和伸展姿势模式。
2）通过对保护性伸展反射的诱发，以及翻正反射的强化来提患儿的平衡能力。
3）通过对患儿进行主动和被动的关节活动度的训练，以预防患儿的关节挛缩和变形。
4）训练过程

中，给予的刺激强度要适当，以免引起患儿的过度兴奋。