新生儿出生情况及体检记录表

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新生儿出生情况及体检记录表

母亲姓名床号住院号（在序号上画圈）

新生儿一般情况

姓名

性别1.男2.女3.不详（外生殖器性别不明）

胎龄：孕周胎位： 胎数1.单胎2.双胎3.三胎级以上 分娩方 1.自然分娩2.胎吸3.产钳4.剖宫产5.臀位助产6.臀位牵引 出生时年月日时分 新生儿窒息：1.无2.有（轻度重度） 结局 1.活产2.死胎死产3.新生儿死亡（月日点分死因：） 出生后

呼吸次/分 心跳

次/分 反射（哭声） 面色 张力（活动） Apgar 评分

响亮 皱眉 无反应 红润

青紫

苍白

活跃

稍屈

瘫软

1分钟

5分钟

新生儿处理及筛查

1.清理呼吸道（分泌物或羊水情况）：正常异常

2.吸氧：氧流量L/min 吸氧时间日时分停氧时间日时分

3.乙肝免疫球蛋白注射（时间月日时分）未接种原因拒绝签名

4.其他： 早接触早吸

吮

时分～时分2.未做（原因）

疫苗接种时

间

1.乙肝疫苗（月日时分）未接种原因

2.卡介苗（月日时分）未接种原因

3.拒绝接种签名 听力筛查 1.已筛查（通过未通过：左右）2.未查（原因）3.拒查签名 遗传代谢病

筛查

1.已采血（正常甲低PKU 其他）

2.未查原因

3.拒查签名

接产医生助产士护士

母 亲 右 手 拇 指 印

新 生 儿 出 生 左 足 印

新 生 儿 出 院 左 足 印

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精心整理新生儿体检表

测量体重g身长cm头围cm胸围cm体温℃脐动脉搏动（有无）前囟（×cm1.正常2.膨隆3.凹陷）骨缝（1.正常2.增宽cm）

皮肤水肿/硬肿（1无2有部位）皮疹/出血点（1无2有部位）畸形（1.无2.咖啡斑3.葡萄酒斑4.色素痣5.血管瘤6.其他）

描述：数目个部位大小×cm2颜色其他

头面部产瘤/头皮血肿（1.无

2.有大小×cm2）

颅内出血（1.无

2.有）

特殊面容（1.无

2.有）

畸形1无2无脑儿3脑膨出4脑积水5唇裂6腭裂7小耳/无耳8附耳9其他

颈部颈部包块1.无2.有（质地大小×cm2颜色其他）

心肺听诊心率次/分心律（1.规则2.不规则）杂音（1.无2.有）呼吸次/分，肺部啰音（1.无2.有）

胸腹部脐部（1.未见异常2.脐膨出3.脐疝）肝脾（1.未见异常2.异常）其他畸形（1.无2.腹裂3.先心4.食道闭锁/狭窄5.膈疝6.其他）

脊柱四肢下肢Allis征（阴性阳性）下肢外展试验（阴性阳性）

1.未见异常

2.脊柱裂

3.多指/趾

4.肢体短缩

5.髋关节脱位

6.其他

直肠肛门1.未见异常2.无肛门3.肛门闭锁/狭窄4窦

道

胎便1.有2.无

外阴尿道口（正常异常）双侧睾丸（有无）处女膜孔（有无）

1.未见异常

2.隐睾

3.鞘膜积液

4.尿道下裂

5.外生殖器性别不明

6.其他）

神经反射觅食反射（正常减弱消失）吸吮反射（正常减弱消失）握持反射（正常减弱消失）拥抱反射（正常减弱消失）

其他

辅助

检查

诊断 1.未见异常2.异常情形：

3.疾病

4.畸型

处理

意见科会诊结果：

体检医师签名检查时间年月日

转诊追踪外院诊断：

转归：痊愈好转未愈死亡（月日）

追踪

医生：月日

备注：此表为助产机构新生儿体检用表，所有出生活产均要逐项填写此表，填写完成后附产妇病例中一同保存。