糖尿病周围神经病变的评估量表1
糖尿病周围神经病变病例分享
主要症状：
全身症状 既往史：
入院前治疗
2
体格检查
T: 36℃ P: 70次/分 R: 20次/分 BP:106/63mmHg
体重：48kg
身高:158cm
BMI：19.2kg/m2
腰围/臀围(cm)：78/80
体型中等，皮肤干燥，可见足部皮肤皲裂，甲状腺无肿大
双肺呼吸音清，心率70次/分， 心律齐，无杂音 双侧足背动脉搏动正常。
8.8%
9.6 mmol/L 18.4 mmol/L 0h5.32 mIU/L，0.5h0.5h20 mIU/L，2h50.17 mIU/L， 0h0.56 nmol/l，0.5h0.54 nmol/l， 2h0.76nmol/l， 120mg/24h
4
正常
辅助检查
眼底检查： 心电图： 胸片： 下肢周围神经检查： 未见明显异常 窦性心律ST-T段改变，运动平板试验提示阳性。 未见异常 触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉 检查正常，密西根糖尿病周围神经(MDNS：12分， MNSI：3分） 窦性心律，平均心率78次，室性早搏10个，房性早 搏6个，心率变异性中度降低。 肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常
0.9%NS+硫辛酸300mg ivgtt qd 抗氧化治疗 0.9%NS250ml+血栓通500mg ivgtt qd改善循环 曲美他嗪20mg po tid营养心肌、阿托伐他汀钙10mg po qn 调脂、 单硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 扩冠等治疗 7
治疗经过
调整甘舒液R注射液早8U、中8、晚6U三餐前30分钟 IH
3
实验室检查
血常规： 尿常规 RBC3.78x10-9/L,HB106g/l，MCHC、MCV等正常。 尿糖++，酮体阴性，尿蛋白阴性 TC5.52mmol/L，LDL-C3.54mmol/l，HDLC1.26mmol/l，肝肾功、心肌酶学等正常。
糖尿病神经病变
MNSI 足外观：正常0分，不正常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、 开裂)，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正 常0分，减退0.5分，消失1分。MNSI > 2分为异常
MDNS：大脚趾感觉(包括震动觉、触觉、针刺觉)和腱反射各项， 正常0分，减退1分，消失2分；四肢远端肌力，正常0分，轻中度减退1分，严重减退2分，不能动3分。MDNS > 6分为异常
异常。
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早期发现及管理糖尿病周围神经病变
糖尿病神经病变治疗的思考
亚临床
临床阶段
神经损伤
糖尿病神经病变要早发现，早治疗
神经损伤在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出 现，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗， 以使早期神经病变恢复正常
Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159 Page 21
甲基维生素B12 较维生素B12 更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋白质及卵磷脂的合 成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。弥可保，常用剂量为1.5mg/d，分3次服用。
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改善神经微循环
✓ PGI2类似物：前列环素I2 ，具有抗血小板和舒张血管作用，可防止血栓生成，改善神经
微循环。 ✓ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：阻断血管紧张素Ⅱ的形成，亦有增加神经血流量，改
糖尿病周围神经病变的诊治
糖尿病周围神经病变分类
对称性
A .远端，主要是感觉性多发性神经病（如双足疼痛、感觉异常或过敏） 以大纤维受累为主 混合型 以小纤维受累为主 自主神经病变(直立性低血压、腹泻、便秘、月经失调、阳萎、汗液分泌失调） 慢性进展性、以运动受损为主的神经病
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糖尿病周围神经病变分类
非对称性 . 急性或亚急性近端为主的运动神经病 单颅神经病：一侧或双侧展神经、动眼 神经麻痹等 躯体神经病：腰骶神经丛、股神经、尺 神经等 肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等 （引自汤晓芙和卢祖能，1996）
方法：
神经妥乐平3.6nu，肌注，Bid，×8周
（四）改善血液循环和抗血小板聚集药
前列腺素E1 西 洛 他 唑（培达） 安步乐克 尼莫地平、地巴唑 腹蛇抗栓酶、 降纤酶、低分子肝素（速避凝）
前列腺素
前列地尔 (凯时,PGE1) ： 可扩张血管、增加神经内膜中血流、 抑止血小板聚集、抗凝血 ug + NS 250 ml ,静滴, Qd×20d
糖尿病周围神经病变分类
大纤维型:主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生。 小纤维型：轴突病变为主，可伴有继发性脱髓鞘。
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发病率和流行病学
国外报道：糖尿病神经病变的发病率16.3%-66%
1992年 英国Walters报道1077例DM中占16.3%
诊断
诊断
（一）神经电生理检查
整个神经的全长均可出现弥漫性传导异常，但越靠远侧程度越重。 一般是传导最快的有髓大纤维先受累。
诊断
病理改变
粗大有髓纤维受损—脱髓鞘 小纤维受损—轴索受损为主，继发脱髓鞘 肌电图与神经电图改变 肌电图：可见纤颤电位、正尖波等 神经电图：感觉神经传导速度（SCV） 运动神经传导速度（MCV）减慢
糖尿病周围神经病变诊断
糖尿病周围神经病变诊断摘要：糖尿病周围神经病变作为糖尿病的常见慢性并发症之一，病情进展可影响患者生活质量，目前对糖尿病周围神经病变筛查及诊断方法的研究众多，关键字：糖尿病周围神经病变；诊断目前糖尿病已严重威胁人类健康，其发病率呈逐年上升趋势，作为糖尿病常见慢性并发症的糖尿病周围神经病变（ diabetic pripheral neuropathy， DPN）在新诊断的糖尿病患者中即可出现。
DPN起病隐匿，病情进展可致糖尿病足病，从而致截肢、致残等，严重影响患者的生存质量。
因此DPN的早期诊断、并获得及时治疗显得尤为重要。
现有多种检查手段用于DPN的评估、筛查及诊断，但目前国际上仍缺乏对DPN诊断的统一指标。
1、神经传导速度测定( nerve conducting velocity， NCV) 主要包括正中神经、尺神经的运动传导速度（ MCV）及感觉传导速度（ SCV），以及腓总神经（ MCV）与腓浅神经（ SCV）、胫神经 H反射以及尺神经 F波；游玉红[1]研究指出对肌电图检查有助于2型糖尿病周围神经病变的早期诊断及治疗。
张翠云[2]等人研究示：糖尿病周围神经病变患者中神经肌电图异常率明显升高，并与病程呈正相关；同时通过肌电图对患者行 H反射及 F波检查，分别行异常率分析，结果示 H反射的异常率高的，提出 H反射是DPN诊断的敏感指标。
2、定量感觉检查（QST） QST包括一系列非创伤性检查，有踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及刺痛觉。
QST不仅可以评估大神经纤维的病变，同时也可以评估小神经纤维的损害，QST 可作为 DPN 诊断的可靠依据，同时可弥补肌电图不能发现小神经纤维的不足[3]。
但QST检查耗时，并且其结果受受试者主观感受影响较大，并且无法排除中枢神经系统疾病的影响[4]。
3、超声张红[5]等人通过对糖尿病周围神经病变患者与对照组的相关神经行超声检查，观察各神经前后径、左右径、横断面积等有关指标后发现，DPN患者神经粗大、边界模糊，横切面的筛网状结构模糊，甚至消失，纵切面的线状高回声不清；并进行与肌电图结果的相关性分析得出，神经横断面积与NCV呈负相关。
糖尿病周围神经病变的诊断及鉴别诊断27页PPT
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
甲钴胺联合度洛西汀治疗糖尿病周围神经病变的meta分析
甲钴胺联合度洛西汀治疗糖尿病周围神经病变的meta分析目的：对甲钴胺联合度洛西汀治疗糖尿病周围神经病变的临床效果做出全面评估。
方法：全面检索有关文献，寻找符合纳入及排除标准的随机对照实验（RCT）。
采用Review Manager5.3进行统计分析。
结果：共纳入5个RCT，样本量为608例。
Meta分析结果显示，甲钴胺联合度洛西汀治疗，可以明显缓解神经病变症状，并改善患者神经传导速度，优于单纯应用甲钴胺治疗。
结论：甲钴胺联合度洛西汀，优于单纯应用甲钴胺药物治疗，期待将来更多高质量的RCT 以提高研究证据级别。
标签：甲钴胺;度洛西汀;糖尿病周围神经病变;Meta分析糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是一大类涉及多神经，常见的糖尿病并发症，其中包括正中神经、胫神经等，四肢手套袜套样感觉等症状较为普遍。
目前已知的可以导致DPN出现的发病机理较为繁多，如脂代谢紊乱等，前提是控制好血糖，神经生长因子可用于营养神经，但很难在临床上推广。
有研究表明DPN的发生与如线粒体应激应激[2]等有密切关系。
故在治疗原发病的同时，积极控制DPN的进展刻不容缓。
在临床诊治过程中，控制血糖同时给予针对神经病变的治疗，弥可保是维生素B12的一种活性形式，它可以直接参与同型半胱氨酸代谢甲基维生素B12通常参与多种代谢，作为DNA 合成和调节，脂肪酸合成，以及能源生产原料，但是再单独用药中的效果并不理想。
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂对神经系统中去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元起作用。
血清素和去甲肾上腺素与调节内源性疼痛抑制机制有关。
度洛西汀作为一种代表性药物受到广泛关注。
目前，关于症状性DPN治疗的共识指南，尽管仍相当经验性，但建议采用逐步的方法。
目前对于此种治疗方案研究较少，且没有进行过系统的总结，研究结果存在争议。
本研究通过全面检索各个语种文献，对甲钴胺联合度洛西汀治疗糖尿病周围神经病变的临床实用性及安全性进行荟萃分析，为将来的临床治疗增加参考依据。
糖尿病神经病变的筛查诊断及治疗
糖尿病自主神经病变
糖尿病自主神经病变分型
起病潜伏缓慢, 但糖尿病确诊1年内即可发生, 累及多个系统神经, 所以病状表现多样。
Large
Small
有髓纤维
有髓纤维
肌肉控制
触摸 振动 位置觉
运动神经
薄髓纤维
无髓纤维
感 觉 纤 维
冷感觉 疼痛觉
温暖觉 疼痛觉
薄髓纤维
无髓纤维
自主神经纤维
心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖 系统功能
糖尿病周围神经病变定义
糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变 (英文: Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经 功能障碍相关的症状和(或)体征。
最具有代表性: 远端对称性多发性神经病变
糖尿病消化系统自主神经病变诊断:
糖尿病消化系统自主神经病变筛查:
胃排空测量法
磁示踪法
电阻抗法
醋氨酚吸收率
插管法
实时超声显像法
胃肠钡餐
放射法
闪烁图法
心血管自主神经病变:
表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。可以采用心率变异性及体位性血压变化测定、24 h 动态血压监测等辅助诊断。
排除其他病因
1、颈腰椎病变 （神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变） 2、脑梗死、格林-巴利综合征 3、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等， 4.药物尤其是化疗药物的神经毒性作用,肾功能不全引 起的代谢毒物对神经的损伤 如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别
指出: 远端为主的对称性的多发神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神经病，特别是心血管自主神经病（ardiovascularautonomic neuropathy，CAN），是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型DN。预防DN 成为糖尿病防治中的关键一环。 声明强调，DN 是最常见的糖尿病慢性并发症之一，累及的神经症状及其临床表现纷繁复杂。及早识别和适当治疗DN十分重要，因为: （1）DN的诊断是排他性诊断，非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。（2）对于症状性DN，可以有多种治疗选择。（3）有 50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，例如，糖尿病足病患者因足部无感觉而处于风险之中。（4）识别并治疗糖尿病自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。
糖尿病周围神经病变多种筛查方法诊断效率的比较
０．６ ０．４ ０．２ ０．
０一 ２ ０４ ０一 ６
０一 ８ １０
准）１ 例， ４９ 既往均无脑血管病变及腰椎病病史， 排
除其他疾病引起的神经病变。平均年龄 ５士１ 岁， ８ １ 男 ２ 例， １４例。平均糖尿病病程 ７６ ． ５ ４ 女７ ． 士６７ 年， 出现神经病变症状的时间 １３ ． 年。 ． 士２２ 二、 方法
【 目的 在 ２ 摘要】 型糖尿病（ Ｚ Ｍ） Ｔ Ｄ 中评估多伦多临床神经病变评分（ Ｃ ）密西根神经病变筛 ＴＳ 、 查量表（ ｓ 、 ＭＮ ）糖尿病神经病变症状评分（ Ｎ 及音叉、．７１ 单丝检查在筛查糖尿病周围神经病变 ｌ Ｄｓ ） ５Ｏ／０ ９ （Ｐ ） Ｄ Ｎ 中的应用价值。 方法 对 ４ 名 Ｔ Ｄ ９ １ Ｚ Ｍ患者进行 Ｔ Ｓ 、 入 １ Ｎ 评分的评估及音叉、 ０八０ Ｃ ＳＭ ５、 Ｓ Ｄ ５７９ ． 单丝检查， 以神经系统检查、 神经电生理检查、 温度觉和振动觉检查的综合评估作为 Ｄ Ｎ的诊断标准， Ｐ 用 Ｒ） （ Ｃ曲线评价这 ５ 种筛查法。 结果 年龄、 搪尿病病程、 出现神经病变症状的时间 ， Ｐ Ｄ Ｎ与非 Ｄ Ｎ Ｐ 组间均有显著差异（ 尸均＜０ｏ１。Ｔ Ｓ 、 ｓ、Ｎ 评分及音叉、 ０／０ 单丝检查与神经传导速度 ．０） Ｃ ＳＭＮ Ｄ Ｓ ｌ ５７ ９ ． １ （ Ｃ ）温度觉和振动觉均有显著相关性（ ＮＶ、 尸均＜００ １ ， ．ｏ ）其中 Ｔ Ｓ Ｃ Ｓ与 Ｎ Ｖ及温度觉的相关性最好； Ｃ ５ 种筛查方法的Ｒ Ｃ曲线下面积分别是。８５０６９０６９０７６０５９灵敏度分别为 ７．％、 ．％、 Ｏ ，５、 ７、 ６、 １、．９ ， ． ． ． ９９ ６ ４ ０ ６．％、３７ ２．％， ２５ ４，肠、 ５ 特异度分别为７．％、 ．％、 ．％、９５ ９．％，Ｃ 与临床客观检查符 ０ ７５ ６ ９ ６ ５ ９．％、９５ Ｔ ｓ ５ ７ 合性最好。 结论 筛查 Ｄ Ｎ的方法不能过于简单化， Ｐ 应综合症状、 体检和简单辅助工具进行。
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密西根糖尿病周围神经病评分（MDNS）
MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。
1.临床体格检查：
感觉：拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。
肌力：手指展开，拇指伸展，踝关节背屈
反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射
临床体格检查临床症状得分
右拇指振动觉正常 0
减退 1
消失 2
左拇指振动觉正常 0
减退 1
消失 2
右拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0
减退（10次中感觉1~ 7次） 1
消失（10次中感觉0次） 2
左拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0
减退（10次中感觉1~ 7次） 1
消失（10次中感觉0次） 2
右拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0
无疼痛感 2
左拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0
无疼痛感 2
右手指伸展肌肌力正常 0
轻到中度无力 1
重度无力 2
不能运动 3
左手指伸展肌肌力正常 0
轻到中度无力 1
重度无力 2
不能运动 3
右拇指伸展肌肌力正常 0
轻到中度无力 1
重度无力 2
不能运动 3
左拇指伸展肌肌力正常 0
轻到中度无力 1
重度无力 2
不能运动 3
右髁背屈肌肌力正常 0
轻到中度无力 1
重度无力 2
不能运动 3
左髁背屈肌肌力正常 0
轻到中度无力 1
重度无力 2
不能运动 3
右侧肱二头肌反射存在 0
亢进 1
消失 2
左侧肱二头肌反射存在 0
亢进 1
消失 2
右侧肱三头肌反射存在 0
亢进 1
消失 2
左侧肱三头肌反射存在 0
亢进 1
消失 2
右侧股四头肌反射存在 0
亢进 1
消失 2
左侧股四头肌反射存在 0
亢进 1
消失 2
右侧跟腱反射存在 0
亢进 1
消失 2
左侧跟腱反射存在 0
亢进 1
消失 2
1.计算方法：
感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和
肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和
反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和
体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分
2.临床体格检查部分：最低得分0 最高得分46，分数越高，周围神经病越重
临床体格检查得分周围神经病
0~6 无
7~12 轻度
13~29 中度
30~46 重度
MDNS > 6分为异常。
一般资料
住院号姓名性别年龄民族住院诊断入院日期病史入院前降糖史
密西根糖尿病周围神经病筛查表（MNSI）
周围神经病筛查表的问卷
对以下关于下肢感觉的问题做出回答，根据你的通常的感觉回答“是”或“不是”。
(1)您的双腿和/或双足有麻木感吗?
(2)您感觉到双腿和/或双足有烧灼痛吗?
(3)您的双足有无过于敏感而无法触碰吗?
(4)您的双腿和/或双足有肌肉抽筋吗?
(5)您的双腿和/或双足有刺痛感吗?
(6)当您的皮肤碰到床单时感到疼痛吗?
(7)当您踏入浴盆或准备淋浴时，您能区分出冷热水吗?
(8)您的足部有过溃疡吗?
(9)您的医生告诉过您有糖尿病周围神经病吗?
(10)绝大部分时间您感到幸福吗?
(11)您的症状在夜晚最重吗?
(12)当步行时，您的双腿感到疼痛吗?
(13)当步行时，您能感到双足的存在吗?
(14)您的足部皮肤会很干燥以致有裂口吗?
(15)您曾做过截肢手术吗?
体格检查
指标临床表现得分指标临床表现得分
左足外观正常 0 右足外观正常 0
异常 1 异常 1
左足溃疡无 0 右足溃疡无 0
有 1 有 1
左踝反射存在 0 右踝反射存在 0
存在或亢进 0.5 存在或亢进 0.5
消失 1 消失 1
左拇指振动觉存在 0 右拇指振动觉存在 0
减弱 0.5 减弱 0.5
消失 1 消失 1
若一侧足部异常，则需指出以下情况是否存在：
（1）畸形（槌状趾、重叠趾、外翻足、关节半脱位、趾骨头隆凸以及夏科足）。
（2）皮肤干燥或硬皮
（3）感染或裂伤
解释：回答“是”的问题的总数，回答“是”的数目越多，周围神经病的可能性越大。
体格检查部分得分=8个指标的得分总和，最低得分：0，最高得分：8：分数越高，周围神经病越严重。
MNSI > 2分为异常。