高血压、糖尿病筛查表
高血压糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规
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• 心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日
吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线 后填写下次随访目标
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• 随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生
高血压糖尿病患者及接 诊记录表的填写健康管
理服务规
2021/1/4
高血压糖尿病患者及接诊记录表的填 写健康管理服务规
高血压患者的健康管理
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高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多
个危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算 • （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
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• 随访内容： • 症状 • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查（空腹血糖、糖化血红蛋白*） • 服药依从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 低血糖反应
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• 此次随访分类 • 用药情况 • 转诊情况（原因、机构及科别） • 下次随访日期
在“□”中填上相应的数字。
• “控制满意”——血压控制满意，无其他异常、
“控制不满意”——意为血压控制不满意，无其 他异常。
各年龄段血压各年龄阶段血糖各年龄阶段血脂对照表
各年龄段血压各年龄阶段血糖各年龄阶段血脂对照表
一、血压低了供血不足，高了伤害血管器官
人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血
高血压诊断的一般参考
注：
血压测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动、气温等，单一一次测量不能作为诊断结果；
50岁以后或者有心脑血管病史的，建议每天按时测量血压并记录；
此对照表为一般对照表，若有其他疾病，如糖尿病、肾病等，以临床医生建议为准。
二、血糖低了供能不足，高了伤害器官。
高血压、糖尿病流行病学调查方案
1 高血压、糖尿病流行病学调查方案 一、课题的研究背景 高血压是一种以体外循环动脉压增高为主要临床表现的全身性疾病，是常见的心血管疾病。目前已是严重威胁生命健康及造成社会经济负担的主要疾病之一。目前我国高血压患病数众多，是各类慢性病患者之首。患病率高达30%以上，同时我国高血压患者的知晓率及控制率不佳，是导致患者致残及致死的主要原因。高血压作为环境因素和遗传因素共同作用的复杂疾病，许多因素都能够影响高血压的发生发展，包括生理、社会、行为、心理、文化以及遗传等多方面的因素［1］人群高血压患病率随饮酒量的增加而升高［2］，虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。无论男性和女性，高饮酒频率者高血压患病要高于低饮酒频率者［3］。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%［4］。女性每日酒精摄入量低于15g时，高血压患病率最低，而随后出现升高的趋势。每天平均饮酒＞36g，收缩压与舒张压分别平均升高3．5与2．1mm-Hg，且血压上升幅度随着饮酒量的增加而增大［5］。食盐的摄入水平对人类高血压发生、发展的影响已经在世界范围内得到研究证实。膳食钠盐摄入量平均增加2g/d，收缩压和舒张压分别增高2．0和1．2 mmHg［6］。在调整混杂因素后，食盐摄入量与居民的收缩压、舒张压均呈正相关，且高血压患病率随食盐消费量的增加而上升，每天人均食盐平均消费量在6g～、12g～、18g～的人群与每天人均食 2
盐消费量＜6g的人群比较，高血压患病率分别增加1．09倍、1．11倍和1．28倍［7］。人均钠盐摄入量由16g/d降至10．6g/d时，人均收缩压和舒张压水平分别下降5．3/2．9mmHg［8］。体力活动与高血压的关系越来越引起人们的关注［9］。许多横断面和前瞻性研究均显示，有规律的、有一定强度的体力活动与血压水平呈负相关。随机临床试验研究结果表明［10］，规律的运动可使收缩压下降5～15mmHg，舒张压下降5～10mmHg。 糖尿病是一组以血糖增高为特征的功能异常的全面代谢紊乱性疾病，随着全球经济的发展和生活水平的提高，生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病患病率在世界范围内呈上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后又一严重危害大众健康的慢性非传染性疾病。目前，糖尿病已成为发达国家死因构成中继心血管疾病和肿瘤之后的第三位慢性病，是心脏病、脑卒中、失明、肾功能衰竭和截肢的首要病因［11］。随着我国老龄人口、城市人口的不断增加和生活方式的改变，
慢病填表说明
3、考核指标及解释（1）高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
（2）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（4）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
（5）糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（6）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
4、名词解释（1）高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次；（2）高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。
（3）高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次,1 年至少 4 次；（4）血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
（5）糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次；（6）糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）（7）糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次，每年至少 4 次；（8）空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0mmol/L。
（9）知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
（10）高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。
高血压、糖尿病管理台账
高血压、糖尿病管理台账高血压管理台账1. 患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：- 家庭住址：2. 既往病史- 背景：- 其他慢性病史：- 家族病史：3. 诊断和评估- 高血压类型：- 诊断日期：- 血压测量方法：- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：- 目标血压范围：- 其他相关评估指标： - 血脂水平：- 尿常规：- 心电图：- ...4. 治疗方案- 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和频次： - 不良反应：- 非药物治疗：- 饮食建议：- 运动计划：- 戒烟戒酒：- 应对压力和心理支持：- 其他治疗方法（如手术等）：5. 随访及效果评估- 随访日期：- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：- 是否达到目标血压：- 药物剂量和频次调整情况：- 不良反应及处理：- 其他评估指标变化：- 血脂水平：- 尿常规：- 心电图：- ...6. 教育和指导- 高血压知识：- 用药指导：- 饮食指导：- 运动指导：- 应对压力和心理支持：- 预防并发症：7. 其他- 需转诊的情况：- 附加说明：- 签名医生：- 日期：糖尿病管理台账1. 患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：- 家庭住址：2. 既往病史- 背景：- 其他慢性病史：- 家族病史：3. 诊断和评估- 糖尿病类型：- 诊断日期：- 糖化血红蛋白（HbA1c）测定结果：- 目标HbA1c范围：- 其他相关评估指标：- 血压水平：- 血脂水平：- 尿常规：- ...4. 治疗方案- 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和频次：- 非药物治疗：- 饮食建议：- 运动计划：- 戒烟戒酒：- 应对压力和心理支持：- 胰岛素治疗（如适用）：- 胰岛素类型：- 剂量和使用方法：- 血糖监测频次：- 其他治疗方法（如手术等）：5. 随访及效果评估- 随访日期：- HbA1c测定结果：- 是否达到目标HbA1c：- 血压测量结果及目标是否达到：- 药物剂量和频次调整情况：- 其他评估指标变化： - 血压水平：- 血脂水平：- 尿常规：- ...6. 教育和指导- 糖尿病知识：- 用药指导：- 饮食指导：- 运动指导：- 应对压力和心理支持：- 预防并发症：7. 其他- 需转诊的情况：- 附加说明：- 签名医生：- 日期：附件：- 相关检查报告：- 治疗方案记录：法律名词及注释：1. 《卫生部管理高血压的指导原则》：国家卫生部发布的关于高血压管理的指导文件。
0626高血压2型糖尿病健康管理规范和考核(宝安区)
（四）健康体检
若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体
检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如 血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
血压必须测量双侧血压
◼ 主动锻炼，有意识为强身健体而进行 的活动。不包括因工作或其他需要而必 需进行的活动，如为上班骑自行车、做 强体力工作等。如一务农者Байду номын сангаас8小时在 地里干活，不能认为是体育锻炼。
◼ 锻炼方式：填写最常用的具体锻炼方 式。
◼ 锻炼频率：
➢ 若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老 人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到这种情况， 仍勾选“每天”锻炼，“每天”的含义其实指“5 ～7天/周”；
带*：有条件可以做 有条件地区开展眼底检查，特别是高血压/糖尿病 患者。
◼ 脏器功能的检查事实上起到初筛功能 ◼ 视力：填写采用对数视力表测量后的具
体数值（五分记录），对佩戴眼镜者， 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。根 据《国际疾病分类》第11次修订本（ 2018年），视力低于4.7（视敏度低于 6/12）属于视力损害。建议视力低于 4.7进行健康评价：视力损害。 ◼ 听力：如发现一侧听力不好，应填写 “2.听不清或无法听见”，建议进一步 检查。 ◼ 运动功能：若老年人仅为上楼梯较费劲 ，或者是老年性关节炎，没有到“无法 独立完成任何一个动作”的程度，此时 勾选“1”
内涵相同。“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足。“不服药”即为医生开了处 方，但患者未使用此药。
高血压及糖尿病管理评分标准
高血压及糖尿病患者健康管理评分标准一、竞赛方法采用书面答题的方式。
每个选手通过抽签取得一份患者病案资料，按照病案资料，书写1份管理方案。
二、高血压患者健康管理管理方案应包含以下内容，总分100分，各部分内容的评分标准为：（一）评估（45分）1、描述正确测量血压的方法，评估是否存在危急情况及做相应处置。
15分2、评估患者基础情况。
如认为所提供的患者病案资料尚不能满足评估需要的，应列出应补充的项目。
30分（二）分类管理（55分）1、确定高血压总体心血管危险分层。
5分2、确定管理级别。
5分3、初次管理的患者，制定药物治疗方案；重复随访的患者了解药物治疗情况，进行药物调整。
25分4、初次管理患者，根据患者基础情况制定非药物治疗方案及生活方式改进目标；重复随访患者了解非药物治疗效果，提出调整意见。
10分5、根据患者情况确定体检（并发症筛查）重点项目。
10分三、糖尿病患者健康管理管理方案应包含以下内容，总分100分，各部分内容的评分标准为：（一）评估（50分）1、评估是否存在危急情况及做相应处置 20分2、评估患者基础情况。
如认为所提供的患者病案资料尚不能满足评估需要的，应列出应补充的项目。
30分（二）分类管理（50分）1、初次管理的患者，制定药物治疗方案；重复随访的患者了解药物治疗情况，进行治疗药物调整；关注并发症筛查及处理。
25分2、初次管理患者，根据患者情况制定非药物治疗方案及生活方式改进目标；重复随访患者了解非药物治疗效果，提出调整意见；对有并发症的予以相应处置。
25分。
健康管理：《人体各年龄阶段血压、血脂、血糖、尿酸正常指标对照表》
《人体各年龄阶段血压、血脂、血糖、尿酸正常指标对照表》
血压、血脂、血糖、尿酸是目前衡量我们身体状况最基本的四个指标。
《血压》
血压低了供血不足，高了损伤血管器官。
血压过低：会导致身体各部分的血液、氧气供应不足，产生眩晕、无力、眼前一黑，甚至晕厥，同时也会增加卒中风险；
血压过高：过高的压力会伤害各个器官组织，包括血管、心脏肾脏等，也会增加卒中风险。
但是，人体的血压不是一直稳定不变，在一天之内会有所变化，在一生之内也有所变化，而且男性和女性的血压也会有所区别，所以就很需要这张表来做参考。
H各年龄正常血压参考值对照表（单位：mmHg）
参考数据：中国高血压国家中医临床研究基地
另外，如果血压超出标准，如何判断自己是不是已经高血压了呢？请参考下面这张表。
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
高血压、糖尿病管理台账
高血压、糖尿病管理台账高血压管理台账患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：干预措施：1：控制饮食- 避免高盐食物，如咸菜、腌制食品和加工食品。
- 减少高脂食物的摄入，如油炸食品和糖果。
- 增加蔬果摄入，尤其是富含维生素C的水果和富含钾的蔬菜。
2：常规运动- 每周进行至少150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。
- 避免剧烈运动，尤其是在血压升高时。
- 保持适当的体重。
3：药物治疗- 根据医生的建议按时服用降压药物。
- 定期检查血压，遵循医生的调整药物剂量或种类的建议。
糖尿病管理台账患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：干预措施：1：控制饮食- 避免高糖食物的摄入，如甜食、糖果和碳酸饮料。
- 控制碳水化合物的摄入量，尤其是简单碳水化合物。
- 增加膳食纤维的摄入，如全麦食品、蔬菜和水果。
2：规律运动- 每周进行至少150分钟的有氧运动，如散步、跳绳、慢跑等。
- 遵循医生的建议进行适当的力量训练。
- 检查血糖水平，并根据需要调整运动强度和持续时间。
3：药物治疗- 根据医生的建议按时服用降糖药物或胰岛素。
- 定期检查血糖，遵循医生的调整药物剂量或种类的建议。
附件：1：饮食计划表2：运动记录表3：药物使用记录表法律名词及注释：1：高血压（hypertension）：一种持续性的血压升高疾病，通常伴随着器官损伤。
2：糖尿病（diabetes）：一种由胰岛功能不全引起的慢性代谢紊乱疾病，主要特征是血糖浓度的升高。