生活困难职工情况登记表
困难职工帮扶救助申请书入户调查表脱困登记表
家庭收入情况
家庭刚性支出情况
调查人员签字（两人以上）：
年 月 日
以上入户调查填写情况属实。
被调查家庭成员代表签字：
年月日
困难职工脱困登记表
姓名
性别
联系方式
工作单位
家庭住址
致困因素
是否消除
困难职工签字：
脱困意见
入户调查员签字：
年月日
备注
困难职工帮扶救助申请书
本人姓名，性别：，工作单位：，身份证号：。
本人因（子女上学、大病、意外致困、收入低等原因）致使生活困难，向工会组织申请救助。本人对申请救助信息的真实性负责。如提供虚假申请材料的，自愿承担相应责任。
申请人签字：
年 月 日
困难职工家庭入户调查表
申请人
姓名
家
困难职工档案登记表
困难职工档案登记表
部门：填表日期：
申请人签字：审核人签字：
填表说明：
申请人请严格按照填表要求规范填写登记表，不可漏项。
1、困难类别：请填写“低保边缘户”或“意外致困户”。
2、政治面貌：“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3、身份证号：必须是18位。
4、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“高血压病”、“肺病”、“糖
尿病”“一般疾病”、“残疾”等。
5、婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。
6、医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。
7、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”等。
8、主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“残疾”、“收
入低”、“重大事故”、“子女上学”、“其他”中的一项。
困难员工登记表
所在单位：填表日期：
姓名
性别
政治
面貌
出生
日期
身份证号码
健康
状况
残疾类别
集团突出贡献员工
是（）否（）
入司
时间
婚姻状况
家庭住址
本人
月收入
家庭月总收入
家庭人口
家庭年
人均收入
是否
进入
医保
家庭成员关系
姓名
性别
关系
出生
日期
身份证号码
健康状况
所在单位
或学校
致困主要原因（可多选）
本人大病（）、残疾（）、供养直系亲属（）、收入低无法维持基本生活（）、
意外灾害（）、亲属下岗失业（）、亲属大病（）、其他（）
所附附件
身份证复印件（）、疾病证明（）、残疾证明（）、结婚证复印件（）、
户口簿（）、收入证明（Hale Waihona Puke 、低保证（）、帮扶证（）、街道证明（）
基层
工会
意见
（盖章）
年月日
集团公司工会意见（盖章）
年月日
慈善
基金会
意见
（盖章）
年月日
办理
情况
困难职工登记表(电子版excel)--
实，一律作废； 2、工作单位栏，下岗失业人员已就业的填写现工作单位，未就业的填写原工作单位。；3、
《身份证》复印件等证明材料，请帖在此表背面。
填表时间：
年月日
单位状况 1 亏损企业
2 改制企业
3 关闭破产
4 正常生产
5 其他
姓名
家 庭 成 员 与 职 工 关 系
关系
性别
政治 面貌
身份证号
健康 状况
月收入
身份
单位或学校
困难原因 1本人大病 （1-3项） 5残疾
2供养直系亲属大病 6收入低无法维持基本生活
3意外灾害 7下岗失迹清晰，所有项目都要填写，不准空项，因填写失实导致无法核
是否有自救能力
1是
2否
户口类型 1非农业 2农业
3农转居
是否进入医保
1是
2否
婚姻状况 健康状况 政治面貌 目前身份
1未婚 2已婚 3离异 4丧偶
是否单亲
1良好2何种疾病（填写病名： ）
）3残疾类别（
1中共党员 2共青团员 3群众 4民主党派 5其他
1在岗 2下岗 3失（无）业 4退休 5离休 6病退
困难职工登记表
申报单位盖章：
困难职工本人签名：
顺序号：
档案编号：
姓名
性别
民族 身份证号
年龄
家庭住址
联系电话
工作单位
参加工作时间
年月日
住房类型 1单位公房 2政府廉租房 3自购房 4无房 5租房 6其他
房屋面积
平方米
是否劳模 1非劳模 2全国劳模 3省级劳模 4地市级劳模 5其他
家庭人口
口人
困难类别 1低保户 2低保边缘户 3意外致困户
困难职工帮扶中心困难职工档案登记表
就业成员
基层工会意见
市总工会意见
实用文档
市直基层单位工会组织情况调查表 .
填报单位：
单位名称
职工 人数
会员 人数
劳动合同 签订数
.
各项保险缴纳情况（数量）
.
工资（含加班工 是否开展劳动法 资）是否按时发放 律监督工作
养老 医疗 失业 工伤 生育 是
否
是
否
小计
注：填报单位为工委、垂直、驻丰各单位工会、市总直属基层工会。 .
实用文档
报送单位：
职工编号 姓名
困难职工帮扶中心困难职工档案登记表 .
地址：
联系人：
民族 性别 政治面貌 出生日期
Байду номын сангаас
身份证号
联系电话：
年月日 .
困难类别
健康状况 残疾类别 身份
劳模类型
是否享受 低保待遇
是否享受 特困待遇
住房类型 建筑面积 邮政编码
联系电话
工作年限 所属行业 婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭年度总收入 家庭人口
家庭年人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
姓名
关系 性别 政治面貌 出生日期
身份证号
家
庭
成
员
关
系
是否有一定自救能力 致困主要原因
家庭未就业成 员就业意向
是否为零就业家庭
家庭未就业 成员技能培
训意向
健康状况 月收入
身份 单位或学校、年级
家庭是否有 高校毕业未
困难职工档案登记表
困难职工档案登记表（*为必填项）
关于对困难职工救助公示结果的证明
我单位职工XXX同志符合申请困难职工救助标准，并于20XX年X月X日至X月X日进行了为期五个工作日的公示。
公示期间无异议。
特此证明。
单位名称（盖章）：
年月日
承诺书
为申请XXX会20xx年困难职工救助，特此承诺如下：
本人身份证号：是企业员工。
本人及配偶、子女名下无非受雇佣经常使用机动车辆、船舶、工程机械以及大型农机具。
以上承诺属实，如有不实，将承担相应的法律责任，并退回救助款。
承诺人（签名按手印）：
年月日。
困难职工档案表(范本)
附件1困难职工（农民工）申请审批表.填表说明：1．困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“离休”。
6．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10.婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”11．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。
12．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
13．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。
14．是否单亲：请填写“是”或“否”。
15．医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。
16．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”；政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”“小学”或“幼儿”。
困难职工档案表样本
支行名称
银行卡号
附件
附件类型
附件名称
备注
建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项
五类
重点
群体
（此项由基层工会主席指导职工选）
1.低保范围内有劳动能力而未充分就业
2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保
3.支出性生活困难
4.城市困难农民工
医保状况
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困原因(选项)
1.家庭成员无劳动能力；2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业；4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位；
6.家庭成员患重特大疾病；7.遭受自然灾害；8.遭受意外事故；9.子女上学；10.其他。
某年某月
家庭住址
家庭具体住址
工作单位
职工工作单位
家庭主要
成员
与本职工一起生活的家庭成员
父亲：（姓名）配偶：（姓名）儿子：（姓名）
母亲：（姓名）女儿：（姓名）
致困原因
同《困难职工档案表》上的致困原因
困难类别
1、低保户
2、低保边缘户
3、意外致困
帮扶任务
完成时限
年月底前实现解困脱困
联系方式
（基层工会主席手机号）
（样本）
注：此表复印一份县总工会帮扶中心存档。
4.社会救助兜底；5.其他（注明）：
解困脱困计划选项
1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；
困难职工登记表
困难职工登记表
单位：困难类别：登记编号
姓名
性别
年龄
学历
岗位及收入
联系电话
配偶姓名
年龄
工作单位
收入
子女
姓名
年龄
工作单位及就读学校、年级
学费或收入
女儿
家庭总
人口
家庭总收入（元）
家庭人均收入（元）
当年度家庭医疗费支出情况
家庭住址
造成困难
原因
各基层
工会意见
年 月 日
公司
工会意见
年 月 日
说 明
1.文中“收入”为月度工资性收入和其它收入；
困 难 职 工 档 案 登 记 表
单位或学校
是否有一定自救能力*
①是②否
是否为零就业家庭*
①是②否
致困主要原因*
所附附件
附件类型
附件类型
附件类型
备注
注：1、职工编号由鲤城区总工会编录，其余部分请根据实际情况认真填写。2、有选项的，请在序号上打钩。
困难职工档案登记表
职工编号*
困难类别
①低保户②低保边缘户③意外致困户
健康状况
①良好②疾病③残疾④其他
姓名*
民族*
性别*
政治面貌*
出生日期*
身证号*
残疾类别
身份*
劳模类型*
①在岗②下岗③退休④农民工⑤其他
住房类型*
建筑面积
联系电话
工作时间*
所属行业*
婚姻状况*
户口类型*
①承租单位公房②政府廉价房③自购房④租房⑤其他
平方米
①非农②农业③农转居
家庭住址*
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
①国家机关、事业单位②国有③集体④非公
①亏损②改制③关闭破产④正常⑤其他
本人月平均收入*
家庭年度总收入*
家庭人口*
家庭年人均收入*
户口所在地行政区划
是否进入医保
家
庭
成
员
关
系
姓名*
关系*
性别*
政治面貌
出生日期*
身份证号*
健康状况*
月收入
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生活困难职工情况登记表
姓名 年龄
子女年龄
工作单位 家庭住址
联系电话
本人月收入 家庭人均
月收入
困难情况：
基层工会意见：
（签章）
年月 日
集团工会意见：
（签章）
年月 日
说明：L侧重于单亲、工伤残、患重大疾病、遭遇突发事件、意外伤害的职工及子女，重点
在九年义务教育阶段的子女。
2.
优先考虑爱岗敬业，自立自强、教子有方、向上向善，热心公益的困难职工。