脓毒症及感染性休克治疗指南
中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)
液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体 进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。
一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期（限 氯液体治疗组， 脓毒症患者 55例）和760例对照 期（不限氯液体治疗组，脓毒症患者75例； P＝ 0.08）的危重患者的研究发现：限氯液体治疗组患 者平均肌酐升高水平低于不限氯 液体治疗组，其肾 脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组 （8.4% 比14%，P＜0.001），其需进行RRT的患 者数量也明显少于不限氯液体治疗组（6.3% 比 10%，P＝0.005），而两组间的院内病死率、住院 时间、ICU住院时间及出院患者RRT治疗率无明显 差异。
我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、 ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT 研究进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏 并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d 病 死率。
因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏 时可考虑应用白蛋白。 然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不 能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议 医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应 情况等社会因素。
脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和/或组织灌注不足 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经 液体治疗后仍无法逆转
明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃）； （2）低体温 （体温＜ 36℃）； （3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2 个标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h超 过 20 mL/kg）； （7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且无糖尿病史。
脓毒症、感染性休克抢救流程图
脓毒症、感染性休克抢救流程图XXX脓毒症/感染性休克抢救流程图时机：脓毒症的诊断标准为：①有明确的感染证据或可疑的感染证据，同时SOFA评分≥2分（或基础值上升≥2分）；②或者符合qSOFA的诊断标准：1、收缩压SBP≤100mg；2、呼吸≥22次/分；3、神志改变。
治疗措施：1.心电监护、吸氧（必要时气管插管）；2.建立静脉通路（首选颈内或者锁骨下）；3.准备血管活性药物，建立ABP；4.开始液体复苏（30ml/kg，首选晶体液）；5.查血气分析、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，当PH≤7.15时使用碳酸氢钠；6.获取病原学标本送检（痰、血、尿、引流液），院外及他科带入深静脉予以拔出留取培养；7.开始经验性抗菌药物治疗（尽可能的广覆盖）；8.充分的液体复苏后仍需要血管活性药物使用琥珀酸氢化可的松200mg/d；9.使用PPI或H2RA制剂防止应激性溃疡；10.监测CVP和MAP；11.监测乳酸水平和常规+CRP、DIC、生化、BNP、PCT、心肌损伤标志物、输血手术全套、G试验；12.维持血压稳定（首选去甲肾，次选加压素，心率过慢可选择多巴胺）；13.床旁超声评估患者心脏功能及肺部情况；14.必要时镇痛镇静，初始维持RASS-2至-3分；15.当去甲肾用量超过0.5ug/kg/min或lac清除率＜10%时安置有创监测（PICCO、swan-ganz、vigileo）。
目标：1.建立可靠深静脉通道；2.建立气道保护（视情况而定）；治疗目标：1.1小时内：将MAP维持在≥60mmHg；2.3小时内：将MAP维持在≥65mmHg，降低血乳酸水平；3.6小时内：将MAP维持在≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP达到8~12mmHg，SCVO2≥70%或SVO2≥65%（若未达标可考虑加用多巴酚丁胺或者米力农，HGB＜70g/L），测量CVP及SCVO2 +评估容量反应性（抬腿或者液体负荷试验）。
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。
全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。
与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
拯救脓毒症运动（SSC自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1 月正式发布。
本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级, 无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS。
具体的推荐内容如下所述。
点击进入指南下载页面>>>2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南一、初始复苏（1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即幵始治疗与复苏（BPS。
（2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进步的液体使用（BPS）。
（4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。
（5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
（6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmH（g 1mmHg）= （强推荐，中等证据质量）。
（7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
二、脓毒症筛查与质量改进推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒症概念及治疗指南解读
内 容
（－）液体复苏
初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
是机体对各种刺激炎症反应
是炎症介质增多引发的介质病变
SIRS 本质
脓毒症 Sepsis
由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现
01
02
03
04
概 念
拯救sepsis的全球性行动
2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南
From Intensive Care Med, 1998, 24:564
NE vs NE+Dopa in septic patients
NE+Dopa NE alone MAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9* PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex 28.5 15.2* (mmol/2h) FEna (%) 5.2 3.8* Ccr (ml/min) 42.2 39.4
早期目标治疗能有效改善Severe Sepsis 的预后
01
选择SvO2为复苏终点目标表明液体复苏的目的是有效改善氧输送从而改善组织细胞缺血缺氧
02
液体复苏应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好
03
结论
低血管阻力
பைடு நூலகம்01.
低血容量
01.
高心排血量
01.
高氧耗
01.
脓毒症血流动力学特点
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018)(1)
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1
诊断标准
诊断
推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不 显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行 微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。
在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。 如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本, 尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、 尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的 标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部 位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位 不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀 疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本 由每个血管通路装置分别抽取。
推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容 量替代治疗(强推荐,高证据质量)。
目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全 性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分 析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT) 的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者,使 用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。
对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关 序贯器官衰竭[Sequential(Sepsisrelated)OrganFailureAssessment,SOFA]评 分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症
诊断标准
诊断标准
诊断标准
脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续 性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性 药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓>2mmol/L。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
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• 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时 ，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者 的液体反应性。 （UG）
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碳酸氢钠
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• 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （ 2B）
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7
• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判 断预后的指标。 （1D）
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液体与液体反应性
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9
• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。 （1B）
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• 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
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20
• 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血， 以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时， 建议预 防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手 术、 有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。 （2D）
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血制品
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• 推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心
• 肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在 血红蛋白（Hb） ＜70 g/L 时输注红细胞， 使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。 （2B）
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• 推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 。（2D）
最新：国际脓毒症诊疗指南
最新：国际脓毒症诊疗指南脓毒症是一种威胁生命的器官功能障碍，由宿主对感染的反应失调引起。
脓毒症和脓毒性休克是主要的卫生保健问题，每年影响全球数百万人，其中三分之一到六分之一的人死亡。
在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和适当管理可改善预后。
本文件中的建议旨在为临床医生在医院环境中护理患有脓毒症或脓毒症休克的成年患者提供指导。
这些指南中的建议不能取代临床医生在呈现独特患者临床变量时的决策能力。
这些准则旨在反映最佳做法。
1 .对于医院和卫生系统，我们建议使用脓毒症绩效改进计划，包括对急性病、高危患者的脓毒症筛查和标准治疗操作程序。
从最佳实践声明中改变了强、中等质量的证据（用于筛查）强有力、质量极低的证据（用于标准操作程序）〃我们建议医院和医院系统针对脓毒症制定绩效改进计划，包括对急性病、高危患者进行脓毒症筛查。
〃2 .与SIRS、NEWS或MEWS相比，我们建议不要使用qSOFA作为脓毒症或脓毒症休克的单一筛查工具。
强有力、中等质量的新证据3 .对于怀疑有脓毒症的成年人，我们建议测量血乳酸。
证据薄弱，质量低下初期复苏4 .脓毒症和脓毒性休克属于医疗紧急情况,我们建议立即开始治疗和复苏。
最佳实践声明5 .对于脓毒症引起的低灌注或脓毒症休克患者，我们建议3小时内予以至少30m1∕kg的晶体液复苏。
弱、低质量证据从强、低质量证据降级〃我们建议在脓毒症引起的低灌注的初始复苏中，至少在前3小时内给予30m1∕kgIV晶体液〃6 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议使用动态措施指导液体复苏，过度体检，或仅使用静态参数。
证据薄弱，质量极低7 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议在乳酸水平升高的患者中指导复苏以降低血清乳酸，而不是不使用血清乳酸。
证据薄弱，质量低下8 .对于感染性休克的成年人，我们建议使用毛细血管再灌注时间来指导复苏，作为其他灌注措施的辅助手段。
新证据弱、质量低平均动脉压9 .对于使用升压药的成人感染性休克，我们建议初始目标平均动脉压(MAP)为65mmHg高于更高的MAP目标。
脓毒症指南
复苏开始的第一个6小时
应达到目标性复苏标准：
CVP: 8–12 mm Hg MAP ≥ 65 mm Hg 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr 中心静脉血氧饱和度或混合
静脉血氧饱和度≥ 70% or ≥ 65%,
(Grade 1C)
早期复苏
during the first 6 hrs of resuscitation of severe sepsis or septic shock, if SCVO2 or SvO2 of 70% or 65% respectively is not achieved with fluid resuscitation to the CVP target, then transfusion of packed red blood cells to achieve a hematocrit of ≥ 30% and/or administration of a dobutamine infusion (up to a maximum of 20 μg.kg−1.min−1) be utilized to achieve this goal (Grade 2C).
脓毒性休克尽早(确诊后 1小时内)静脉使用抗生 素(1B)
不伴休克的严重脓毒亦 尽早(确诊后1小时内)静 脉使用抗生素(1D)
使用抗生素前获取病原 微生物标本,但不因为而 防碍给予抗生素(1D)
抗生素治疗
initial empirical antiinfective therapy include one or more drugs that have activity against all likely pathogens (bacterial and/or fungal) and that penetrate in adequate concentrations into the presumed source of sepsis (Grade 1B).
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脓毒症及感染性休克治疗指南 脓毒症(sepsis)是危重病症临床中极为常见的一种并发症。 1、SIRS(全身性炎症反应综合症):是由于严重的临床损伤性疾病(感染或非感染)因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断:
体温>38.3℃或<36℃ 心率>90次/min 呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mmHg 白细胞总数>12×109/L,或<4×109/L,或杆状核>0.10 2,Sepsis(脓毒症)是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(SIRS),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。脓毒症诊断标准
感染a: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象b: 发热(中心体温>38.3℃);低温(中心体温<36.0℃) 心率>90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差 气促>30 bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 高糖血症(血糖>110mg/dl或7.7mM/L)而无糖尿病史 炎症参数: 白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L);白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L) 白细胞计数正常,但不成熟白细胞>10% C反应蛋白>正常2个标准差;前降钙素>正常2个标准差 血流动力学参数: 低血压b(收缩压<90mmHg;平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2标准差)
混合静脉血氧饱和度>70% b 心排出指数>3.5L/min/m2 c, d 器官功能障碍参数: 低氧血症(PaO2/FiO2<300) 急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h至少2小时);肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常(INR>1.5或APTT>60秒) 腹胀(无肠鸣音) 血小板减少症(血小板计数<100×109/L) 高胆红质血症(总胆红质>4mg/L,或70mmol/L) 1 组织灌注参数: 高乳酸血症(>3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 在婴幼儿,脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染,并且伴有发热或低温(直肠温度>38.5℃或<35℃)、心动过速(在低温时可以缺乏)以及至少下列一项器官功能改变的提示:意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏(bounding pulses)
3.severe sepsis(严重脓毒症;全身性严重感染):定义为合并器官功能障碍的脓毒症。
4,septic shock(脓毒性休克;感染性休克):定义为:其它原因不可解释的,以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为:收缩压< 90mmHg(在儿童< 2 SD)或收缩压减少> 40mmHg;平均动脉压< 60mmHg;毛细血管再充盈> 2s;四肢厥冷或皮肤花斑;尿量减少。5,MODS(多官器功能障碍综合症):急性危重患者出现器官功能不全(两个或两个以上的),内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。
SSC脓毒症及感染性休克治疗指南(简化) A.开始复苏 1,一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标: CVP:8-12mmHg;MAP≥65mmhg;尿量≥0.5ml/kg/hr;SvO2≥70%。 2,如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%,则可以输血使红细胞压积≥30%,同时或单独给予多巴酚丁胺,最大剂量可以到20μg/kg/min。
B.诊断 1,在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的血标本,并至少有两份,一份取自经皮穿刺;一份取自超过48小时的血管通路。其它体液也应根据临床情况在使用抗生素前留取。
2,要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得
标本。 C.抗生素治疗 1,在脓毒症被诊断并留取标本后,应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。
2,开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌(细菌或真菌)有活性,并且能够穿透进病灶的一种或几种抗生素。为此,应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。
3,抗菌治疗48-72小时后通常要根据细菌学和临床资料对其有效性进行再评估,目的是能够换用窄谱抗生素。一旦病原菌被明确,没有证据证明联合用药优于单一用药。抗生素通常须连续使用7-10天,取决于临床对治疗的反应。
4,如果临床症状被证明是由非感染因素所致,应及时停用抗生素。 D,感染源的控制 1,应该对每个脓毒症病人进行感染病灶的评估,并给予引流、清除或移除(潜在可能性的
器械)等处理。 2,选择控制感染方法时要权衡利弊,应采用对生理干扰最小的方法。 3,对于腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血等形成的感染灶,在复苏开始后要尽快早处理。4,如果血管通路是潜在感染源,则在建立另一通路后即刻拔除。
E.液体治疗 1,复苏液可用天然或人工的胶体或晶体,没有证据支持使用哪类液体更好。 2,在可疑的低容量血症病人给予补液试验,30分钟左右输入晶体液500-1000ml,或胶体3 00-500ml,并可以视病人的反应和耐受性重复使用(包括血压、尿量增加,或出现超负荷的证据)。
F.血管加压剂 1,当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复时,应给予血管加压剂治疗。在面临威胁生命的低血压时,允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用血管加压剂。2,对于脓毒性休克,去甲肾上腺素和多巴胺是首选血管加压剂。
3,低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。 4,所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。 5,对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后,仍不能提升血压的顽固性休克,可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.04单位/min。
G.正性心肌力药物治疗 1,对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人,可以使用多巴酚丁胺。如果同时合并低血压,则联用血管加压剂。
2,不推荐将CI提高到目标性高氧输送水平的治疗策略。 H.激素 1,对已接受了足够液体复苏,但仍需要用升压药维持血压的脓毒性休克,推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,连用7天。
2,不应为治疗脓毒性休克而使激素剂量>300mg/d。 3,无休克时,不推荐用激素治疗脓毒症。但对有使用激素或内分泌治疗史的病人,可以继续维持激素治疗或给予应激剂量的激素。
I.重组人体活化蛋白C(rhAPC) 1,在APACHEⅡ>25、MODS、脓毒性休克、ARDS,以及对出血风险没有绝对禁忌症,或没有可能弊大于利的相对禁忌症的高危病人,推荐早期使用rhAPC。
J.血液制品的使用 1,一旦组织低灌注已经解决,并且不存在明显的冠脉疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情况时,仅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考虑输血,并维持在7.0-9.0g/dL。
2,脓毒症病人如伴有贫血,不推荐使用促红细胞生成素,但如合并肾衰则例外。
3,对无出血或计划进行有创性操作的病人,不推荐常规使用新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。 4,不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。 5,在严重脓毒症,如血小板计数<5×109/L,不管有无出血,都应补充血小板。在计数5-30×109/L时,会有明显的出血风险,故也可考虑输血小板。对于外科和有创性操作来说,经典的要求是血小板≥50×109/L。
K.机械通气 1,在ALI/ARDS应该避免使用导致高平台压的高潮气量。在头1-2小时先使用较低的潮气量,然后降至6ml/kg,并维持平台压<30cm。
2,病人能够耐受因降低平台压和潮气量而出现的高碳酸血症(注:本指南没有提供“可允许的高碳酸血症”的数据)。
3,以不使呼气末肺塌陷为前提,设置最低的PEEP,同时确保足够的氧合。其方法可以通过滴定式地增加PEEP,寻找达到最高顺应性的PEEP值来确定。
4,对于吸氧水平和平台压力较高,并且对变换体位无不良后果的病人,可考虑采用俯卧位通气。
5,除非有禁忌,对行机械通气的病人应采取半卧位,头部抬高45°。 6,应该为机械通气病人制订脱机计划。如果病人满足以下标准:a. 可被唤醒;b. 无升压药支持,血流动力学稳定;c. 没有新出现具有潜在严重危害的情况;d.需要低的通气量条件和PEEP水平较低;e. 所需氧浓度能够安全地被面罩或鼻导管提供,便可以进行自主呼吸试验以决定脱机的可能性。自主呼吸试验方法是同时提供低水平的压力支持和5cmH2O的CP AP,或者使用T管。
L.镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂 1,对需要使用镇静剂的机械通气病人应该制订程序,包括镇静目标和镇静效果评估。
每天都需要中断或减少镇静剂输入,直到病人能够被唤醒。如果必要,应重新“滴定”给药的方式。
2,应该尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂。如果必须使用并超过1个小时,则应在对阻滞深度进行监测下使用。
M.血糖控制 1,病人一旦稳定,应连续使用胰岛素将血糖浓度控制在<150mg/dL (8.3mmol/L) 的水平。开始时,要30-60min测量一次血糖。待稳定后,改为4hr复查1次。
2,血糖控制策略应该包括营养治疗方案,并最好采用经胃肠道途径。 N.肾替代治疗 1,对于急性肾衰,如果没有血流动力学不稳定,连续血滤与间断血透的效果是一样的。但在血流动力学不稳定的病人,连续血滤能够更容易地管理好液体平衡。目前尚没有证据支持在无肾衰的脓毒症病人有使用连续血滤的需要。
O.碳酸氢盐治疗 1,对于因低灌注导致的乳酸性酸中毒,如果pH≥7.15,不推荐把碳酸氢盐用于改善血流动力学或减少升压药用量的治疗目的。
P.预防深静脉血栓 2,对脓毒症病人应该用普通肝素或低分子肝素进行预防深静脉血栓的治疗。如果有使用肝素的禁忌情况(如血小板减少症、严重凝血病、活动性出血、新近发生的颅内出血等),可以改用机械的方法(弹力袜、间歇性压缩装置),除非有外周血