石家庄市城镇职工基本医疗保险

石家庄市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构申请书

（第号）

单位名称：

申请时间：

石家庄市人力资源和社会保障局印制

医疗机构携以下材料向石家庄市人力资源和社会保障局提交申请：

1、定点医疗机构申请书。（一式三份）（电子版）

2、医疗机构基本情况说明（电子版）及位置图。

3、《执业许可证》副本、营利性机构要提供《营业执照》或《企业法人营业执照》、非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》。（以上材料需提供原件和复印件）

4、医疗机构房产证或房屋租赁合同原件和复印件。

5、大型医疗设备清单及许可证。

6、上一年度业务收支情况报告（附正式会计报表原件和复印件）和门诊、住院服务情况（包括门诊人次、平均诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均出医院者住院医疗费，平均住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。

7、从业人员花名册（纸介质及Excel电子表格形式各一份，包括姓名、性别、身份证号、户籍地址、联系方式、用工形式、用工起始时间、岗位等）及身份证复印件、从业人员劳动合同书（人力资源和社会保障行政部门制式合同）原件和复印件、劳动用工备案手续、参保证明原件和复印件。

8、医师以上职称人员执业证书复印件、护士执业证复印件

9、医保工作管理措施。（电子版）

10、药品监督管理、物价部门监督检查合格的相关证明材料。

11、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

注意事项：

1、申请书填写内容端正清楚、不得涂改。

2、所提供材料复印件均用A4复印并装订成册，保证真实。

3、“机构名称”一栏填全称，“单位地址”一栏填写所在区、街道、门牌号。

4、“机构性质”填写营利、非营利；“机构类型”填写医院、门诊部、社区中心（站卫生院（所）、其它。

5、“医保负责人”填写本单位负责医保定点管理人员。

6、“医保管理部门”填写本单位设立或指定的负责医保定点管理部门。

7、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向和理由。