医疗保险制度改革政策及发展趋势资料

医疗保险制度改革政策及发展趋势

姚宏

2012-12-14 11:01:55 来源：《《健康报》》(京)2000年1230期全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。改革的要点是实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。改革的基本原则是“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。

基本医疗保险的主要政策

基本医疗保险覆盖范围为所有城镇职工及退休人员。不论是机关还是事业单位，是国有企业，还是集体、外资、私营等非国有企业，都要参加基本医疗保险；乡镇企业和个体经济组织是否参加，由各省人民政府决定。

基本医疗保险的筹资是由雇主和雇员按工资收入的一定比例共同缴纳。缴费率由各地决定。全国控制标准为，雇主缴费率控制在工资总额的6%左右，雇员缴费率一般为本人工资收入的2%；缴费率应随经济的发展进行调整。

基本医疗保险费要分别建立统筹基金和个人账户。个人账户包括雇员个人缴费和雇主缴费总额的30%左右，其中雇主缴费划入个人账户的比例依据雇员年龄确定。雇主缴费总额的70%左右划入统筹基金。

统筹基金和个人账户实行分开管理、分账运行。其主要使用模式为：个人账户用于支付除部分病种外的门诊费用、起付标准内的住院费用和个人共付部分的

费用。统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额。起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，一个年度内的最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右（即封顶线）。起付标准以上、“封顶线”以下的住院医疗费用和部分病种的门诊费用，主要由统筹基金支付，个人共付一定比例，具体标准由各地制定。

医疗保险改革的进展

为保证医改的顺利进行，从去年到今年，共出台了16个配套文件。为完善医疗保险的医疗服务管理，出台了定点医疗机构管理、定点零售药店管理、用药管理、诊疗项目和医疗服务设施管理等配套文件；为完善医疗保险基金管理，出台了医疗保险基金结算办法；此外，还有补充医疗保险管理等其他配套文件，形成了较为完善的政策体系。

2000年医疗保险改革的目标是，全国70%以上的地区出台并实施基本医疗保险方案，参保职工达到5000万人。至今年7月底，已有74%的地区出台了医疗保险改革方案，43%的地方实施了改革方案，覆盖职工1744万人。

当前医改存在的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。

医疗保障宏观体系的设想

新的基本医疗保险制度的建立，只能解决城镇职工的基本医疗保障问题，因

此，需要以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

“封顶线”以上费用的解决途径“封顶线”以上费用发生率低，但个人负担重，主要通过商业医疗保险等途径解决。对部分人群，可通过公务员补助、企业补充保险解决；对另一部分人群，可通过每人每年20～50元的大病风险基金解决，由社会保险经办机构管理，具体政策由地方人民政府决定。

公务员医疗补助在基本医疗保险的基础上，对公务员实行医疗补助，以保障公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。其享受范围包括：实施国家公务员制度的单位、依照国家公务员制度管理的单位、参照国家公务员制度管理的单位、审判机关与检察机关，原享受公费医疗的其他事业单位可参照实行。公务员医疗补助经费主要用于统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助，个人自付超过一定数额医疗费用的补助，以及享受医疗照顾的人员就诊、住院照顾医疗费用的补助。

企业补充医疗保险企业补充医疗保险限定在原有医疗待遇较高的企业。其保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费用中列支；不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

社会医疗救助救助对象为无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业者、残疾者等。其资金来源，一靠财政支持，二靠社会捐助。救助形式有：给救助对象以经济补偿；给医疗机构一定的经济补贴，减免救助对象的部分

医疗费；提供免费医疗服务等。

商业医疗保险主要形式有基础健康保险、特种病保险和伤病保险。国家鼓励发展商业医疗保险，部分商业保险公司业已推出医疗保险险种。

医疗保险制度改革是一项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程。目前正在进行的改革得到了各方面的关注和支持，希望社会各界继续予以关注和支持，为早日建立起适应社会主义市场经济体制的、有中国特色的医疗保险制度而努力。