工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表
天津市建筑工程质量安全大检查手册
一、受检工程基本情况表工程所在区（县），工程名称工程地点，开工日期，施工许可证号，形象进度，建筑规模（总面积或投资额），结构类型，建筑层数质量责任主体和有关机构:单位名称、单位资质情况、项目负责人资格情况建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、分包单位、监理单位、质量检测机构二、建设单位安全行为检查表1施工前办理安全资料备案情况、2施工前办理文明施工费缴存情况、3施工前施工现场围挡设置情况、4办理远程视频监控情况5组织图纸会审、安全施工交底、设计变更工作6在相关合同中明确勘察、施工、工程监理单位的安全文明施工责任7涉及建筑主体和承重结构变形的装修工程,委托原设计单位或具有相应资质等级的设计单位提供设计方案情况三、工程实体检测记录混凝土强度（柱、墙、梁、板）主要受力钢筋位置(柱、墙、梁、板)混凝土楼板厚度四、工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表建设单位：1施工前办理质量监督手续情况，2施工前办理施工图设计文件审查，3施工前办理施工许可证（开工报告）4按规定委托监理，5组织图纸会审、设计交底、设计变更工作，6原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审，勘察设计单位：1勘察单位资质情况，2设计单位资质3参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收情况4签发设计修改变更、技术洽商通知5参加有关工程质量问题的处理施工单位：1单位资质2项目经理资格和到位情况3主要专业工种操作人员上岗资格,配备及到位4施工组织设计或施工方案审批及执行情况5施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置情况6工程技术标准及审查合格的施工图设计文件的实施情况7质量问题和质量事故处理情况监理单位：1单位资质情况2总监理工程师资格及到位情况3监理规划、监理实施细则的编制审批内容的执行4对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行审查情况5对分包单位的资质进行核查6见证取样制度的实施7对重点部位、关键工序实施旁站监理8检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收情况9质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况工程质量检测机构1是否超出资格范围从事检测活动2检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度五、国家建设部检查受检项目部要提供的材料目录:1、建设单位：1。
建设工程质量责任主体质量行为监督抽查记录附录三
附件三建筑结构工程质量行为监督检查表
表3.1建设工程质量责任主体质量行为监督抽查记录
工程名称：监督注册号:
注：1、工程开工前监理（建设）单位应按《建设工程质量责任主体质量行为资料》的要求对质量行为资料进行收集整理，逐项审查后装订成册，并明确审查意见：“符合要求”或“不符合要求”（并写明存在问题）。
以便供质量监督人员第一次进入施工现场时监督抽查；
2、本表中的《规定》是指《关于加强建筑结构工程施工质量管理若干规定》;
3、质量监督机构对监督抽查不符合要求的处理意见包括：
限期整改、暂停施工、上报处理等。
附件三建筑结构工程质量行为监督检查表
表3.2 建设工程质量责任主体质量行为监督抽查记录（施工）
工程名称：监督注册号：工程进度：
2、当建筑结构工程新增专业分包单位进场时也对照本表进行检查并记录。
建设工程施工质量检查表
建设工程施工质量检查表工程项目检查表工程概况：工程名称：工程地点：形象进度：建筑层数：开竣日期：建筑面积平方米：结构形式：工期：质量责任主体和有关机构：建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位工程建设质量行为检查表：序号。
检查项目。
检查内容。
评价。
单位名称。
项目负责人姓名。
符合1.施工前办理质量监督手续情况检查。
监督注册登记表。
□符合。
□不符合。
工单。
符位检查2.施工图设计文件审查情况。
查资料。
□符合。
□不符合。
--。
--3.施工前办理施工许可（开工报告）情况。
报告。
□符合。
□不符合。
--。
--4.组织图纸会审、设计变更工作按规定组织。
合情况。
□符合。
□不符合。
--。
--5.原设计有重大修改、变动的，按要求重新报审。
合。
□符合。
□不符合。
--。
--6.施工组织设计或施工方案审批按规定审批及执行情况。
合。
□符合。
□不符合。
--。
--7.施工技术交底情况。
合。
□符合。
□不符合。
--。
--8.按规定配置国家有关规范、标准、图集的施工现场施工操作技术规程及配合情况。
合。
□符合。
□不符合。
--。
--9.质量问题和质量事故处理情况。
效合。
□符合。
□不符合。
--。
--10.特殊工种持证上岗情况。
检查证件及有效期。
□符合。
□不符合。
--。
--11.项目组织机构人员持证上岗情况。
详见附表。
□符合。
□不符合。
--。
--工程资料及实体检查表：检查项目。
检查内容。
评价。
符合。
不符合。
合一、工程资料一）技术交底、施工日志及施工方案编制审批情况。
施组及施工方案编制审批情况记录详实。
□符合。
□不符合2.政府部门、甲方、监理下达的管理整改通知书及会议记录。
--。
--。
--。
--二）原材料质量。
商品混凝土、砂、砖、砌块、防水材料、保温材料、门窗及预应力混凝土的锚具、夹具等质量有品、半成品、构配件质量合格证明文件和试验（检验）报告单。
--。
--。
--。
--3预制构件结构性能检测。
有证明文件和试验报告。
--。
--。
--。
--4对重要工程使用砂、石应进行碱活性试验。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
表AQ-A-3-1
编号
工程名称
C06号配套公建、C07号地下车库、门卫（望京K7区(C3-C7)
工程地点
朝阳区南湖北一街
施工许可证号
〖2015〗施｛朝｝建字0106号
建设单位
北京城市开发集团有限责任公司
勘察单位
北京中机勘岩土工程技术有限公司
设计单位
□是 □否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
□是 □否
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
□是 □否
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报朝阳区住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：
填表日期： 年 月 日
（单位公章）
说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为
工程质量安全检查表
（一）建筑工程基本情况表
工程所在地：
单位工程名称
工程地点
施工许可证号
开工日期
建筑面积
平方米
建筑层数
结构类型
形象进度
质量责任主体和有关机构
单位
单位名称
单位资质 证书编号
项目负责 人姓名
项目负责人 执业资格 证书编号
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
施工图审查机构
质量检测机构
备注
检查混凝土外观质量，抽查混凝土构 件尺寸偏差
四、砌体工程
15
砌筑砂浆强度和试块留 置
检查现场砂浆配合比实际应用情况， 检查计量器具设置应用，砂浆试块留 置数量、养护环境、标识等
16
预制承重构件安装
观察检查已安装的预制承重构件安装 位置、搁置长度和堆放在场地上的预 制构件情况
17
小砌块质量
施工时所用小砌块的产品龄期不应小 于28天，承重墙体严禁使用断裂小砌 块，小砌块应底面朝上反砌于墙上
钢筋原材料
使用游标卡尺现场抽测直径
23
钢筋位置、数量、保护 层厚度
使用钢筋扫描仪现场抽测
24
混凝土强度
使用混凝土回弹仪现场抽测
25
楼板厚度
使用厚度检测仪或钻孔抽测
26
整改要求：
工程质量安全检查表
（五）四川省在建工程项目安全生产工作检查表
工程名称：
项目经理名称：注册证书编号：
项目经理安全生产能力考核证书号：（）建安_（）
按规范要求出具勘察文件
参加相关检查验收
及时正确签署质保资料
7
设计项目负责人履 行质量责任情况
五方责任主体质量终身责任相关表格
湘质监 统编 备 2022-12d本人承诺在工程建设过程中一定认真履行下列职责，并承担相应终身质量 责任：1．对工程质量承担全面责任。
2．坚持先勘察、后设计、再施工的原则。
向勘察、 设计、施工、监理、 检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。
3．依法依规招标，择优选择具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设 计、检测和施工图审查等单位， 不违法发包工程， 不迫使承包方以低于成本价 竞标， 不任意压缩合理工期。
对直接分包项目、 甲供材料及委托检测承担质量 责任;对规定必须实行监理的工程项目依法委托监理，对依法未委托监理的工程 项目履行监理职责。
4．及时办理项目施工图审查及备案、质量监督、合同备案、质量基本保 证条件开工审查和工程质量保险等手续， 领取施工许可证(含依法直接分包工 程)后方开工建设。
向施工现场提供经施工图审查机构审查合格并加盖了专用 章的施工用图和设计变更等相关设计文件。
5．不以任何理由要求或者允许勘察、设计、施工、监理、检测等单位违反 法律法规降低工程建设标准、 使用未经检验或者检验不合格的建造材料、 建造配 件和设备。
6．在施工过程中对施工、监理、检测等单位履职情况和工程实体质量进 行检查催促。
7．主体分部和竣工验收前， 组织质量常见问题专项管理和分户验收自评。
法人代表姓名 身份证号码被授权人姓名工程名称建设单位授权书编号职称/职务工程竣工后，组织勘察、设计、监理、施工等有关单位进行竣工验收，并接受工程质量监督机构监督，经验收合格的工程项目方交付使用。
8．工程竣工验收后，在建造物明显部位设置质量终身责任永久性标牌，载明建设、勘察、设计、施工、监理单位名称和项目负责人姓名。
9．建立健全工程档案(含各方主体项目负责人质量终身责任信息档案)管理制度，及时采集整理文件资料，并在工程验收竣工后三个月内向城建档案管理部门移交一套符合规定的工程档案。
10．工程竣工验收合格后在法律有关规定及合同约定的保修范围和时限内承担工程保修责任。
房屋建筑工程质量监督报告表格
工程质量监督报告一、工程质量监督报告是指工程质量监督机构在建设单位组织的工程竣工验收合格后向备案机关提交的、在监督检查过程中形成的、评估各方责任主体和有关机构履行质量责任、执行工程建设强制性标准的情况以及工程是否符合备案条件的综合性文件。
二、监督机构应在工程竣工监督验收合格后7个工作日内、向备案机关提交工程质量监督报告。
三、工程质量监督报告应由负责该项目的助理监督工程师、监督员协助监督工程师编写，由监督科室负责人签认，经分站站长审查签字后加盖公章，交由综合室提交备案机关。
四、监督机构出具工程质量监督报告，应具备下列条件：（一）建设单位已经在监督机构监督下按照有关规定对工程进行了竣工验收，参与验收各方确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合工程设计和合同的要求，并且签署了工程质量合格文件。
（二）工程建设过程中，监督机构责令整改的问题已整改完毕，签证齐全。
（三）监督机构要求工程建设各方报送存档的有关质量文件、技术资料基本齐全。
五、工程质量监督报告应根据监督抽查情况，客观反映责任主体和有关机构履行质量责任的行为及检查到的工程实体质量的情况，主要包含以下内容：（一）工程概况和监督工作概况。
（二）对责任主体和有关机构质量行为及执行工程建设强制性标准的检查情况。
（三）工程实体质量监督抽查(包括监督抽测)情况。
（四）工程质量技术档案和施工管理资料抽查情况。
（五）工程质量问题的整改和质量事故处理情况。
（六）各方质量责任主体及相关有资格的人员的信用记录内容。
（七）工程质量竣工验收监督记录。
（八）对工程竣工验收备案的建议。
六、工程质量监督报告样本—1 —附件1工程质量监督报告工程名称监督单位监督报告日期：年月日—2 —工程质量监督开展前工程状况—3 —质量评价—4 —专项验收及功能性检测情况工程竣工验收监督意见—5 —注：本表为A3纸A4页面打印。
附件2工程报监号：备案号：房屋建筑工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：—6 ——7 ——8 ——9 —注：1、表中工程竣工验收备案文件目录所列文件如为复印件应注明原件存放处，加盖报送单位及存放单位公章。
工程质量检查表
工程质量检查表工地负责人签字：检查组成员签字：检查日期：建设工程建设程序检查表〔一〕工地负责人：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：工程建设有关责任主体质量行为检查表〔二〕工程名称：工程名称：检查组成员签字：检查日期：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：工程实体质量监督检查表〔三〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：工程质量操纵资料检查表〔四〕检查组成员签字：检查日期：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：建设单位〕工程名称：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：建设单位〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：施工单位〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：监理单位〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：设计单位〕工程名称：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：设计单位〕工程名称：检查组成员签字：检查日期：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：勘察单位〕工程名称：参建各方主体的质量责任落实情形检查表〔五：勘察单位〕工程名称：。
在建工程质量检查统计表
附件3在建工程质量检查统计表填报单位(章)：填报人：联系电话：填报日期:附件4在建工程质量检查情况汇总表填报单位（章）：填报人: 联系电话: 填报日期:附件5 :建筑安全生产隐患排查治理检查表（在建工程项目）设区市：县（市）：检查人（签字）：检查组组长（签字）：受检日期：检查结果分为：“合格”和“不合格”两类，不合格：10项中“差”的个数》4 项或10项中“中”和“差”的个数》7项或需要论证的危险性较大的分部分项工程未按规定程序落实的；合格：“不合格”条件以外的任何情况。
附件6 :设区市: 安全隐患排查情况一览表县（市）附件7 :2008年廉租住房工程质量检查统计表填报单位(章)：填报人：联系电话：填报日期: 附件8 :2009年廉租住房工程质量检查统计表填报单位（章）：填报人：联系电话：填报日期:附件9 :2008年廉租住房工程质量检查情况汇总表填报单位（章）：填报人: 联系电话: 填报日期:附件10 :2009年廉租住房工程质量检查情况汇总表填报单位（章）：填报人: 联系电话: 填报日期:附件11:2008年经济适用住房工程质量检查统计表填报单位(章)：填报人：联系电话：填报日期:附件12 :2009年经济适用住房工程质量检查统计表填报单位（章）：填报人：联系电话：填报日期: 附件13 :2008年经济适用住房工程质量检查情况汇总表填报单位（章）：填报人：联系电话：填报日期: 附件14 :2009年经济适用住房工程质量检查情况汇总表填报单位（章）：填报日期:填报人: 联系电话:附件15 :2008年及2009年保障性住房（廉租住房、经济适用住房）安全隐患排查情况一览表设区市：县（市）年月日。
建设工程施工质量检查表汇总
建设工程施工质量安全检查表（总）受检工程基本情况表
注：此表由各组联络员负责填写，每个检查项目1份。
建设工程施工质量检查表（一）
工程实体质量及工程资料检查表（房屋建筑工程）
建设工程施工质量检查表（二）
工程实体质量及工程资料检查表（市政基础设施工程）
检查组成员签字：检查日期：
建设工程施工质量检查表（三）
工程建设有关责任主体和机构质量行为检查表
检查组成员签字：检查日期：
建设工程施工质量检查表（四）
工程实体及原材料质量抽测情况表（工程质量检测）
检查组成员签字：检查日期：
建设工程施工质量检查表（五）
预拌混凝土生产企业质量检查表
检查组组长：检查组成员：企业负责人：
建设工程施工质量检查表（六）
建设工程质量检测机构检查表
检测机构：所在市(州): 检查日期：编号：
建设工程施工质量检查表（七）
市（州）工程质量检查情况汇总表
注：此表由工程质量检查人员负责填写，每个市州汇总1份。
建设工程施工质量检查表（八）
预拌混凝土生产及质量检测机构质量检查情况汇总表
注：此表由工程质量检查人员负责填写，每个市州汇总1份。
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工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表
序号 检 查 项 目 检 查 情 况 评 价
建
设
单
位
1 施工前办理质量监督手续情况
按规定办理 未按规定办理 □符合
□不符合
2
施工前办理施工图设计文件审查情况 按规定办理 未按规定办理 □符合
□不符合
3
施工前办理施工许可(开工报告)情况 按规定办理 未按规定办理 □符合
□不符合
4
按规定委托监理情况
按规定委托 未按规定委托 □符合
□不符合
5
组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 按规定组织 未按规定组织 □符合
□不符合
6
原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审情况 按要求重新报审 未重新报审 □符合
□不符合
勘
察
设 计 单 位 7 勘察单位资质情况 单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 □符合 □不符合 8 设计单位资质情况 单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 □符合 □不符合 9
参加地基验槽、基础、主体结构及
有关重要部位工程质量验收情况
全部参加验收工作 部分参加验收工作 未参加任何验收工作 □符合
□基本符合
□不符合
10
签发设计修改变更、技术洽商通知
情况
全部签发 签发主要的设计变更、技术洽商通知 没有签发 □符合
□基本符合
□不符合
11
参加有关工程质量问题的处
理情况
参加有关工程质量问题的处理 未参加有关工程质量问题的处理 □符合
□不符合
施
工
单
位
12 单位资质情况
单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 □符合
□不符合
13 项目经理资格和到位情况
项目经理资格符合相应要求，人员到位 项目经理资格符合相应要求，但人员没到位 项目经理资格不符合相应要求 □符合
□基本符合
□不符合
14
主要专业工种操作上岗证、配备及到位情况 主要专业工种操作上岗证符合相应规定，工种配备及到位 主要专业工种操作上岗证符合相应规定，工种配备不到位 主要专业工种操作上岗证不符合相应规定 □符合 □基本符合
□不符合
— 2 —
15
施工组织设计或施工方案审批及执行情况 按管理制度审批施工组织设计或施工方案，并严格执行 按管理制度审批施工组织设计或施工方
案，但执行过程中有偏差
施工组织设计或施工方案审批程序混乱，
或不按施工组织设计或施工方案执行
□符合
□基本符合
□不符合
16 施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置及实施情况 施工现场按规定配置施工操作技术规程及国家有关规范、标准 施工现场配置施工操作技术规程及国家有关规范、标准，但配置不全 施工现场没按规定配置施工操作技术规程及国家有关规范、标准 □符合 □基本符合
□不符合
17
工程技术标准及审查合格的施工图设计文件的实施情况 严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施 不严格按照工程技术标准及审查合格的
施工图设计文件实施
不按照工程技术标准及审查合格的施工
图设计文件实施
□符合
□基本符合
□不符合
18
质量问题和质量事故处理情况
处理及时，整改措施有效 处理及时，但整改不到位 未及时处理 □符合
□基本符合
□不符合
监
理
单
位
19
单位资质情况
单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 □符合
□不符合
20
总监理工程师资格及到位情况 总监理工程师资格符合相应要求，人员到位 总监理工程师资格符合相应要求，但人员
没到位
总监理工程师资格不符合相应要求
□符合
□基本符合
□不符合
21
监理规划、监理实施细则的编制审批内容的执行情况 按规定编制、审批监理规划、监理实施细则，并严格执行 按规定编制、审批监理规划、监理实施细则，但执行不认真 未按规定编制、审批监理规划、监理实施细则 □符合 □基本符合
□不符合
22
对材料、构配件、设备投入使用或
安装前进行审查情况
认真进行审查 不认真进行审查 未进行审查 □符合
□基本符合
□不符合
23
对分包单位的资质进行核查
情况
严格对分包单位的资质进行核查 不严格对分包单位的资质进行核查 未对分包单位的资质进行核查 □符合
□基本符合
□不符合
— 3 —
24
见证取样制度的实施情况
严格实施见证取样制度 不严格实施见证取样制度 未实施见证取样制度 □符合
□基本符合
□不符合
25
对重点部位、关键工序实施旁站监理情况 严格按规定对重点部位、关键工序实施旁站监理。 对重点部位、关键工序实施旁站监理不到位。 对重点部位、关键工序没有实施旁站监理 □符合 □基本符合
□不符合
26
检验批、分项、分部（子分部）工
程质量验收情况
严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 不严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 不按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 □符合
□基本符合
□不符合
27
质量问题通知单签发及质量问题
整改结果的复查情况
质量问题通知单签发手续齐全，质量问题整改结果的复查及时，资料齐全 质量问题通知单签发手续不全，质量问题整改结果的复查资料不全 不按规定签发质量问题通知单，质量问题整改结果不复查 □符合
□基本符合
□不符合
工
程 质 量 检 测 机 构 28 是否超出资质范围从事检测活动
在资质范围内承接任务 超出资质范围承接任务 □符合
□不符合
29
检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度 检测报告严格按规定、按程序审批 出具虚假检测报告 □符合
□不符合
施
工
图
审
查
机
构
30
是否超越认定的审查范围
严格在认定的审查范围从事审查工作 超越认定的审查范围从事审查工作 □符合
□不符合
31
是否按国家规定的审查内容进行审查 严格按国家规定进行施工图审查 存在错审、漏审 □符合
□不符合
结
果
统
计
建设单位 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项
勘察设计单位 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项
施工单位 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项
监理单位 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项
— 4 —
工程质量检测机构 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项
施工图审查机构 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项
合计 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：