绝经期管理与激素补充治疗临床应用 指南(201 2版)

史堡塑芒型苤圭２Ｑ！！生！Ｑ旦筮塑鲞筮！！塑鱼！鱼』Ｑｂ坐！堡Ｙ！！！！！：Ｑ！！！！！！！Ｑ！！：ｙ！！：！！：盟！：！！绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（２０１２版）

中华医学会妇产科学分会绝经学组绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近７０年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了专业人士和大众的关注。激素补充治疗（ｈｏｒｍｏｎｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ，ＨＲＴ）经历了几十年的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认，ＨＲＴ可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期（治疗“窗口期”）使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。ＨＲＴ的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康干预研究（ＷＨＩ）等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近１０年对历史资料充分研讨的基础上，又对ＨＲＴ停药或继续用药１０年后的一些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：（１）ＨＲＴ作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证的情况下应用；（２）ＨＲＴ应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用（即“窗口期”理论）；（３）不同的ＨＲＴ药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；（４）一项研究的结论只能适用于该项研究所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国内各级医师更好地管理和防治绝经期相关疾病，更新知识，并与国际接轨，国内绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会、美国内分泌学会和亚太绝经协会的最新ＨＲＴ指南¨剖后，结合我国的具体情况，在我国２００９版指南‘６ｏ的基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（２０１２版）”。依据本指南，特别制定了实施路线图‘７ｏ，为各级医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之２００９版指南具有更好的实用性和可操作性。中国妇女由于传统上对于激素类药物的恐惧心理，极大地影响了ＨＲＴ的应用，本指南对此也进行了相应的说明。ＨＲＴ必须遵循治疗规范，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５６７ｘ．２０１３．１０．０１８通信作者：郁琦，１００７３０中国医学科学院北京协和医院妇产科Ｅｍａｉｌ：ｙｕｑｉｍｄ＠１６３．ｃｏｒｎ・７９５・．临床指南．一、相关名词和解释１．绝经：绝经（ｍｅｎｏｐａｕｓｅ）是指妇女一生中的最后１次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后１次月经１２个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。２．人工绝经：人工绝经（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｍｅｎｏｐａｕｓｅ）是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行ＨＲＴ，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始ＨＲＴ。３．绝经前期：绝经前期（ｐｒｅ・ｍｅｎｏｐａｕｓａｌｐｅｒｉｏｄ）是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时期。４．绝经后期：绝经后期（ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌｐｅｒｉｏｄ）是指从绝经一直到生命终止的这段时期。５．绝经过渡期：绝经过渡期（ｍｅｎｏｐａｕｓａｌｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｐｅｒｉｏｄ）是从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势（如月经周期紊乱等）直至最后１次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的标志是４０岁以上的妇女在１０个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化１＞７ｄ，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期２倍以上。６．围绝经期：围绝经期（ｐｅｒｉ－ｍｅｎｏｐａｕｓａｌｐｅｒｉｏｄ）的起点同绝经过渡期，终点为最后１次月经后１年。７．更年期：更年期（ｃｌｉｍａｃｔｅｒｉｃ）是传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。８．卵巢早衰：卵巢早衰（ｐｒｅｍａｔｕｒｅｏｖａｒｉａｎｆａｉｌｕｒｅ，ＰＯＦ）同提前绝经（ｐｒｅｍａｔｕｒｅｍｅｎｏｐａｕｓｅ），指４０岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。９．循证医学：循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）

是基于证据判断有效性和安全性的医学模式，将证据分为４个级别（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ级）或５个级别（１～５级）。Ａ级证据又称１级证据：分为１ａ：随机对照试验的系统评价；１ｂ：单个随机对照试验。Ｂ级证据包括２级和３级证据：分为２ａ：队列研究的系统评价；２ｂ：单个队列研究；３ａ：病例对照研究的系统评价；３ｂ：单个病例对照研究。ｃ级证据又称为４级证据，为病例系列研究。Ｄ级证据又称为５级证据，为无明确重要

万方数据－７９６・主垡塑芒型苤查垫！！生！Ｑ旦筮塑鲞筮！！塑ｇ！ｉ！』Ｑ！也！堡Ｙ！！！！！：Ｑ！！！！竺！！！！：ｙ！！：堡：塑！：！Ｑ评价或者缺乏基于生理学或规范研究的专家意见。１０．ＨＲＴ：以往译作“激素替代治疗”，因避免可能发生的对雌、孕激素剂量完全代替卵巢所分泌激素的误解，目前多用“ＨＲＴ”或“激素治疗（ｈｏｒｍｏｎｅｔｈｅｒａｐｙ，ＨＴ）”或“绝经相关激素治疗（ｍｅｎｏｐａｕｓｅｒｅｌａｔｅｄｈｏｒｍｏｎｅｔｈｅｒａｐｙ，ＭＨＴ）”。主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和（或）孕激素药物治疗。对于有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌、孕激素治疗（ｅｓｔｒｏｇｅｎｐｒｏｇｅｓｔｏｇｅｎｔｈｅｒａｐｙ，ＥＰＴ），而对于无子宫者则可采用单纯雌激素治疗（ｅｓｔｒｏｇｅｎｔｈｅｒａｐｙ，ＥＴ）。１１．窗口期：适合进行治疗的时间段。在ＨＲＴ领域中特指对绝经早期有症状的中年妇女进行ＨＲＴ，会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为绝经１０年之内或６０岁以前¨…。对于仅以预防骨折为目的、既往未用ＨＲＴ且年龄≥６０岁的妇女，不推荐开始使用ＨＲＴ。二、关于绝经过渡期和绝经后期管理的决策应鼓励并推动专业人士，通过媒体和讲堂等多种形式，开展对卫生保健人员和绝经过渡期或绝经后期妇女进行关于绝经期管理（包括ＨＲＴ）知识的教育；应向中老年妇女进行健康生活方式的教育；应根据ＨＲＴ的适应证，对有需要的妇女提供ＨＲＴ的相关信息，特别是ＨＲＴ可以带来的益处。在妇女开始ＨＲＴ前，应根据其自身状况告知并分析治疗的利弊；ＨＲＴ应在有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期开始启动，在此阶段对有症状的绝经过渡期和绝经后期妇女开始ＨＲＴ，会带来长期的对骨骼、心血管系统和神经系统的保护作用；当为妇女提供咨询时，涉及治疗弊端时应提供绝对数字结果而非百分比，如每万人中增加的例数，以避免妇女出现不必要的恐慌。三、推荐绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式和身体锻炼ＨＲＴ是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大的益处。心理健康是健康的重要组成部分，保持一个良好的心态也同样有益于躯体的健康。参加任何体育活动都比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；经常参加运动者的身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低；在锻炼中应尽量避免肌肉一关节一骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周至少３次，每次至少３０ｒａｉｎ，强度达中等；另外，每周增加２次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。保持正常的体重非常重要，肥胖或超重对身体健康造成显著的影响。在绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重的问题；体重若减轻５％～１０％，便可有效改善那些与肥胖相关的多种异常状况。推荐的健康饮食基本组成包括：每１３进食水果和蔬菜不少于２５０ｇ，全谷物纤维，每周２次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄人食盐（低于６∥ｄ），妇女每１３饮酒量应不超过２０ｇ。中国地域辽阔，各地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手烟之害。积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。四、ＨＲＴ的适应证、禁忌证和慎用情况１．ＨＲＴ的适应证：（１）绝经相关症状（Ａ级证据）：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。（２）泌尿生殖道萎缩的相关症状（Ａ级证据）：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。（３）低骨量及骨质疏松症（Ａ级证据）：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。２。ＨＲＴ的禁忌证：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近６个月内）；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤（禁用孕激素）。３．ＨＲＴ的慎用情况：慎用情况并非禁忌证，是可以应用ＨＲＴ的，但是在应用之前和应用过程中，应该咨询相应专业的医师，共同确定应用ＨＲＴ的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。五、ＨＲＴ应用的总原则１．药物剂量：应用ＨＲＴ时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于ＰＯＦ妇女，ＨＲＴ所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。２．用药时间：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予ＨＲＴ，可达到最大的治疗益处。ＨＲＴ期间应至少每年进行１次个体化受益／危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。根据现有的循证医学证据，没有必要对ＨＲＴ持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予ＨＲＴ。对于提前绝经者，推荐ＨＲＴ应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。３．添加孕激素的基本原则：对于有子宫的妇女，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，雌激素的致癌危险性随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在ＨＲＴ时应加用孕激素。绝经后期ＨＲＴ中，孕激素应用的主要目的是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。对于已切除子宫的妇女，通常不必加用孕激素。在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于１０～１４ｄ；对使用含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量ＥＴ的安全性，尚无充分资料证实。六、ＨＲＴ的常用药物１．雌激素和孕激素的单方制剂：按照用药途径和剂型