鱼刺分析图
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鱼刺图
鱼骨图原址：/view/229833.htm，有补充、删减鱼骨图又称鱼刺图，鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”、“特性要因图”。
目录一、鱼骨图定义二、鱼骨图的三种类型三、鱼骨图制作1、分析问题原因/结构2、鱼骨图绘图过程四、鱼骨图使用步骤五、鱼骨图案例分析六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图一、鱼骨图定义鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)、特性要因图：是指有系统地整理工作的结果和原因，是一种透过现象看本质的分析方法。
换句话说，它是一种针对特性来分析其要因所带来的影响，以便追求原因的QC手法。
同时，也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
特性就是长度，进度，不良率等代表制品、品质特性的简称。
此外它也是代表制品的性能及运转能力，制品是我们的结果，特性则是表示工作的结果，因此品质管理把特性当作结果。
要因就是重要的原因，表示制品品质的特性会因许多原因而变化。
不过在所有原因中被认为会影响特性者则视为要因，并记入特性要因图中。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS 有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图（以下称鱼骨图），鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa 译名）的名字命名）。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图学习ppt图表课件
1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 如何做
改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
特性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 ❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
鱼骨图分析方法培训
特性：例1
刹车导管长度不良
机械・设备
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气 夹具夹紧力不够
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 汽缸气压过低 从汽缸漏气
区别针开了 枪的打点方法不好 打时身体倾斜 反手拉设备 皮坐椅上有褶皱
所以 所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
案例：1、员工流失率
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图-鱼刺图-特性要因图-因果图--模板-范本-培训-教材
欧姆龙贸易（上海）有限公司
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
பைடு நூலகம்
欧姆龙贸易（上海）有限公司
特性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
欧姆龙贸易（上海）有限公司
方法
Methods
物料
Materials
鱼骨图分析方法培训
• 6M方法常规图：
人
机
料
法
环
测
欧姆龙贸易（上海）有限公司
问题/特性/结果
中间原因
鱼骨图分析方法培训
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
欧姆龙贸易（上海）有限公司
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的用法:
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本 原因。
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
பைடு நூலகம்
欧姆龙贸易（上海）有限公司
特性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
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方法
Methods
物料
Materials
鱼骨图分析方法培训
• 6M方法常规图：
人
机
料
法
环
测
欧姆龙贸易（上海）有限公司
问题/特性/结果
中间原因
鱼骨图分析方法培训
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
欧姆龙贸易（上海）有限公司
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的用法:
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本 原因。
鱼刺图
分析
主要原因可以从该建筑队的安全管理、操作者、设备着手。 1. 装岩机缺乏安全管理 2. 操作者 3. 耙斗装岩机存在严重缺陷
因果分析图法（鱼刺图法）
装岩机缺乏安全管理 设备带病作业 无健全操 作制度 操作者 违章作业 没经过培训就开机
司机缺乏安全知识
大因素深入分析，找 出直接构成相应大因 素的较小因素：
H — 人的不安全行为和物的不安全状态；
因果分析图法（鱼刺图法）
• 鱼刺图的绘制
鱼刺图是由原因和结果两部分组成。 一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理、设计者、操作 者等）和物质条件构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等） 两大因素中从大到小、从粗到细，由表及里、深入分析。
鱼刺图的绘制步骤：
机身无安装保险杠
钢丝绳损伤
装 岩
① 耙斗装岩机缺乏安全管理：无健全操作制度，设备带病作业； ② 操作者：没经过培训就开机，司机违章作业，司机缺乏安全知识；
③ 耙斗装岩机存在严重缺陷：钢丝绳损伤，机身没安装保险杠。
因果分析图法（鱼刺图法）
• 事故的因果性
事故致 因理论
事故是由一系列因素造成的。一个因素可能 造成另一个因素的发生，或者多个因素共同作 用造成了一个因素的发生。
事故
事故
因果分析图法（鱼刺图法）
• 事故的因果类型
• 海因里希
M P H D A
M — 遗传及社会环境；
P — 人的缺点；
D — 发生事故； A—受到伤害；
(1)确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出 主干，箭头指向右端。 (2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、 材料、方法、环境等，画大枝； (3)将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成的原因， 一个原因画出一个枝，文字记在中枝线的上下；
主要原因可以从该建筑队的安全管理、操作者、设备着手。 1. 装岩机缺乏安全管理 2. 操作者 3. 耙斗装岩机存在严重缺陷
因果分析图法（鱼刺图法）
装岩机缺乏安全管理 设备带病作业 无健全操 作制度 操作者 违章作业 没经过培训就开机
司机缺乏安全知识
大因素深入分析，找 出直接构成相应大因 素的较小因素：
H — 人的不安全行为和物的不安全状态；
因果分析图法（鱼刺图法）
• 鱼刺图的绘制
鱼刺图是由原因和结果两部分组成。 一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理、设计者、操作 者等）和物质条件构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等） 两大因素中从大到小、从粗到细，由表及里、深入分析。
鱼刺图的绘制步骤：
机身无安装保险杠
钢丝绳损伤
装 岩
① 耙斗装岩机缺乏安全管理：无健全操作制度，设备带病作业； ② 操作者：没经过培训就开机，司机违章作业，司机缺乏安全知识；
③ 耙斗装岩机存在严重缺陷：钢丝绳损伤，机身没安装保险杠。
因果分析图法（鱼刺图法）
• 事故的因果性
事故致 因理论
事故是由一系列因素造成的。一个因素可能 造成另一个因素的发生，或者多个因素共同作 用造成了一个因素的发生。
事故
事故
因果分析图法（鱼刺图法）
• 事故的因果类型
• 海因里希
M P H D A
M — 遗传及社会环境；
P — 人的缺点；
D — 发生事故； A—受到伤害；
(1)确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出 主干，箭头指向右端。 (2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、 材料、方法、环境等，画大枝； (3)将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成的原因， 一个原因画出一个枝，文字记在中枝线的上下；
护理文书鱼骨图分析法
团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要 解决的问题，并就此达成一致意见。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
鱼骨图分析
鱼骨图分析
鱼骨图的作用:
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引发问题的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的
症状。 • 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 • 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 • 分析并体现导致问题的各原因之间相互关系。 • 根据分析的原因采取补救措施，纠正错误行动，养成正确的行动。
鱼骨图分析
练习：“8.29”洗盐线李伟左手手指受伤事故
2018年8月29日中午12点36分左右，四车间洗盐线四楼岗位员工李伟，对农用氯化 铵H105螺旋输料机至R106/2物料输送管线进行清堵，当时岗位只有李伟一人，使用的工 具为自制专用不锈钢T型锹。清堵时，螺旋输料机还未完全停下，T型锹卡在螺旋上无法 取出。李伟便启动螺旋物料输送机，企图通过反转将T型锹取出，没想到的是T型锹不但 没有出来反而还被卷入螺旋物料输送机里面，李伟见此情景便立即停止螺旋物料输送机， 顺势用手去抓T型锹，手跟着T型锹卷至输料机外壳，左手拇指被T型锹T型处和输料机外 壳间挤压受伤。
鱼骨图分析
设备
尺寸偏小 经常堵塞
物料粘附 ？？？
物料
人
管理者重视不够， 缺乏监管和引导 违反操作规程
规程非有效版本
培训教育效果差
意识欠缺
生产任务紧，人力资 源不足，难以组织
意识培训 教育不够
监督管理不到位
李伟 手指 受伤 原因
文件修订及签 发管理不及时
程序标准
现场警示缺乏 标志牌
李伟手指受伤的特性要因图 2019年8月26日/张三、李四
鱼骨图分析
鱼骨图(详细分析法则说明)
•2022/1/14
•14
测量(Measurement)的因素：
（1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力 的测试设备。 （2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。 （3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方 法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。 （4）保存校准记录。 （5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有 效性，并记入有关文件。
防误可控制措施： （1）加强“质量第一、用户第一、下道工序是用户”的质量意识教育，建立健全质 量责任制； （2）编写明确详细的操作流程，加强工序专业培训，颁发操作合格证； （3）加强检验工作，适当增加检验的频次； （4）通过工种间的人员调整、工作经验丰富化等方法，消除操作人员的厌烦情绪； （5）广泛开展品管圈活动，促进自我提高和自我改进能力。
•2022/1/14
•4
•产品质量低劣 •材料不好
•设计拙劣 •员工无法胜任
•收费过高 •营销成效不彰
•材料的成本
•客服的回答错误 •客服电话等候的时间过久
•收费结构
•2022/1/14
•没有得到应有的服务
•客戶 滿意度低
•5
鱼骨图的作用:
鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题 (最终问题
陈述所描述的问题) 潜在的根本原因。
它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成。
它使我们问自己：问题为什么会发生……使项目小组聚焦于问题的原因，
而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。
使组员了解项目小组在围绕某个问题时产生的集体智慧和意见，有助于
鱼骨图分析法培训ppt课件.ppt
★问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？ ★答五：因为杂质跑到里面去了。
经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方 法，在润滑泵上加装滤网。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题 ，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
６
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
鱼骨图分析方法
深究要因时，重点应放在为什么会有这样的原因，针对问题深入分析 ，至少深入五个层次，连续问五个为什么，即5why分析法 。
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
鱼骨图分析方法
• 6M方法常规图：
鱼骨图分析方法
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
鱼骨图分析方法
鱼骨图(详细分析法则说明)
•员工无法胜任
•客戶 滿意度低
•客服的回答错误
•客服电话等候的时间过久
•收费结构 •没有得到应有的服务
鱼骨图的作用:
鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题 (最终问题 陈述所描述的问题) 潜在的根本原因。
它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成。
它使我们问自己：问题为什么会发生……使项目小组聚焦于问题的原因，
•想改变世界，很难；要改变自己， 则较为容易。如果你希望看到世 界改变，那没第一个必须改变的 就是自己。
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性） 与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一 种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找 出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次
测量(Measurement)的因素：
（1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力 的测试设备。 （2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。 （3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方 法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。 （4）保存校准记录。 （5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有 效性，并记入有关文件。
而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 使组员了解项目小组在围绕某个问题时产生的集体智慧和意见，有助于 找到有效的解决方案。
鱼骨图的三种类型
Lean精益工具-鱼骨图分析法PPT课件
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
.
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
16
四 鱼骨图分析方法案例（一）
赛场
门柱帮对手
客场作战，气氛 影响
亚洲强队 欧洲强队
吃肉长大实力水平悬 殊
守门员超常发挥
草皮
裁判帮对手
太硬，易导致 主场作战，干 运动受伤
.
3
二 鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
.
4
鱼骨图分析方法基本结构
３ ２ ４５
.
１ ６
○○○○○
７
5
三 鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
程序不可用
未培训
无预算
设备缺陷 未保养
没有人保 养
管道焊接裂缝
无人监控裂缝 销售额下降
人
.
18
.
19
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
• 目标集中，追求设想数量，越多越好。
• 主张独立思考，各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
• 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
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3.8 鱼刺分析图（又称因果分析图）
3.8.1 基本概念
鱼刺分析图是分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。
由于分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。
它由结果、原因和枝干三部分组成。
结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。
原因：表示对结果可能施加影响的因素。
枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。
中央的枝干为主干，用双箭头表示。
从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。
鱼刺图示意图
3.8.2 应用步骤
(一)确定分析对象，找出作为问题的结果。
(二)开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问题或事故的原因。
原因分析法应细化到能采取措施进行处置为止。
(三)整理原因，把所有原因从大到小，按其关系用箭线连接起来，画到图纸上。
(四)主要原因要做标记，用线框起来。
(五)主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐个排除与事故无关的因素，确定最后原因。
3.8.3 鱼刺图分析图例
下图为机器伤害鱼刺图分析示意图：。