甲状腺疾病查房记录

甲状腺疾病 一、甲亢预后评价（参考）： 1、年龄：年龄越小，复发可能性越大； 2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高； 3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大； 4、有家族史的病人，复发的可能性增大； 5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一） 对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效 需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。 问题：同位素治疗较早些年比较明显增多，不知各位同僚如何看待该问题，请发表看法！

五、甲亢用药前提 1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）； 2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）； 3、当前的白细胞水平； 4、肝功能指标。

六、我觉得同位素治疗甲亢是一个很好的方法，有同位素治疗适应征的患者可以动员他们同位素治疗。同位素治疗有时是我们医生治疗甲亢的唯一选择，如患者T3、T4明显升高，而且此时患者肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极低，这样的话，T3、T4明显升高，患者不宜做手术；肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极，抗甲亢药上不上去，我们也只有选择同位素治疗了。但在我国同位素治疗为了避免出现甲低大多是采用小剂量同位素，一次治疗不能完全控制甲亢，可能需要二次，甚至多次同位素治疗，使同位素治疗的疗效大打折扣。而在国外主张大剂量同位素治疗，允许患者出现甲低。他们的理由是甲低的替代治疗比甲亢的控制要容易的多。

七、抗甲状腺药物引起WBC减少时： WBC<3500，考虑用升白药 WBC<3000，考虑停药 使用抗甲状腺药物时，肝功异常需考虑 若用药前肝功异常，保肝药+抗甲状腺药物 若用药前肝功正常，用药后肝功异常，停药

四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑） 1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑 2、掌纹、乳晕明显发黑 3、手术瘢痕明显发黑 为什么甲亢患者越早应用发射线越好呢，并且还说在没有用过药物治疗的患者预后更好，我有些不明白。我们教科书上放射治疗的适应症是：（1）年龄大于25岁（2）抗甲状腺药物治疗无效的患者才选用此种方法，那么我们在临床上如何掌握呢？

一、目前吸碘率的年龄已经放宽，＞18岁是同位素治疗的适应症，12-18岁认为是同位素治疗的相对适应症；

二、对于甲亢的同位素治疗问题，目前国内专家的意见还是分为2派 1、积极推荐同位素治疗： a）认为药物治疗复发率高 b）部分病人甚至需要终生服用维持剂量抗甲亢药物，这些药物的长期服用可能对机体有一定伤害；

c）同位素治疗导致甲减的控制较甲亢容易，甲状腺素为身体内所含激素，服用合适剂量不会造成身体伤害。

2、保守的观点： a）认为药物治疗不会引起终身甲减； b）同位素治疗破坏甲状腺，是否还存在一些未知的危害，其尚需循证医学研究证实； c）长期服用小剂量抗甲亢药物与同位素治疗后甲减终身服用维持剂量甲状腺素，无明显不同，都是终身服药，都需定期检测甲功等

3、治疗选择： a）具体问题具体分析 b）对于服药依从性差、医疗条件差、难以做到定期随诊的患者，倾向于同位素治疗； c）对于担心终身性甲减的患者，建议暂时不要行同位素治疗； d）治疗前一定要将相关问题、利弊都于患者讲述清楚，遵照患者的意见并行治疗前签字。 三、服用抗甲亢药物可能影响同位素治疗疗效 1）可能抗甲亢药物损害甲状腺供血 2）可能抗甲亢药物影响同位素与甲状腺的结合 3）具体机制还不明确，有待进一步研究。 亚临床甲亢治疗原则： 1. TSH小于0.1uIU/ml 特别是合并心房颤动、骨质疏松者， 予小剂量抗甲状腺药物（常规剂量的1/3-1/2）治疗， 纠正至正常后，维持时间与临床甲亢相同； 2. 若有明显的甲状腺肿和眼病，可针对情况依病的轻重相应处理， 3. 若无甲亢特殊临床表现，定期复查甲功即可。 亚临床甲减治疗原则： 1. 一般不需治疗 2. L-T4替代对肿大有效，但停药后复发； 3. 每年5％发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。 4. TSH大于10uIU/ml 特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时， 予L-T4替代至TSH正常，维持。 5. TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每3－6月复查甲功一次， 亦可预防性服用L-T4， 6. 单纯TSH升高则不必替代。 抱歉！亚临床甲减治疗原则还有一条：妊娠时一定要治疗！ 妊娠时TSH水平维持于0.5－2mU/L，而非正常范围 上限！ 人民卫生出版社的《内科学（第6版）》在此点上是个明显的错误！ 影响老年人L-T4替代剂量的因素： 生理：老年人甲状腺激素清除、产生均低－L-T4替代剂量减少 胃肠功能不好、吸收障碍－－－－－L-T4替代剂量增加 病理：甲减程度 原因（桥本氏病或甲状腺术后） 有合并症 其他药物影响 TSH达标值 社会经济效益 影响L-T4替代剂量的药物： 胃肠树脂、胆胺、铁剂、钙剂影响L-T4吸收 抗癫痫药使T4代谢加快 女性雌二醇增加TBG 雄激素减少TBG 胺碘酮减少T4向T3转化 1、 高血压的病人若有“儿茶酚氨三主症”表现，即发作高血压时同时有头痛、冷汗和心悸者，必须考虑嗜铬细胞瘤

2、以消瘦和腹泻、大便次数增多为突出表现者，除考虑其他因素外，切记了解有无甲亢的存在。 3、以颈部肿大和/或疼痛、全身不适起病者，病因之一是亚急性甲状腺炎，该病的最大检验特点(1)有“分离现象”，即FT3、FT4高、甲状腺吸碘率低(2)

ESR明显增快，多>40mm/h。 4、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症 5、有反复自发性骨折、多发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢

亚临床型甲减简单的治疗原则 年龄 TSH 替代治疗 老年人>60 一般不主张 育龄妇女 >2.5 是 发育儿童 >4.94 是 其他 >10 是 甲亢治疗中必须使用L-T4的指征： 1.使用抗甲状腺药物一个月内出现甲减 2.使用抗甲状腺药物的同时甲状腺继续增大 3.突眼进一步加重 亚临床甲亢： 1.TSH<0.1mU/L,老年患者（>60y）应治疗，给与抗甲状腺药物、BB、抗骨质疏松治疗。 2.TSH:0.1-0.4mU/L,可观察，可自行恢复。 甲状腺的替代治疗： 甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。 我们这里是： 首剂量要小，从25ug优甲乐或甲状腺素干片半片。如果病人年轻、病情不是很重，则可开始就给50ug优甲乐或甲状腺素干片1片。年老的病人、病情严重的病人，在第二次加量的时间应比年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量。

加量需要注意的问题：加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）。加量加到病人出现轻度甲亢时（出汗较多，心率较快等），可减量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自觉舒适即可。

甲亢突眼的一般治疗：（1）眼睛的保护：眼药水、眼药膏、高枕卧位、低盐饮食；（2）内科药物治疗：A免疫抑制剂：环磷酰胺等；B透析；C保护胃粘膜；（3）眼科治疗：早期可用降低交感神经兴奋性的药物（因为早期是交感神经兴奋导致上眼睑），用眼膏、球后注射治疗、球后放疗；

痛风急性发作期的治疗： 1）NSAID 2）秋水仙碱 3）促合成激素：胰岛素、苯丙酸诺龙 此为一资深教授的经验，分享一下 痛风急性发作期的治疗: 尽快终止急性关节炎发作 1 绝对卧床，抬高患肢，避免受累关节负重； 2 及早予以药物治疗使症状缓解： 1）NSAID 消炎痛：开始时为50mg，2-3次/日，症状减轻后逐渐减为25mg，2-3次/日 奈普生：0.25g，2-3次/日 2) 秋水仙碱 每次0.5mg，每小时一次；或每次1mg，每2小时一次，直至关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副作用时停用。一般48小时内总量不超过7mg。

3）糖皮质激素：仅对上述药物无效或有禁忌症者可考虑短期使用 泼尼松：10mg ，3次/日，症状缓解后逐渐减量，以免复发 4）促合成激素：胰岛素、苯丙酸诺龙 可抑制嘌呤分解，有助于缓解症状 3 低嘌呤饮食，大量饮水，并碱化尿液 高龄男性，单纯凭TG、ＴＭ阳性，而甲状腺激素水平均正常，就能诊断为亚临床甲减吗？有这种依据，很困惑！！

TG、ＴＭ是自身免疫性甲状腺病(AITD)的标志性抗体，随着检测敏感性的提高，在AITD中阳性率几乎可达100%，亚临床甲减患者若TG、ＴＭ阳性提示为自身免疫病因。GD中约50-75%患者亦伴滴度不等的TG、ＴＭ。部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节常可有两抗体阳性。甲状腺癌患者的TG、ＴＭ阳性率也高于正常人群。然而即使在甲状腺功能和形态正常的人群也常常检出抗体阳性者，阳性率达5-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。值得注意的是，在这部分人群中TG、ＴＭ阳性常提示以后发生甲减的可能性较大。单纯凭TG、ＴＭ阳性，而甲状腺激素水平均正常，就诊断为亚临床甲减的做法欠妥，建议定期监测甲功。

亚临床甲减治疗原则： 1. 一般不需治疗 2. L-T4替代对肿大有效，但停药后复发； 3. 每年5％发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。