缺氧缺血性脑损伤

第17章缺氧缺血性脑损伤心脏停搏后的脑损伤严格讲并不属于须NICU处理的问题；而神经科医生和危重症科医生被召集一处是为了针对上述情况的治疗与预后给出权威的意见。

心脏停搏后脑损伤的临床与科研方面的难题是保护和拯救受损的神经元，这在许多时候对于神经危重症医生而言意味着挑战。

心脏停搏后多会导致昏迷、脑死亡以及植物状态,而且相对于像颅内压升高和神经肌肉型呼吸衰竭（本书中其余部分用了大量篇幅论述）等典型的危重神经病症，心脏停搏的发生几率高得多。

近期来自疾病控制中心（Center for Disease Control）的资料可以反映出此问题的严重性：美国每年有超过700，000例心源性死亡，而其中估计有一半与心源性猝死有关。

复苏已经确定有诸多不利因素，如高龄、既往心肌梗塞的历史、充血性心力衰竭，影响心脏停搏的抢救生存率和恢复程度（1，2）。

心脏停博的预后主要取决于是否能够及时地进行恰当的复苏急救。

几项研究表明：在心肺复苏开始前，每过一分钟，其病死率大约升高3 %；到第一次给予除颤前，每增加一分钟，病死率会再升高4%（3），所以，要想使院外心脏停搏的救治存活率提高，就必须尽早给予心肺复苏和除颤（4）。

然而，神经病学家们的目标一直是减轻继发性脑损伤，因为实验证据证明，缺氧与缺血数分钟或数小时后，神经元会受到不可逆的损伤。

室颤导致的心脏停搏患者，闭合性的胸部按压充其量只是除颤前的“维持”治疗。

有研究报道，当心脏停搏即刻得到除颤治疗后，接受心脏康复指导治疗的患者，生存率可达100%。

未来，用于抢救心脏病发作的自动除颤机广泛使用，除颤延误的问题将会得到解决(5-7)。

此种机器不需要使用者能很熟练地识别心律失常，因此只要是接受过初级急救训练的人，都可以对心脏停搏患者马上实施早期除颤。

该设备已经越来越普及，目前，在大型的工作场所和机场、写字楼等公共区域都能找到。

除了快速除颤，在心肺复苏期间，保证生命器官的有效灌注对于恢复至关重要（8）。

传统的心肺复苏，仅提供临界性的脑灌注，复苏中的脑血流量仅能达到心脏停搏前水平的一小部分（2%-11%）；药物与机械增加脑灌注的手段都运用过。

超过0.2 mg/kg剂量的肾上腺素，可以使心脏停搏动物模型的脑血流量升高(9)，所以对于患者的复苏指南对此也已经十分重视。

采用胸腹同步压迫加胸内负压的“新”心肺复苏法（迄今已使用超过十年），虽然需要使用机械设备，但比现在的徒手心肺复苏法，使脑血流量有更大的增加。

自主性有效的心脏功能重新恢复后，因为身体其它器官对缺血的耐受性差异，必须关注对损伤的评估。

肾小管细胞和心肌细胞，在循环停止超过30分钟后仍能存活；肝细胞超过1~2 小时后仍能存活；肺组织超过2小时后仍能存活。

可是脑对于循环停止的耐受力仅有几分钟，这种情况是限制心肺复苏成功的主要因素（10，11）。

缺氧缺血性脑损伤的生理学表现应指出的是：尽管在许多情况下，缺血与缺氧难以区分，但前者可能是心脏停搏后造成神经元损伤的根本原因。

发生勒颈、窒息或麻醉意外情况时，低氧血症可单独出现，而且造成不同形式的神经病理损伤。

缺血和缺氧时，血流量和血氧含量的快速降低，是决定损伤程度的主要因素；从我们对PaO2为35 mmHg，存在轻度认知障碍的清醒患者的观察情况看，低氧血症时可能更是如此。

而对低血压的情况，所有人似乎都有一个大致的血压限度，低于这个限度即会丧失意识。

脑组织不储存氧；所以其氧供给低于极端水平时，其功能仅存数秒，自身仅能存活几分钟。

组织损伤的程度，是由低氧血症和低灌注的水平，以及氧供给缺乏的持续时间决定的。

因为未处理的缺氧状态是一复杂的情况，它包括供氧下降、全身酸中毒、高碳酸血症和最终的循环衰竭，所以“低氧血症”一词的含义必然有所不同。

如下文所说，我们应该强调：低血流量神经病理特点，可以表现为主要大脑血管间边缘区的各种梗塞（“分水岭梗塞”），也可以表现为在皮质的第3层和第6层以及同时在豆状核的全脑性损伤；与此相反，严重的低氧血症，主要导致位于颞叶中部的特别易损区最先受损，。

由于低氧血症可以造成广泛性皮质梗塞时经常出现的血流量减少，心脏停搏也可以引发低氧血症时出现的很特别的颞叶中部Kosakoff综合征，两种情况的界限不是很清楚，但是对二者的不同病理特点加以区别很有意义。

简单说，在下面讨论中，有时会简单地使用“缺氧”一词，来表示心脏停搏后必然出现的缺血-低氧血症联合状态。

这些问题的详细讨论请见下文。

心脏停搏后的神经综合征依据脑缺血或缺氧的严重性不同，心脏停搏会导致一系列的临床异常情况（12，13）（见表17.1）。

短暂的或轻度的神经功能缺失全脑性的缺血既会导致代谢障碍，也会造成中枢神经系统的结构受损。

短暂的脑缺氧发生通常很好耐受，患者一般迅速苏醒。

稍长时间的全身循环停止，会令患者遭受轻度的脑缺氧，并造成可逆性的代谢性脑病。

患者如出现嗜睡，通常持续不会超过12小时。

残留的意识混乱、健忘等征象可持续数小时至几天。

一般来说，患者恢复迅速彻底，能够痊愈重操旧业。

健忘综合症健忘综合征，既可以发生在缺氧造成的短暂意识混乱后，也可以做为独立地出现。

Finklestein和Caronna（14）追踪了心脏停搏复苏后的16例患者，这些患者没有一例昏迷，只出现神经系统后遗症，健忘综合征。

他们全都存在严重的顺行性健忘，以及不同程度的逆行性失忆，与Kosakoff精神错乱的患者一样，这16名患者存有近期和远期记忆，面无表情，幻想虚谈。

16例患者中，有12例在7~10天内彻底康复；另4名患者的健忘现象持续了1个月或更长时间，但也都恢复了正常。

恢复所需时间，以及偶发的未彻底恢复病例两种情况可将健忘综合征与过性全脑性健忘及其发作后状态区别开来，后者恢复迅速且彻底。

虽然现在用磁共振几乎总能发现海马区的改变，但脑电图和CT对此类脑病变难以识别。

从海马区对缺氧损伤极为敏感的角度看，心脏停搏后的过性健忘被认为是双侧海马有部分可逆性损伤的表现。

心脏停搏后还可出现不易察觉，但更持久的认知损伤。

对照研究显示，因缺氧-缺血昏迷超过6小时，但头部磁共振、CT无明显异常的患者，相对于年龄和智商相当的对照组患者，存在持续性学习障碍，对比联想能力差。

神经递质合成的受损，可能是通过破坏胆碱能记忆环路的方式，造成了这种缺氧性轻度健忘综合征（15）。

当从缺氧性脑损伤的即刻影响中显著恢复后，很少有患者发生进展性脑功能紊乱，再次出现意识不清（16）。

在病情严重危及生命的病例中，病理变化主要局限在顶叶和枕叶的深部白质内。

此种迟发缺氧性脑白质病的临床综合征颇具特征：全脑性缺氧后，经过数日或数周的改善或恢复，患者出现进行性神经功能恶化，其结果通常是死亡或昏迷；偶尔会有患者恢复，但是恢复很慢（17）。

研究证实，任何一种缺氧性损伤都会导致迟发性的神经功能恶化，但每1，000例心脏停搏患者中，出现这种状况的患者只有1-2个，而且根据损伤分类、缺氧时间、昏迷时间或者任何一种可以认定的临床特征都不能对此进行预测（18）。

持续性中枢神经系统损伤综合征局灶性脑综合征在重度或持续性低血压后，会出现多种卒中样的局部脑结构性病变（19）。

这样的患者通常昏迷达12小时或以上，清醒后则会出现持续性局灶性或多灶性的运动、感觉、智力损伤。

此类患者在临床上表现出的局部征象中包含着三大主征：部分或彻底的皮层盲、双上肢的轻度瘫痪以及四肢的轻度瘫痪。

多为过性（20）、但亦偶有持续性的皮层盲，可能是因为双侧颞极处在动脉边缘区，其缺血程度不同造成的，这在前边已经提到过（21）。

儿童患者，在罹患缺氧事件后，常会出现视觉综合征，磁共振显示，在纹状体和纹状体旁皮质以及视辐射区域出现损伤（22）。

视觉恢复的程度与受损伤时的年龄、由视辐射显示出的损伤程度的关系最为密切。

处于大脑前动脉和大脑中动脉间边缘区内支配肩部的双侧大脑皮层运动区的梗塞，似乎是引起除面部和腿之外的双上肢轻度瘫痪综合症的原因；表现为远端锥体性无力比近端更加严重的这种神经功能缺失现象，被描述为“人在桶中”。

一份研究报告显示，在缺氧损伤后昏迷的34例患者中，11例出现了上述情况（23）。

许多此类的患者，因为严重受损而未能存活。

受损伤不太严重的患者也可以出现“人在桶中”综合症，曾有报告称，一名无意识丧失的低灌注心脏病患者出现此综合症（24）。

出现此综合症的患者，恢复总是不太彻底，而且会延长数周乃至数月；有些患者最终能够在家过相对独立的生活（25），但其他的患者因严重的残疾，不能独立生活，需要留在护理院内。

脊髓综合征和大多数中枢神经系统的嘴端结构比，脊髓通常对过性缺血的耐受力更强。

然而少数心脏停搏的患者，在没有出现脑受损的症状情况下，发生孤立性脊髓梗塞。

在由主要滋养动脉供血的区域周围，会发生脊髓的中线结构坏死，在脊髓上胸段及腰部的这些边缘区或“分水岭”区，在灌注压显著降低时，就有可能出现这种状况。

低血压性脊髓卒中综合征的特点是：下肢的软瘫、尿潴留以及胸部感觉平面，温痛觉受到的影响较轻触觉和位置觉受到的更大。

全脑损伤综合征复苏患者中的第三组症候群是脑遭到更广泛性的破坏，最终发展为植物状态，或脑死亡。

有些存活超过一周的严重不可逆脑损伤患者，恢复了睁眼、睡眠-觉醒周期、自发性的无目的眼球转动以及其它脑干和脊髓平面的反射活动，但仍处于清醒无意识的去皮层功能状态。

该状态有别于昏迷时的类睡眠状态，被称为（可能很不幸地）“植物状态”（26）。

在持续性的无意识状态之后，个别病例出现认知的恢复（见后续论述）。

锥体外系传导束在缺氧后的功能障碍会导致如震颤（性）麻痹样的临床综合征。

据有研究报告称，该综合征好发于缺氧或缺血事件后，尤其是在一氧化碳中毒后。

在有的病例中，震颤（性）麻痹的特征表现只是广泛性脑损伤表现的一小部分，而对于另外的患者，震颤（性）麻痹的体征（例如：强直、运动不能、震颤）可能是神经功能残损的唯一表现。

使用左旋多巴治疗对有的患者有效，但根据我们的经验，有效的情况很少见（27）。

肌阵挛肌阵挛性抽搐以及惊厥可在急性大脑缺血发作后，尤其是缺血严重到造成昏迷时即刻出现。

肌阵挛是指一个或者更多肢体的不规则、不协调、震颤样的抽搐，是中枢神经系统不同区域组织发生功能紊乱时比较常见的表现。

虽然脑干可能与急性肌阵挛产生有关，但这种运动紊乱尚未得到深入的了解。

肌阵挛活动可以在最初的24-48小时迅速得到缓解，但针对性的特异治疗很困难。

肌阵挛与突发性的脑电活动仅有一种不确定的联系，传统的抗惊厥治疗收效甚微（28）。

但是，若肌阵挛令家人感到不安，或影响通气功能，有时可使用大剂量的地西泮或者吗啡对其进行抑制。

严重持续性的肌阵挛提示预后不良。

在一项对连续发生的107例心脏停搏后昏迷患者的研究中，超过1/3的研究对象出现肌阵挛，并且在脑电图上发现相关的爆发性抑制，CT显示脑水肿和梗塞（29），该研究中107例患者的病死率为100%。