『乳腺癌』常见癌痛的诊断与治疗（15）乳腺癌痛

『乳腺癌』常见癌痛的诊断与治疗（15）乳腺癌痛 常见癌痛的诊断与治疗(15) 乳腺癌痛 乳腺癌是女性常见癌肿之一。其发病率在我国十大恶性肿瘤中居第五位，在女性恶性肿瘤中仅次于宫颈癌而居第二位。近年来，乳腺癌的发病率有逐渐升高趋势。据统计，我国每年约有34，000人死于乳腺癌。本病可发生于任何年龄，但以40-59岁为发病高峰，约占全部患者的75％。男性也可患病，其发病率为0.49／10万。临床特征为乳房肿块、疼痛及乳头溢液等。其好发部位为乳腺的外上方（占36.1%），其次为内上方(占16.9%)，再次为上方（占12.4%）。绝大多数为单发。按病理学可分为两大类，即非浸润癌与浸润癌。 乳腺癌属于中医学中的“乳石痛”、“妬乳”、“乳岩”等病证范畴。历代医家在长期临床实践中，强调内治与外治相结合，造就了许多行之有效的治疗方药。内服方剂有“阳和汤”、“犀黄丸”、“神效瓜蒌散”、“清肝解郁汤”等；外治方药有“季芝鲫鱼膏”、“大蟾帖敷法”等。这些方药至今仍在临床上广泛应用，具有较好的疗效。 一、乳腺癌痛诊断要点 （一）乳腺癌痛特征 约2／3的乳腺患者早期以无痛性肿块为首发症状，随着肿块的逐渐增大方出现疼痛。1／3的患者初起即感乳房疼痛。疼痛开始多呈间歇性，时痛时止，服用一般止痛药可使疼痛缓解或消失，随着病情的发展，出现持续性的疼痛，若癌肿破溃合并感染或癌肿内侵至胸壁则疼痛剧烈。疼痛的性质多是钝痛、剌痛或牵拉痛。用一般止痛药不易缓解。 （二）伴随症状 (4)乳房皮肤及外形改变：与肿瘤部、位的深浅和癌肿浸润的程度有关。癌瘤初起或部位较深时，乳房皮肤及外形无异常变化，若癌瘤表浅或癌灶浸润与表皮粘连，可使乳房局部皮肤凹陷，称为“酒窝征”。用手指提起粘连外皮肤，此征尤为明显。皮肤凹陷处的汗毛孔清晰可见，有如桔皮样。(2)乳头内陷：若癌瘤位于乳头下面，由于癌瘤的牵拉，早期即可造成乳头内陷。若癌瘤位于乳腺的边缘区或深居乳腺内，随着癌灶的浸润使乳腺大导管硬化，抽搐，可导致乳头内陷固定，此时为晚期乳癌症状。(3)乳头溢液：溢出的液体多为血性、浆液性．水样或乳汁样，合并感染时可为脓性。 （三）体征 (1)乳房肿块：是乳腺癌最常见，最典型的症状。多发于乳房的外方，以单个肿块为主，质中等或坚硬如石，少数呈囊性。早期肿块可活动，晚期侵犯胸大肌或胸壁时肿块固定不移。(2)淋巴结转移征：乳腺癌患侧腋下淋巴结转移率在60％左右。早期淋巴结活动，晚期时融合成团，固定、坚硬。也可发生锁骨上淋巴结转移。 （四）辅助检查 (1)肿块针吸活检：此法简便易行，阳性率可达70-80％，通用于较大的肿瘤。(2)切除活检：适用于较小的肿瘤。确诊率达95%左右。(3)液晶热图象检查：由于乳腺癌组织代谢比正常组织高，因此在液晶图象上出现异常的光波和光色。表现为以癌灶为中心的放射性异形血管图。(4)×线检查：有胶板和干板两种，乳腺癌在x线片上多表现为叶状，圆形，椭圆形或不规则影块，边缘不整，多有毛刺状突起或短粗的角状突起，约有1／3的患者肿块内有特征性的细沙状钙化。×线检查正确率在90％左右。 二、乳腺癌痛病因病机 中医经络学记载，足厥阴肝经布胸胁，绕乳头而行；足阳明胃经行贯乳中；足少阴肾经贯膈与乳相连；冲脉挟脐上行至胸中。可见乳房与肝、胃、肾、冲脉有密切的关系。若长期忧思恼怒、精神抑郁；或饮食不调，损伤脾胃；或房劳过度，阴精暗耗；或乳头破损，毒邪内侵等，均可导致肝、胃、肾功能失调，冲脉空虚，致湿、热、瘀、毒及痰邪内生，邪气循经犯上，阻塞乳络，使乳房经脉壅滞，邪聚成块，便会出现日渐加重，调以缓解的疼痛。 西医学认为，乳腺癌痛的主要原因是由于肿瘤侵犯了乳腺组织，致乳腺小叶间张力过大，紧张度增研，叶间静脉回流障碍压迫叶间神经而产生疼痛，或由于癌细胞内侵至胸壁神经所致。 三、乳腺癌痛鉴别诊断 （一）乳痛症（乳腺单纯增生病） 常见于卵巢功能期，未婚，未育，未哺乳的妇女。好发于30岁以后。主要症状为乳房疼痛，多在经前期发作，疼痛性质多为钝痛、针刺样或刀割样痛，向肩部及肩胛区放射。但检查乳房无肿块，据此便可排除乳腺癌痛。 （二）乳腺结核 常有其它部位的结核病史。临床表现为乳房肿块，时有隐痛、钝痛，同侧淋巴结肿大，乳头常溢出脓性或血性分泌物。少数破溃形成窦道。抗结核治疗后，能使症状减轻或缓解。肿块活检或乳头分泌物涂片检查可助明确诊断。 （三）浆液细胞性乳腺乳管扩张症 非哺乳期妇女，突然出现乳房疼痛，常有发热，寒战，乳房红肿疼痛，压痛明显，乳头内陷有并奶油样溢液，同侧淋巴结肿大，并有压痛。病理检查为炎性病变。抗感染治疗可获较好的疗效。 四、乳腺癌痛治疗 （一）应急治疗 1、针刺止痛法 (1)体针法：取肩井、下医风、外关、曲池穴（均患侧或双侧）。常规皮肤消毒后，快速进针，到达穴位深度时，出现酸、麻，胀感，留针10分针，可使疼痛立即减轻或消失，若效果不明显时。加针患侧足临泣穴。每日1次， 5-7天为1疗程。(2)耳针法：取神门、交感、胸、乳腺穴位（均双侧）。用耳穴针，刺中穴位得气后，轻度刺激行针半分针，留针5分针，每日1次，5天为1疗程。 2、穴位注射止痛法 取隔俞、期门、厥阴俞穴位，用1%普鲁卡因注射液10毫升，维生素B12注射液250微克。每穴注射2-3毫升，每日1次，5-7为1疗程。用此法治疗乳腺癌痛，获较好的止痛效果。 3、中药外敷止痛法 (1)季芝鲫鱼膏外敷：鲫鱼1条，山药120克，共煮捣酥如泥，先用麝香少许(0.5克)涂肿块，继之把鲫鱼山药泥敷在肿块疼痛处。(2)蟾酥消肿膏：主要药物为蟾酥、生川乌、七叶一技花、红花，莪术、冰片等，用橡胶、氧化锌为基质，制成面积5×7cm2的中药橡皮膏，具有薄荷脑、冰片气味。用药前先将疼痛部位清洗干净，再根据疼痛范围大小剪帖膏药。一般用药后15-30分钟疼痛渐缓或消失。每天换药4次，7天为1疗程。(3)消岩膏：山慈姑30克、土贝母30克、五倍子30克（瓦上炙透）、独活30克、生香附30克、生南星15克、生半夏15克，共为细末，用醋膏调成糊状，摊帖在肿块上、膏药摊帖范围略大于肿块。然后用胶布或橡皮膏帖上，每24小时换1次药。（醋膏制法：用好米醋，陈久者良，不拘多少，文火熬老至1／4，冬季至此可凝结不散，夏天可略加白醋少许。膏成后，趁热倾入冷水中，以去火毒，一夜之后，即可应用)。（4)散结止痛膏：重楼、冰片，生川乌，夏枯草、生南星、白花蛇舌草，诸药加工制成膏药，帖敷于乳房肿块疼痛处，每1-2天换1次药。 4、单味中药止痛 雷公藤：取其根部去粗皮及内皮，用木质部入药，每剂15-21克，煎熬2小时，药液约300毫升，每天分2次服，10天为4疗程。一般服后20-60分钟疼痛缓解，持续缓解3-6小时。本药有一定的毒性，应严格按照以上服药方法。易氏报道用此药治疗乳腺癌痛，获得较好的止痛效果。 5、复方止痛片 安定5毫克、消炎痛25毫克、扑尔敏2毫克、双氢克尿塞片12.5毫克、谷氨酸片0.6、维生素B6 20毫克。上述诸药4次服下，每日3-4次。适用于轻、中度乳腺癌痛伴有精神烦躁不安者。 6、鸦片类止痛药的选用 若用上述方法疼痛未缓解或持续加重者，应配用或改用鸦片类止痛药。若属中度疼痛（因疼痛而影响饮食、睡眠），可选用可待因30毫克与阿司匹林500毫克同服，每日4-B小时4次。直至疼痛缓解。若属重度疼痛（疼痛剧烈，汗出，肢冷，面色苍白，血压下降），选用吗啡片，苜次剂量用5-10毫克，4小时服用1次。第2天判断效果，疼痛未缓解者，可增至10-15毫克，每天增加50％，直至疼痛得到满意的缓解，并得出该患者所需止痛的最佳药量，按时继续服用。如果第1次服药后，病人处于极度嗜睡状态，并已止痛，第2次用药减少50％。若服后恶心呕吐者，可同服胃复安片10毫克。若呕吐甚者，改用针剂，强痛定针100毫克，肌肉注射，4-6小时1次；杜冷丁针50-100毫克，肌肉注射，4-6小时1次。或将一次口服量的吗啡片，用注射用水溶化后，注入直肠。 7、放射性核素止痛治疗 杭州肿瘤医院校医学科用放射性磷-32%对9例晚期肿瘤伴剧烈疼痛用一般止痛剂已无法控制者以及多发性病灶无法进行照射者作止痛治疗，剂量为1.5-3.5毫居里，一次口服。结果9人均获得止痛效果。效果出现时间为服磷-32后当天或次日，开始时疼痛减轻，个别病人疼痛变为酸胀，已不需再甩止痛剂，此后疼痛完全停止，效果维持5天至3个月不等。 8、脑室内注入吗啡止痛法 鲁氏报道用此法治疗顽固性乳腺癌痛，获得较好止癌效果。手术方法为：以侧脑室前角穿刺点为中心，在局麻下，作一小马蹄形切口，皮瓣翻向颞侧，蒂宽2.5cm。颅骨钻洞，用金属脑针探知侧脑室深度。按此长度截取ommaya囊。经ommaya囊可抽得脑脊液即安装成功，皮瓣复位缝合。注药方法：额顶部用碘酒、酒精消毒，注药部位铺洞巾，注射者带无菌手套。用2毫升注射器抽取盐酸吗啡液，一般由0.2毫克开始，逐渐增加最高可达2毫克，用生理盐水2毫升稀释，也可直接用脑脊液稀释，经头皮穿刺ommaya囊抽稀得脑脊液释吗啡液至2毫升，然后向囊内注入吗啡稀释液。拨针后穿刺点局部消毒，无菌敷料覆盖。脑窒注入吗啡用量小，止痛效果好，对于晚期癌痛用其它方法均不能缓解疼痛，肿瘤已广泛转移，估计生存期不会太长而患者异常痛苦时可应用此方法。但心肾功能衰竭，肺功能不全者应慎用。操作过程必须严格无菌操作。预防脑室炎的发生。倘若发生无菌性脑室炎，可经ommaya囊注入地塞米松5毫克。 （二）辨证论治 1、肝郁气滞证 症状：乳房肿块疼痛，情志郁怒或月经前疼痛加重，两胁作胀，心烦易怒、口苦咽干，头晕目眩，舌质淡红或红，苔薄白，脉弦。 治则：疏肝理气，结散止痛。 方药：逍遥散加减。 柴胡15克、当归12克、茯苓15克、土贝母10克，香附12克、橘叶10克、全栝蒌15克、川楝子15克、白芷9克、元胡12克。方中柴胡、香附、川楝子疏肝解郁，调理气机为主药，当归养血活血，全栝蒌宽胸下气，元胡活血止痛以助主药之力为辅药；土贝母、橘叶、茯苓以祛痰散结为佐药；白芷通经止痛为使。全方合用，具有疏肝理气，散结止痛之功效。若心烦不眠者，加酸枣仁20克、合欢花30克；