自带药品注射
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。
2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。
- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。
- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。
- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。
- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。
3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。
患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。
4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。
5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。
6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。
本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。
患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。
病人自带药品输液、注射知情同意书
岳池县石垭中心卫生院
病人自带药品输液、注射知情同意书
患者姓名性别年龄籍贯
家庭住址：联系电话：
诊断：
药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故岳池县石垭中心卫生院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求，在签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我院及医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
亲属意见：签名：关系：年月日。
2021年患者自带药品管理规定
Just because I wanted to survive, I started to learn and understand to let go.简单易用轻享办公（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）患者自带药品管理规定为加强患者自带药品的使用管理，保证用药安全，医院制定了相关管理规定，下面给大家介绍关于患者自带药品管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。
患者自带药品管理规定一、住院患者自备药品的使用(一)住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。
(二)医院不允许住院病人自备注射药品。
非注射药品原则上也不允许自备使用，仅在病情确需，经科主任同意、医务部批准的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。
(三)住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。
(四)特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理：1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书(附件)”，并签名。
2、医师确保患者自备药品________安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。
开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。
3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。
若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。
4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对;使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。
(五)医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的'药品。
(六)医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。
(七)住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。
二、住院患者自理药品的使用(一)住院患者自理药物指患者住院期间，由本院药学部配发的药物，由病房护士保管。
(二)使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。
养老院老人自带药品管理制度
3.工作人员应记录废弃药品的种类、数量和处理方式，以备查核。
二十、持续改进与质量提升
1.养老院应建立药品管理质量提升机制，定期评估药品管理流程的合理性、有效性。
2.根据评估结果，制定改进措施，并跟踪实施效果。
3.鼓励全体工作人员参与质量改进活动，提升药品管理整体水平。
1.入院时，老人或家属需向养老院提交自带药品清单，包括药品名称、规格、生产厂家、批号、有效期等信息。
2.养老院工作人员对自带药品进行审核，确保药品符合相关规定。
3.审核通过后，药品由养老院统一存放，老人或家属不得自行保管。
4.药品存放地点需保持干燥、通风、避光，确保药品质量。
5.养老院工作人员负责定期检查药品，确保药品在有效期内，防止过期药品误用。
3.养老院应建立药品信息共享平台，便于工作人员快速查询药品相关信息。
十八、药品存储条件
1.养老院应确保药品存储条件符合药品说明书要求，如温度、湿度、避光等。
2.对于需特殊存储条件的药品，养老院应配备相应的设施，如冰箱、阴凉柜等。
3.定期检查存储设施，确保其正常工作，保障药品质量。
十九、药品废弃处理
1.养老院应按照国家相关规定，对过期、损坏或不再使用的药品进行废弃处理。
七、违规处理
1.如发现养老院工作人员违反本管理制度，视情节轻重，给予相应处罚。
2.如老人或家属违反本管理制度，养老院有权要求整改，情节严重者，可终止养老服务。
八、持续改进
1.养老院应定期对药品管理情况进行总结，发现问题，及时整改。
2.鼓励老人及家属提出宝贵意见，共同提高药品管理水平，确保老人用药安全。
3.通过实际操作演练、模拟考试等形式，提高工作人员的药品管理水平。
患者自带药品管理制度
患者自带药品管理制度为保证患者安全，保证用药安全，医院对患者自带药品制定了一系列的管理规定，下面是的患者自带药品管理，欢迎阅读。
一、住院患者自备药品的使用(一)住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。
(二)医院不允许住院病人自备注射药品。
非注射药品原则上也不允许自备使用，仅在病情确需，经科主任同意、医务部批准的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。
(三)住院患者使用的.自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。
(四)特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理：1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书(附件)”，并签名。
2、医师确保患者自备药品安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。
开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。
3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。
若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。
4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对;使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。
(五)医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。
(六)医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。
(七)住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。
二、住院患者自理药品的使用(一)住院患者自理药物指患者住院期间，由本院药学部配发的药物，由病房护士保管。
(二)使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。
(三)患者住院期间未经许可，禁止自我给药。
附件住院患者自备药品使用责任书备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。
模板,内容仅供参考。
病人自带药品输液注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。
为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。
1、原则上不得使用患者自带药品。
因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。
2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。
病人自带药品输液、注射知情同意书
病人自带药品输液与注射知情同意书
姓名：性别：年龄：联系电话：
住址：皮试结果：
诊断：药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，不清楚药品存放环境，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给自带药品病人输液、注射；但考虑到方便病人治疗，对持有公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、注射的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：
关系：年月日
备注：本知情同意书由护理部保存留底，留底期限自签署之日起一个月。
深圳和协门诊部病人自带药品输液注射知情同意书
深圳和协门诊部
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：籍贯：
住址：联系电话：
诊断：
药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本门诊原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的
上述谈话内容。
我同意病人在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日。
住院患者自备药品使用管理制度
患者自备药品使用管理制度之马矢奏春创作为加强患者自备药品的使用管理, 保证用药平安, 防止医疗纠纷, 特制定患者自备药品使用管理制度.一、自带药品：自带药品是指患者在住院期间, 带入本医疗机构内而非本医疗机构药学部供应的药品.二、医院原则上不允许使用患者的自备药品, 一般病情, 医院内无备药可供, 医师应将药品名称、疗程、数量报该科主任同意, 提交申请到药学部后, 由药品推销科安插推销, 医师仅在某些特殊情况下病情急需、医院内无备药可供, 经药学部份积极组织仍然无法供应, 患者又自购或自备“合格”的药品经过审批, 才可依照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱给护士执行, 患者使用..三、自带药品应在患者或被授权人签署《医院患者自带药品使用知情同意书》、临床医师开具文字处方（医嘱）后才可使用.临床医师在开具处方（医嘱）前应仔细阅读药品说明书, 了解是否有禁忌、药品相互作用、临床疗效等相关内容, 而且填写《医院自带药品使用申请表》（见附件1）, 在科主任审批同意后并由医务科同意后方可开具处方（医嘱）.四、若需要病房护士保管的“自备药品”, 则应在“自备药品使用审批表”中记录清楚“自备药品”、品名、生产厂家、规格、剂型、数量、批号、效期等.五、药物配制和使用前, 由护士按惯例要求和医嘱进行核对品名、生产厂家、规格、批号、效期及配伍禁忌等、六、医院任何员工都不得保管和给患者使用药品标识表记标帜不清晰、过期、蜕变的“自备药品”.七、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的、未与患者签订使用自备药品责任的任何“自备药品”.八、未与患者签订“自备药品使用审批表”、“自备药品知情同意书”填写不完整, 呈现使用自备药品纠纷, 影响举证招致赔偿的, 依照医院相关制度惩罚当事科室及个人.九、住院患者的“自带药品同意书”纳入病历归档永久保管, 门诊患者的自备药品使用审批表由门诊护士统一集中保管.附表一：附件二：自带药品知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系德律风：诊断：使用理由:一、根据我院住院患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在住院期间, 带入本医疗机构内而非本医疗机构药学部供应的药品.因为医生难以识别药品真假, 且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识, 对可能发生的不良反应无法预料或不能防范, 故本院原则上不接受患者自带药品, 尤其血液制品、生物制品、中成药注射剂、抗癌药物、抗菌药物、有特殊贮存条件要求的药品.除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需；入院前在我院门诊治疗中用药, 且由我院药房发出的药品, 入院后继续使用者, 不属于自带药品.二、药品属于特殊商品, 凡是药品均具有副作用, 在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下, 仍有可能发生以下难以防止的用药意外及并发症,尤其对特殊体质的病人则更为明显, 其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等, 严重者可呈现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、损害血液系统, 神经系统、循环系统；7.其他一些毒副作用, 严重者可招致病人死亡.如果发生上述情况, 医护人员将竭尽全力抢救.医生签名：科主任签字：年月日上述情况医生均已讲明.自己已充沛理解上述谈话内容, 经慎重考虑, 自己对使用自带药品可能呈现的风险暗示充沛理解, 相信医护人员将竭尽全力治疗, 并积极配合医生治疗, 按规定缴纳一切费用.因使用自带药品引发的上述情况, 责任自负.自己主动要求并授权医院为我使用上述药品, 签字为证.患者或授权委托人意见：签名：与患者关系年月日。
病人自带药品输液、注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，如出现上述情况，我们将积极处理，但由于本医疗单位医疗水平和医疗设施有限以及您从其他医院所配的注射用药的进货渠道、药厂、期效等具体情况不详，药品质量不敢保证，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故我院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有相关医院的病历、诊断单、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
为保证治疗质量，原则上拒绝使用外带针管及输液器。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
、医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日。
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自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书
患者及家属同志：
按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我村
站善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我村卫生站用药治疗。但根据
您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您
进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同
意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：
1.任何药物都有一定的副作用。
2.药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在
以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购
买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单
位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会
出现无法预知后果。
3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、
静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的
不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克
（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本站药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已
严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责
任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力
衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液
完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家
属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各
项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。
本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗,出了任何后果一律
由本人及本人所有家属解决并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与
治疗单位及相关医护人员无关。
特殊说明：
患者/患者家属请复写：同意，愿承担可能发生的一切风险后果。
复写：
患者/家属签字: 年 月 日 时 分
医生/护士签字： 年 月 日 时 分
自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书
患者及患者家属您好！
按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险且本行
业相应的一些医辽实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来
我单位或您家为您用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，
我单位拟根据您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根
据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受
治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。
1.任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能
采用口服,尽量不采用注射、静脉输液.
2.药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在
以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购
买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单
位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会
出现无法预知后果，所以因自带药品出现的任何后果与本单位及相关医护人员无关，由患者
承担全部责任。
3.注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在
注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因
出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏
性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿
或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人
员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全
部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力
衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液
完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂，若患者在治疗前后未能遵守而出现的各
种后果，患者及家属自行承担，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各
项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。
本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗,出了问题一律由本
人及本人家属解决并愿承担可能发生的各种风险后果，与治疗单位及相关医护人员无关。
患者/患者家属请复写：同意，愿承担可能发生的一切风险后果。
患者/家属签字:
医生/护士签字：
时间:
带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书
患者及患者家属您好！
按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险且本行业相
应的一些医辽实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单
位或您家为您用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我
单位拟根据您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据
《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治
疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。
1.任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽
可能采用口服,尽量不采用注射、静脉输液.
2.药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质
量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患
者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生
产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依
然会出现无法预知后果，所以因自带药品出现的任何后果与本单位及相关医护人员无关，由
患者承担全部责任。
3.注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药
品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身
原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、
过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下
血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医
护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者
负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行
处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急
性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请
在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂，若患者在治疗前后未能遵守而出现的
各种后果，患者及家属自行承担，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项
要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。
本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗,出了问题一律由本人
及本人家属解决并愿承担可能发生的各种风险后果，与治疗单位及相关医护人员无关。
患者/患者家属请复写：同意，愿承担可能发生的一切风险后果。
患者/家属签字:
医生/护士签字：
时间: