工伤保险待遇申报表
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工伤认定2 年号工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名:
身份证号码:
个人社保序号:
单位名称(盖章):
单位社保编号:
申报日期:
单位经办人:联系电话:
须知:
1、此表一式两份(贴五分相片各一张,由单位盖章),社会保险
经办机构存档一份,单位存档一份,单位复印一份给当事人。
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险
待遇有异议的,以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复
议。
3、要求一次性伤残补助金发放到个人的,要提供工伤职工个人
申请书及银行存折。
4、工伤前缴费不足十二个月的,按实际缴费月平均计算。
5、申报带备资料:
①《社会保险手册》、身份证复印件;
②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》;
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及
医疗费用明细清单(门诊、住院均需);
④因工伤死亡有供养亲属的,应提供被供养亲属的有效证明材料
和户口薄及复印件;
⑤属交通事故的,应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通
事故损害赔偿调解书》或其它证明材料;
⑥按实际情况应补充的其他资料。
6、工伤职工经治疗医疗终结期满(伤情相对稳定)后存在残疾、
影响劳动能力的,应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委
员会提出申请。