妇产科病例分析 (5)规范

一、病例分析(10小题)

1． 34岁，已婚。因停经50天，阴道流血半小时入院。无明显腹痛，停经早期有轻度食欲减退，无恶心、呕吐。平素体健， 6～7/28天，量中等，无血块，0–0–0–0，未避孕。妇科检查：外阴：少量血迹阴道：少量暗红色血液，阴道壁紫蓝色宫颈：光滑，宫口闭合，无举痛子宫：前位，增大如孕50天大小，双附件：未触及包块，无压痛。尿妊娠试验阳性。

目前的诊断及处理如何?

1．目前初步诊断：早孕，先兆流产。目前处理卧床休息，禁止房事，轻柔检查，心理治疗即稳定其情绪，增强信心，如黄体功能不足者可给予黄体酮等药物治疗，必要时行超声检查了解胚胎发育情况，胚胎发育异常应终止妊娠。

2．孕妇，27岁，停经36周，阴道流血2小时入院。查：宫高35cm，腹围114cm，有不规律宫缩，腹壁无压痛，骨盆外测量未见异常，听诊可于腹部不同部位听到不同频率的胎心。

问：(1)该病例的诊断及鉴别诊断。

(2)需从哪些方面鉴别是那一类双胎妊娠?

(3)为明确诊断还需做何检查，及处理原则?

2．诊断考虑为妊娠36周，双胎妊娠，前置胎盘，需与胎盘早剥鉴别，还需从病史，如家族史，是否应用促排卵药物，以及产后检查胎膜鉴别为何种双胎妊娠。为明确诊断还需作B超检查，治疗考虑终止妊娠，根据B超结果选择终止妊娠方式。

3．女，27岁，已婚，GP，因停经35周，宫高腹围明显大于同孕龄孕妇，于2006年4月25日1OAM入院。

病人LMP 2005年8月23日。停经40天出现早孕反应，3个月后消失。妊娠4个多月感胎动至今。妊娠6个月首次产前检查，测血压90/65mmHg。近1个月感腹部较同期怀孕的其他妇女明显增大，体重急剧增加，不能平卧，气促。

体格检查：T 37℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，心率100次/分，律齐，有2级收缩期吹风样杂音，双下肢及腹壁凹陷性水肿。产科情况：腹部膨隆大于妊娠月份，子宫底剑下1横指。腹壁皮肤发亮，变薄，触诊感皮肤张力大，有液体震荡感。胎方位扪不清；胎心音遥远，隐约可听见149次/分。

实验室检查：Hb 98g/L，WBC 9.5×10/L，N 0.75，L 0.25，PLT 126×10/L，尿蛋白(-)。

问题：

(1)试述该病人的入院诊断和诊断依据。

(2)该病人如何进一步检查及处理?

3．(1)诊断：①宫内妊娠35周，活胎；②羊水过多；③贫血。诊断依据：①停经35周，近1个月感腹部较同期怀孕的其他妇女明显增大，体重急剧增加，不能平卧，气促。②体格检查示T 37℃，R20次/min，P 100次/min，BP 120/80 mmHg，心率100次/min，律齐有2级收缩期吹风样杂音，双下肢及腹壁凹陷性水肿。

③产科情况示腹部膨隆大于妊娠月份，子宫底剑下1横指。腹壁皮肤发亮，变薄，触诊感皮肤张力大，有液体震荡感。胎方位扪不清；胎心音遥远，隐约可听见149次/min。宫高腹围明显大于同孕龄孕妇。④实验室检查示Hb 98g/L。

(2)进一步检查：B超检查、AFP测定。处理：①若B超检查排除胎儿畸形，可考虑在B超监测下穿刺放羊水，以500 mL/h速度，一次放羊水量不超过1500mL，以病人症状缓解为度。注意胎盘早剥症状与脐带脱垂发生，预防产后出血和感染。穿刺后酌情使用保胎药。妊娠达37周后，胎儿已成熟，可考虑人工破膜终止妊娠。②若B超检查有胎儿畸形，则及时终止妊娠。

4．

女性，女，29岁，GP。因停经5个多月，右下腹疼痛1天，于2005年9月12日4pm急诊入院。

病人平时月经规则，LMP 2005年4月5日，停经40余天开始出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约半个月自行消失，停经4个月始感胎动，一直活跃至今。入院前1天无明显诱因出现右下腹疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，伴恶心、呕吐。起病以来感畏寒发热，食欲不振，精神差，但无阴道流血，大小便尚可。

既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史。25岁结婚，丈夫体健，2001年7月人工流产1次。

体格检查：T 38.1℃，P 110次/分，R 25次/分，BP 100/60 mmHg。急性面容，神清合作，心、肺正常。产科情况：腹部膨隆如妊娠5个月大小，宫高27 cm，腹围90cm，右侧髂嵴水平有压痛及反跳痛，胎方位欠清，胎心140次/分，律齐，双肾区无叩痛。

实验室检查：血常规，Hb 110g/L，WBC 16×10/L，N 0.85，PLT147×10/L；尿常规正常。

问题：

(1)该病人应诊断为何种疾病?试述其诊断依据。

(2)试述证实诊断的主要特殊检查方法。

(3)试述该病人的治疗原则和具体措施。

4．(1)诊断：①宫内妊娠22周，单活胎；②急性阑尾炎。

诊断依据：①停经5个多月，右下腹疼痛1天。②T 38.1℃，P 110次/min，急性面容，腹部膨隆如妊娠5个多月大小，宫高27cm，腹围90cm，右下腹髂嵴水平压痛及反跳痛。③血常规示WBC16×1O/L，N 0.85。

(2)证实诊断的主要特殊检查：产科B超检查、腹部B超检查。

(3)治疗原则和具体措施：一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术。①给予大剂量广谱抗生素抗感染。②立即剖腹探查，选择连续硬膜外阻滞，取右侧腹直肌旁切口。术中若阑尾未穿孔，则术后不放置腹腔引流物；若腹腔炎症严重，阑尾穿孔，则应放置引流物，脓液送细菌培养。③术后仍继续抗炎。④保胎治疗：术后3～4 天应给予硫酸镁、特布他林(博利康尼)等抑制宫缩，给予苯巴比妥镇静，酌情给予黄体酮及维生素E治疗。

5．

女性，30岁，GP，因停经36周，呼吸困难，不能平卧入院。既往有关节炎史。

体格检查：T 36.5℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 130/90mmHg。急性面容，唇绀，气促，不能平卧，颈静脉充盈。心率110次/分.律齐。心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，两肺基部有少许湿啰音。产科情况：宫高28cm，腹围92cm，LOA，胎心160次/分，水肿(++++)。

实验室检查：尿蛋白(++)，Hb 12.5g/L，HCT 0.36。

问题：

(1)试述该病人的最可能诊断及其诊断依据。

(2)试述该病人进一步的主要检查。

(3)试述该病人目前的治疗原则。

5．(1)诊断：①宫内妊娠36周、LOA、活胎；②风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)；

③心功能Ⅲ级；④轻度妊娠期高血压疾病；⑤胎儿窘迫。

诊断依据：①适龄妇女，停经36周，子宫增大；胎心增快，160次/min。②心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，并有关节炎史。发绀、气急、不能平卧。

(2)进一步检查：①血生化检查；②胎儿监测；③心功能检查；④心脏彩色超声了解心内结构。

(3)处理原则：积极控制心力衰竭，在控制心力衰竭的同时剖宫产终止妊娠，产后继续抗心力衰竭治疗。

6．

30岁初产妇，足月妊娠，临产16小时，肛查宫口开大6cm，先露头s，羊膜囊突。宫缩30秒/4～5分钟。行人工破膜，羊水清。因继发性宫缩乏力给予缩宫素静滴后，产程进展良好，宫口开全1小时，发现胎心110次/分。阴道检查羊水Ⅱ，胎头s、LOP，即给予吸氧并行阴道助产，会阴侧切下低位产钳娩出胎儿。新生儿4000克，Apgar 9分，胎盘胎膜完整娩出。检查宫颈裂伤2cm。会阴伤口向上延伸1cm。及时缝合宫颈及会阴伤口。产时阴道流血500ml。产后给予广谱抗生素治疗。产后3天体温37.6～37.8℃，产妇述说会阴伤口胀痛不能坐立。检查在；宫体脐下3指无压痛，恶露暗红不多，稍有异味会阴伤口硬结、触痛，可挤出少量脓性分泌物。下面应采取何治疗?出院诊断是什么?

6．治疗①及时拆除伤口缝线。②伤口行清创换药1次/日，注意会阴部清洁。

③产后7天可以用1：5000高锰酸钾液坐浴。④加强营养及一般支持治疗。

出院诊断：妊娠已产、产后出血、产褥感染(会阴伤口感染)、持续性枕后位。

7．

女性，40岁，因阴道流血量多五天来院就诊。患者平素月经周期规则，6～7天/25天，经量中等，无痛经，上次月经为30天前来潮，行经六天净，五天前开始出现阴道流血，量逐渐增多，现每日需用卫生巾10片，有血块排出，伴头晕；乏力、无腹痛。孕产史：1–0–1–1。妇科检查：子宫前位，正常大小，活动度可，无压痛，双侧附件区无压痛，未触及包块。B超检查：宫腔见少量液性暗区，盆腔内未见其他异常回声。请作出初步诊断以及治疗。

7．初步诊断：排卵型功能失调性子宫出血(黄体功能不足)治疗：①诊断性刮宫，排除子宫内膜病变②卵泡期使用低剂量雌激素，促进卵泡发育；或于月经第五日开始每日口服氯米芬50mg，共5日；③监测卵泡成熟时，使用HCG5000～10000U 一次或分两次肌注，促进月经中期LH峰形成；④基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次，延长黄体期；⑤自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10～14日。

8．

女性，44岁，已婚，外阴瘙痒3年。妇科检查：双侧大阴唇及后联合处色素减退，局部皮肤增厚，粗糙，隆起，并有湿疹样改变。白带常规检查：未查见滴虫、霉菌及线索细胞。

(1)试问该患者的可能诊断?应与哪些疾病鉴别诊断?

(2)简述该患者的处理?

8．(1)可能诊断：外阴鳞状上皮增生；鉴别诊断：外阴阴道炎，外阴湿疹，外阴神经性炎，外阴白癜风及外阴癌等。

(2)首先行外阴活检，明确诊断并排除局部癌变；治疗主要在于采用皮质激素控制局部瘙痒，或可采用激光治疗；长期药物治疗无效，或已有恶变或有恶变可能者，及早行手术治疗(单纯病灶切除或单纯外阴切除+皮片移植)

9．

女性，38岁。因经期腹痛一年就诊。患者半年前开始出现经期腹痛，开始两次尚可忍受，逐渐加重，服用止痛药后可稍缓解。患者13岁初潮，平素月经规则，6/30天，经量中等，既往无痛经，26岁结婚，28岁足月分娩一男婴，36岁因带环妊娠行人工流产术及其取环术，术后一月余因宫颈粘连行宫颈扩张术，其后工具避孕，有时有性交痛。妇科检查：子宫后倾位，活动度欠佳，右侧附件区可扪及一直径6cm囊性包块，不活动。左侧附件(-)，宫骶韧带处可触及数个黄豆大小结节，有触痛。B超检查：子宫6×5×4cm，右侧附件区见6×6×5cm囊性包块，其内透声差。

(1)请作出最可能的诊断及诊断依据；

(2)还可行何种检查；

(3)以及如何治疗?

9．(1)诊断：盆腔子宫内膜异位症，右卵巢巧克力囊肿。诊断依据：①两年前人流术后宫颈粘连史②继发性进行性加重的痛经一年③有时性交

痛④子宫后倾固定，附件区扪及直径6cm囊性包块，宫骶韧带处触痛结

节⑤B型超声发现右附件区囊性包块，内透声差。

(2)还可以做的检查：①血CA125 ②CT、MRI ③腹腔镜检查。

(3)治疗：患者已孕有一子，可行保留卵巢功能的手术。①在行腹腔镜检查时如确诊为盆腔子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿，则行巧克力囊肿剥除术，盆腔子宫内膜异位病灶切除或烧灼术。②术后药物治疗。③口服避孕药(假孕疗法)：

连续使用6～12个月；孕激素：持续使用6个月；达那唑；孕三烯酮；GnRH-a(药物性卵巢切除)。以上药物根据个人身体、经济状况选择一种或先后顺序使用。

10．

女，28岁，有正常性生活，婚后3年未孕。既往体健，月经规则4～5/28d，血量中等；妇科盆腔检查正常。为确定不孕的原因，应采取哪些检查?

10．根据病史：女，28岁，有正常性生活，婚后3年未孕。既往体健，月经规则4～5/28 d，血量中等；妇科盆腔检查正常。还需要检查男方是否存在生精障碍和输精障碍，了解女方输卵管是否通常，如以上检查均未发现异常，则需行性交后试验。

答案部分

一、病例分析

1．目前初步诊断：早孕，先兆流产。目前处理卧床休息，禁止房事，轻柔检查，心理治疗即稳定其情绪，增强信心，如黄体功能不足者可给予黄体酮等药物治疗，必要时行超声检查了解胚胎发育情况，胚胎发育异常应终止妊娠。

2．诊断考虑为妊娠36周，双胎妊娠，前置胎盘，需与胎盘早剥鉴别，还需从病史，如家族史，是否应用促排卵药物，以及产后检查胎膜鉴别为何种双胎妊娠。为明确诊断还需作B超检查，治疗考虑终止妊娠，根据B超结果选择终止妊娠方式。

3．(1)诊断：①宫内妊娠35周，活胎；②羊水过多；③贫血。诊断依据：①停经35周，近1个月感腹部较同期怀孕的其他妇女明显增大，体重急剧增加，不能平卧，气促。②体格检查示T 37℃，R20次/min，P 100次/min，BP 120/80 mmHg，心率100次/min，律齐有2级收缩期吹风样杂音，双下肢及腹壁凹陷性水肿。③产科情况示腹部膨隆大于妊娠月份，子宫底剑下1横指。腹壁皮肤发亮，变薄，触诊感皮肤张力大，有液体震荡感。胎方位扪不清；胎心音遥远，隐约可听见149次/min。宫高腹围明显大于同孕龄孕妇。④实验室检查示Hb 98g/L。

(2)进一步检查：B超检查、AFP测定。处理：①若B超检查排除胎儿畸形，可考虑在B超监测下穿刺放羊水，以500 mL/h速度，一次放羊水量不超过1500mL，以病人症状缓解为度。注意胎盘早剥症状与脐带脱垂发生，预防产后出血和感染。穿刺后酌情使用保胎药。妊娠达37周后，胎儿已成熟，可考虑人工破膜终止妊娠。②若B超检查有胎儿畸形，则及时终止妊娠。

4．(1)诊断：①宫内妊娠22周，单活胎；②急性阑尾炎。

诊断依据：①停经5个多月，右下腹疼痛1天。②T 38.1℃，P 110次/min，急性面容，腹部膨隆如妊娠5个多月大小，宫高27cm，腹围90cm，右下腹髂嵴水平压痛及反跳痛。③血常规示WBC16×1O/L，N 0.85。

(2)证实诊断的主要特殊检查：产科B超检查、腹部B超检查。

(3)治疗原则和具体措施：一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术。①给予大剂量广谱抗生素抗感染。②立即剖腹探查，选择连续硬膜外阻滞，取右侧腹直肌旁切口。术中若阑尾未穿孔，则术后不放置腹腔引流物；若腹腔炎症严重，阑尾穿孔，则应放置引流物，脓液送细菌培养。③术后仍继续抗炎。④保胎治疗：术后3～4 天应给予硫酸镁、特布他林(博利康尼)等抑制宫缩，给予苯巴比妥镇静，酌情给予黄体酮及维生素E治疗。

5．(1)诊断：①宫内妊娠36周、LOA、活胎；②风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)；③心功能Ⅲ级；④轻度妊娠期高血压疾病；⑤胎儿窘迫。

诊断依据：①适龄妇女，停经36周，子宫增大；胎心增快，160次/min。②心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，并有关节炎史。发绀、气急、不能平卧。

(2)进一步检查：①血生化检查；②胎儿监测；③心功能检查；④心脏彩色超声了解心内结构。

(3)处理原则：积极控制心力衰竭，在控制心力衰竭的同时剖宫产终止妊娠，产后继续抗心力衰竭治疗。

6．治疗①及时拆除伤口缝线。②伤口行清创换药1次/日，注意会阴部清洁。③产后7天可以用1：5000高锰酸钾液坐浴。④加强营养及一般支持治疗。

出院诊断：妊娠已产、产后出血、产褥感染(会阴伤口感染)、持续性枕后位。

7．初步诊断：排卵型功能失调性子宫出血(黄体功能不足)治疗：①诊断性刮宫，排除子宫内膜病变②卵泡期使用低剂量雌激素，促进卵泡发育；或于月经第五日开始每日口服氯米芬50mg，共5日；③监测卵泡成熟时，使用HCG5000～10000U 一次或分两次肌注，促进月经中期LH峰形成；④基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次，延长黄体期；⑤自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10～14日。

8．(1)可能诊断：外阴鳞状上皮增生；鉴别诊断：外阴阴道炎，外阴湿疹，外阴神经性炎，外阴白癜风及外阴癌等。

(2)首先行外阴活检，明确诊断并排除局部癌变；治疗主要在于采用皮质激素控制局部瘙痒，或可采用激光治疗；长期药物治疗无效，或已有恶变或有恶变可能者，及早行手术治疗(单纯病灶切除或单纯外阴切除+皮片移植)

9．(1)诊断：盆腔子宫内膜异位症，右卵巢巧克力囊肿。诊断依据：①两年前人流术后宫颈粘连史②继发性进行性加重的痛经一年③有时性交痛④子宫后倾固定，附件区扪及直径6cm囊性包块，宫骶韧带处触痛结节⑤B型超声发现右附件区囊性包块，内透声差。

(2)还可以做的检查：①血CA125 ②CT、MRI ③腹腔镜检查。

(3)治疗：患者已孕有一子，可行保留卵巢功能的手术。①在行腹腔镜检查时如确诊为盆腔子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿，则行巧克力囊肿剥除术，盆腔子宫内膜异位病灶切除或烧灼术。②术后药物治疗。③口服避孕药(假孕疗法)：连续使用6～12个月；孕激素：持续使用6个月；达那唑；孕三烯酮；GnRH-a(药物性卵巢切除)。以上药物根据个人身体、经济状况选择一种或先后顺序使用。

10．根据病史：女，28岁，有正常性生活，婚后3年未孕。既往体健，月经规则4～5/28 d，血量中等；妇科盆腔检查正常。还需要检查男方是否存在生精障碍和输精障碍，了解女方输卵管是否通常，如以上检查均未发现异常，则需行性交后试验。