危重病人护理讨论记录
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护理疑难病例讨论【范本模板】
XXXபைடு நூலகம்院
护理病历讨论记录
时间
20xx年4月2日
地点
护士站
主持人
XXX
患者姓名
XXX
性别
男
年龄
52岁
住院号
xxxxxx
入院诊断
黄疸(慢加急性肝衰竭)
病历类型
疑难危重重大手术前后死亡(在相应选项前划√）
参加讨论范围
本科讨论
多学科(护理专家）
参加人员
XXX、XXX、XXX
讨论意见：
XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。现在请XXX责任护士汇报病例。
XXX护士:本例患者,中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主,可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进食量.待病情减轻并稳定后,再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发.
XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证,湿热毒邪炽盛，内陷营血,邪陷心包，病情凶险应专人特别护理，并做好危重护理记录,如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征,并立即报告医生，配合处理。重症黄疸病人由于正气亏耗容易复感外邪，导致病情恶化,故需重视预防感染。
疑难危重病例讨论记录范文
疑难危大病例议论记录本科室：骨科彭水扶元中医医院疑难危大病例议论制度?一、为保证医疗质量，防备医疗事故和医疗纠葛的发生，凡遇疑难危大病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织有关人员参加，仔细进行讨论，尽早明确诊疗，并提出治疗方案。
?二、疑难危大病例是指疗效不切实、预后较差和病危的病例，因为各科室的专业性特色，当前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽掌握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。
儿科患者、肿瘤后期患者和临终关心的病危患者可由科室自行掌握，病大病例鼓舞进行讨论。
?三、科内疑难危大病例议论由科主任或拥有副主任医师以上职称的医师主持，招集科内有关医师参加，议论的内容应包含当前的拟似诊疗，下一步需要进行的有关检查的治疗、能否转科（院）能否申请院内会诊或院外会诊。
?四、科内议论仍未解决问题的，应实时上报医教部，由医教部组织全院大议论，并将议论结果向业务副院长报告。
?五、全院疑难危大病例议论时，由医教部负责人主持。
负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出版面纲要，预先发给参加议论的人员，预作讲话准备。
床位医师预先做好准备，报告有关病历，主治医师实时增补，参加会诊的人员一定详尽进行咨询病史和查体，对有关病情、诊疗、治疗等方面提出剖析建议，会议结束时由主持人作总结。
?六、床位医师一定详尽做好议论记录，并准时达成议论中决定的各样检查和治疗举措。
?疑难危大病例议论记录科室：床号：议论时间：年代日时分议论地址：患者姓名：性别：年纪：住院号：住院时间：当前诊疗议论目的主持人（姓名、专业技术职称）参加人（姓名、专业技术职称）1）病史简介：（主诉、诊疗、查体、有关检查）2）议论目的及内容讨论内容结论科主任建议( 署名 ) ：主持人：记录人：记录时间：年代日时分要求： ?1.? 第一段记录主管医师报告的病人状况，包含病史、主要体征、诊疗治疗状况、议论目的等。
?2.? 第二段起为各级医师的议论讲话（按发现次序，每一位医师的讲话为一段）。
护理疑难病历讨论
护理疑难病历讨论细胞、预防并发症等支持治疗；（3）抗感染治疗，给予抗生素、抗病毒药物等；（4）气管切开护理，保持气道通畅，定时吸痰、更换气管套管；（5）肺部感染治疗，给予抗生素、支气管扩张剂等；（6）密切观察病情变化，及时处理并发症。
讨论过程中，大家针对该病例的护理重点展开讨论，包括气管切开护理、肺部感染治疗、神经系统监测、生命体征监测等方面，提出了各自的看法和建议，并就护理中的难点和注意事项进行了交流和探讨。
最后，护士长总结了本次讨论的收获和要点，并强调了护理中的重要性和必要性。
细胞、活血改善循环、补液等对症支持治疗以及康复治疗如气压、射频电疗、艾灸等都可以用于治疗。
病人转入时，需要注意保持气管切开套管的通畅，并做好切口及套管的护理。
针对患者的主要护理问题，我们可以采取以下护理措施：1）保持呼吸道通畅，预防肺部感染，持续低流量吸氧以改善脑缺氧，同时注意要经常变换体位。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化气道，及时吸痰。
2）持续心电及血氧饱和度监测，严密观察神志、瞳孔及病人对外界刺激的反应并做好记录。
3）保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动，预防继发性损伤，加床栏，保护病人，防止坠床。
4）皮肤护理：每2小时翻身，按摩受压处皮肤及患肢1次，观察骨骼突出部位的皮肤受压情况，使用保护性措施，翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作，床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，每日用温热毛巾全身擦浴一次，增加营养饮食。
做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
5）评估病人营养状况，教会病人家属有关营养知识。
指导患者多食粗纤维食物。
多食用水果、蔬菜，忌食辛辣、刺激、油腻饮食，防止便秘。
6）加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，向病人讲解疾病的相关知识，帮助病人树立战胜疾病的信心。
气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸通道，一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道。
高血压护理病例讨论记录
总结
今天的查房起到了一定效果，我们通过查房了解了高血压的常规护理，健康教育，出院指导，并发症的预防，希望大家在今后的工作中将理论联系实际，使护理质量得到提升。
结果追踪
1.患者了解高血压疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗。
2.患者无受伤，未出现高血压急症
追踪人签字：XXX日期：
护士长：健康教育内容有哪些？
XXX（护士）疾病知识指导：1.向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害，以引起患者及家属的高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。2.用药指导：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用。指导病人及家属坚持服药治疗。教育病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药物剂量或突然撤换药物，提醒患者注意观察药物的不良反应，学会自我观察和护理。3.饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约为18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6g。4.生活指导：合理安排休息和活动，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动。
目前需要讨论问题
1.为了加强护患沟通，我们应该如何做好健康教育、及出院指导？
2.患者的潜在并发症如何预防？
讨论记录
护士长：为了加强护患沟通，我们应该如何做好出院指导
XXX（护士）控制高血压的危险因素：1.要戒烟限酒、低盐低脂低胆固醇饮食，控制血压、血糖、血脂，坚持锻炼，保证足够的休息、睡眠、情绪稳定，多食水果蔬菜，保证大便通畅，避免刺激性食物，改变不良生活方式。2.降压药物教育：遵医嘱按时服药，不随意停药或增减药物，注意观察药物的不良反应3.监测血压，定期复诊。
危重病例讨论护士长总结范文精选3篇(全文)
危重病例讨论护士长总结范文精选3篇(全文) 【XX】R47 【XX】A 【XX】1672－3783(2021)12－0514－01【【护理查房是护理工作中的常规项目，主要是为了了解、讨论一些疑难、危重病人的护理相关问题，从而进行护理计划的调整和执行。
以此同时也可以提高护理专业水平。
严格实行危重病人重点查房制度，可以提高准也护理技能及及时抢救的预见性，也可以提高护理人员对危重患者病情的推断性，夯实基础、提高质量。
1 资料与方法1.1 临床资料：我院产科于2021年1月至12月共进行危重病人重点查房25人次，其中妊娠合并糖尿病5例，重型胎盘早剥10例，妊娠期高血压疾病5例，前置胎盘5例.1.2 方法：由护士长组织并通知全科护士在不影响患者休息的时间内进行指定危重患者查房。
查房前全体护理人员要进行相关病情、护理重点的收集与复习。
仔细阅读病例，结合患者病情，预想护理的关键。
防治病情加重，促使患者好转。
1.2.1 对危重患者具体查房步骤:在家属同意的前提下，由本科护士长组织全体护士（生）来到病人床前进行查看，包括基本生命体征，主要症状、目前的一般状态、辅助检查结果、用药类型、相关护理措施等等与责任护士所报告的入院时基本资料对比从而进行病情评估，并且要预算病人进一步治疗护理后能够达到的目标。
再由护士长评估住院期间患者的护理效果及患者对病情了解程度，评价责护的汇报情况，对其不全面的地方进行补充和指导。
在整个过程中，全体护理人员都要参与其中，发表自己的意见和建议，再结合患者目前的实际状态进行相关的护理知识提问，增强护士的专业理论和实际情况的结合能力。
1.2.2 查房后进行总结:查房后，护士们对刚才进行的一系列查房做出总结，结合患者病情进行个例分析，讨论各危重患者的护理重点，还有哪些方面没有做到位甚至还没做。
哪些讨论具有重要意义是本次危重患者查房的亮点。
提出目前仍存在的不足之处加以改进，指出各位患者仍然会存在的问题及预测患者马上出新的新问题，全科进行病情研究，从而制定出符合患者病情病对患者有益的全新护理计划并实施。
精神科护理疑难病例分析讨论记录
精神科护理疑难病例分析讨论记录 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二）病例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三）病例讨论记录内容： 1．病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2．经治医师对病清的介绍。 3．参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结
（四）病例讨论范例 病例讨论 时间：20(]1年n月25日，上午9时。
地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。
主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。
张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。
马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。
林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。
心肌梗死危重病例讨论范文
一、给一个心肌梗塞死亡病例讨论,不要表格,着重要讨论内容年龄：76岁性别：男性主诉：突发胸痛6小时现病史：患者6小时前出现无明显诱因胸痛，为胸骨后闷痛，呈持续性，伴后背部放射，无腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。
讨论：该患者为冠心病、急性冠脉综合征，患者虽然入院前有胸痛发作，但发作时均未捕捉到心电图，虽然有cTnT的升高，但由于患者胸痛部位位于右侧，因此是否为急性冠脉综合征还需要进行鉴别，经过检查基本排除其他原因导致的胸痛，因此冠心病所致胸痛诊断明确，入院后患者属于中危患者，这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗，使患者病情稳定，如果患者病变得到稳定，择期行介入治疗就可以，但患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌梗死的发生。
介入治疗之后，由于患者属于高危ACS患者，又在关键血管部位植入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。
PCI手术的成功，更重要的是在于术后长期规范的抗血小板治疗。
目前对于DES后血栓形成的可能机制从临床特点、病变特点、介入操作因素和支架本身及涂层影响等多方面进行了大量研究，表明过早停用抗血小板药物是植入DES后发生支架内血栓的最强独立预测因子。
为了有效预防支架内血栓形成，必须规范使用氯吡格雷，且长期使用可使患者获益更为显著，2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南中，明确建议考虑延长波立维治疗超过1年。
护理疑难病例讨论汇报(通用18篇)
护理疑难病例讨论汇报（通用18篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理查房讨论记录模版
3、清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠和无效咳嗽有关；
4、知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关；
5、睡眠形态紊乱：与剧烈咳嗽、咳痰影响休息有关；
6、潜在并发症：窒息、感染性休克、呼吸衰竭等。
三、健康宣教：
1、保证充足的睡眠，有效咳痰，减少活动；
2、注意用氧安全；
3、保持良好的心态，避免精神紧张；
4、养成良好的饮食习惯，合理膳食，纠正贫血；
5、遵医嘱服药，定期复查。如出现不适应及时就诊。
XXX护士：各班护士应加强责任心，密切观察患者病情变化，做到随叫随到，及时发现病情变化，并能采取紧急措施，各种急救操作要熟练掌握。
XXX护士：合理安排患者做治疗，保持病房安静，保证充足睡眠，教会患者有效咳痰，注意病房清洁、消毒，避免发生交叉感染，做好心理护理，操作认真、细致。
护理查房讨论记录
时间
年 月 日
地点
主持人
患者姓名
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断
病历类型
疑难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划√）
参加讨论范围
多学科（护理专家）
参加人员
讨论意见：
XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：护理诊断/问题。现在请XXX责任护士汇报病例。
XXX责护（报告病历）：患者男性，82岁，以"咳嗽，咯痰20余年，加重伴气促7天"为主诉入院。入院时病人神志清，精神差，患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，每年多在秋末冬初发作,给予抗感染治疗后，症状缓解。7天前受凉后咳嗽、咳痰加重，伴发热，测体温37.6℃，在当地诊所给予输液治疗1天，用药不详，效果欠佳，又至我院给予输液治疗4天，用药有“青霉素、氨溴索、二羟丙茶碱针”等，患者稍缓解，一般轻度活动，活动后明显气促，为求系统治疗，门诊医生经过检查后以“1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.脑梗死 3.多发脑动脉狭窄 4.中度贫血”为诊断收入院治疗，发病来，纳差，睡眠尚可，大小便正常。患者既往患有“慢性胃炎”15年，具体不详；“前列腺增生”10余年，具体不详，“高血压病”6年，平素应用“尼莫地平20mgqd”治疗；XXX年X月于XXX医院住院治疗，诊断为“脑梗死、多发脑动脉狭窄”临床症状缓解，未遗留后遗症，出院后长期口服“阿托伐他汀钙片20mgqn、阿司匹林100mgqd、甲钴胺胶囊0.5mgtid、坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd”治疗；否认"肝炎"、"结核"等传染病史，无手术、外伤史、输血、中毒史，否认药物、食物过敏史。入院首测T：36.4℃、P：78次/分、R：20次/分、BP：126/71mmHg。口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部明显充血，扁桃体I度肿大，桶状胸。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食。应用头孢吡肟联合左氧氟沙星注射液抗感染，氨溴索注射液、二羟丙茶碱注射止咳、化痰、平喘药物对症治疗，给予天麻素注射液缓解头部不适，给予鼻导管吸氧，缓解患者缺氧症状。完善相关各项辅助检查。辅助检查：血常规：WBC2.8×109/L, N36.7%, L57.0%；C反应蛋白108.10mg/L，白细胞总数明显降低，分类以淋巴细胞为主，C反应蛋白明显升高，提示严重细菌感染，病情重；肺炎支原体培养阴性；红细胞总数1.91×109/L.血红蛋白74g/L,明显降低，考虑中度贫血；腹部彩超回示肝胆胰脾肾未见明显异常；尿常规回示未见异常；心电图回示：正常窦性心律，逆钟向转位；胸部正位片回示;支气管炎，主动脉粥样硬化。目前诊断：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.脑梗死 3.多发脑动脉狭窄 4.中度贫血5.慢性胃炎6.前列腺增生7.高血压病 1级高危；
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危重病人护理讨论记录
妇产科子宫肌瘤护理查房
时间： 2016年6月22日
地点： 医生办公室
主持人： 李格格
参加人员: 李格格 熊海勇
病例诊断： 子宫肌瘤
目的：通过对子宫肌瘤临床病例的讨论，应用护理程序对该患者进行护理评估、诊断、计划、实施、
评价，掌握该疾病的相关定义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以便更好地
护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日康复。
疾病知识简介
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出
血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。
子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较
快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。
分类：
根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：
（1）肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约
占60～70％。
（2）浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20％。
如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。
（3）粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10％-
15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道
内。
.
.
（4）子宫颈肌瘤 较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症
状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。 子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生
在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。
4. 临床表现：
（1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血
等。
（2）腹块： 腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。
（3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。
（4）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹
痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。
（5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或
便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫
盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。
（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。
（7）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌
等症状。
病历介绍
9床，住院号7314，韩正娥，女，50岁，患者于入院前2月外院体检查B超发现子宫实质性占位，
月经无明显改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，无异味，下
腹未扪及肿物，未予重视。今要求入院手术治疗，门诊拟以“子宫肌瘤”收住院。发病以来，患者食
欲、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减。月经史：14 4/30，有痛经，白带量少，无异
味。既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统
疾病”史，无射线辐射及毒物接触史，无药敏及食物过敏史，无外伤、输血史，预防接种史不详。入
院时查体：T：36.6℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：140/90mmHg。神志清楚，心肺无异常，腹微
隆。妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫体前位，如孕2+个月大，表面凹凸不平，质
.
.
硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、
凝血功能、白带常规、输血前免疫全套、胸片、心电图及彩超等辅助检查；并已将病情告知患方，其
要求手术，签字为证，于2016年6月23日8:00在腰麻下行“腹式全子宫切除术”，术程顺利，术
毕安返病房。查体：T：36.8℃ P：68次/分 R：21次/分 BP：110/80mmHg及予以一级护理，吸氧，
心电监护，留置导尿及消炎，补液，营养支持，禁食等处理。经过8天精心治疗后患者于2016-6-15
出院。
一、护理评估
：
（1）病史：了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过敏史、婚育状况、
末次月经、疾病史等。
（2）妇科情况：外阴：已婚已产式，发育正常，无白斑、潮红，阴毛分布正常。
阴道：未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。 宫颈：轻度糜烂，触之无出血，无肥
大，宫口闭，未见组织物堵塞。 宫体：宫体前位，如孕2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，
无压痛。 附件：左附件区可扪及一大小约2.5cm×2.0cm包块，囊性感，表面光滑，无压痛，活动度
一般，右附件区无增厚、压痛。
（3）心理社会评估：了解病人有无不适，告知手术的情况及术后的恢复情况，了解病人的心理反
应。
二、 以上病史，提出以下护理诊断：
（1）焦虑：与担心手术是否顺利及术后恢复有关
（2）知识缺乏：缺乏疾病发生，发展、治疗及护理知识
（3）自我形象紊乱：与手术切除子宫有关
（4）疼痛：与手术创伤有关
（5）潜在并发症：感染、下肢静脉栓塞
三、 护理措施：
（一） 术前护理：
1.一般护理：病人术前应补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化少渣饮食。
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2.病情监测：A.阴道流血：严密监测生命体征，了解有无头晕、乏力、眼花、面色苍白等症状；观察
阴道出血的时间、量、色及性状，正确评估阴道出血量。B.腹痛：注意观察腹痛的部位、性质、程
度。
3.按医嘱查血常规、尿粪常规、血型交配等检查，术前给予备皮、阴道冲洗、肠道灌洗及导尿等准
备。
4.心理护理：与患者及家属交流，告知其手术的有关知识，缓解患者术前的紧张和焦虑。
（二）术后护理：
1.密切观察病情变化：
（1）注意病人至清醒，每30分钟测血压、脉搏、呼吸一次共三次或至平稳，或每小时测血压、脉
搏、呼吸一次共6次至平稳。
（2）注意输液，输血的速度及有否渗入皮下。
（3）持续导尿24小时，注意尿管通畅及尿颜色，必要时记录尿量或24小时出入量。
（4）测体温、脉搏、呼吸每日4次。三天无异常后改每日测1次。
（5）沙袋置腹部6小时取出，随时观察，注意切口有无渗血，并保持敷料干燥勿使脱落和移动。
2.环境：给病人提供安静舒适的休息环境，限制陪伴避免高声喧哗。
3.卧位：给病人去枕平卧6小时。术后第二天应采取半卧位，有利于腹腔引流，应定时翻身,注意肢体
的活动,以帮助病人的恢复。
4.心理护理：术后病人的疼痛与不适是术后前三天不良心理反应的主要原因，护士应协助病人减轻疼
痛，解除不适。
5.疼痛的护理：主要措施有保持安静的环境，6小时以后腹部捆腹带，帮助创伤口的固定,有利于咳嗽
及床上活动,半卧位以减轻腹部肌张力，以而减轻切口的疼痛，按医嘱给止痛药。
6.营养及饮食：术后6小时后可进流质饮食，但应避免牛奶，豆浆等产气食物，以防肠胀气。肛门排
气后改为半流质再逐步进渡到普食。
7.预防并发症：协助病人按时翻身擦背及早期活动，并注意观察病人手术后第一次排尿、排气、做好
护理记录。
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四、护理评价:
1.病人自述疼痛减轻，无疼痛苦表情，并安静入睡。
2.病人能做一些力所能及的自我护理。
3.病人没有口渴，皮肤干燥等体液不足的体征。
4.病人体温维持正常，血浆指标正常，切口无红、肿、热、痛征象。
五、健康教育：
1.饮食：病人出院后维持均衡的饮食，进食高热量，高蛋白，易消化，含纤维多的食物，预防便秘。
指导病人注意劳逸结合，保持心情愉快。
2.复诊：定时服药、定期复查，一般在术后一个月复查，如出现高热、阴道出血、休克、异常分泌物
或切口红肿疼痛、化脓等情况应立即就诊。
3.休息：居室保持清洁通风、注意个人卫生，保持外阴清洁，保持心情愉快。
4.运动：术后2月内避免提重物，抱小孩、拖地板、登高取物等动作，以防伤口裂开，半年内避免从
事增加盆腔充血的活动，如久坐、跳舞等。
5.性生活：术后6-12周内避免性生活和阴道灌洗，避免引起感染。