病例讨论-冠心病、心房颤动、肺部感染
华法林致出血病例分析
老年人由于血管弹性下降、血管壁变薄，对华法林的抗凝作用更加敏感，出血风 险增加。
合并疾病
高血压、糖尿病、肝硬化等慢性疾病可能影响血管健康，增加出血风险。同时， 这些疾病可能需要联合用药，与华法林相互作用可能影响抗凝效果。
05
病例中患者的出血情况分析
患者出血的症状与体征
症状
患者表现出明显的出血症状，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出 血等。
疗效个体差异大，需密切监测 凝血指标。
华法林的适应症与禁忌症
适应症
预防和治疗血栓栓塞性疾病，如 深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中等 。
禁忌症
严重出血倾向、活动性溃疡、严 重肝肾功能不全、过敏等。
03
病例中患者的用药情况
患者的用药过程
患者开始服用华法林的时间、 剂量及服用方式。
患者是否遵循医生的建议，按 时按量服用药物。
华法林致出血的治疗方法与效果评估
停用华法林
一旦确诊为华法林致出血，应 立即停用华法林，并采取止血
措施。
输血治疗
对于严重出血的患者，如出现 贫血、休克等症状，应及时输 注红细胞、血浆等血液制品。
补充维生素K
给予患者维生素K静滴，以迅速 提高凝血酶原浓度，控制出血 。
效果评估
治疗过程中应密切观察患者的 症状、体征及实验室检查结果 ，评估治疗效果，及时调整治
02
华法林的药理作用
华法林的药理机制
01
抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝 血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发 挥抗凝作用。
02
通过干扰花生四烯酸和环氧化物 水解酶的活性，抑制血小板聚集 ，发挥抗栓作用。
华法林的药效学特点
01
02
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53个经典病例分析答案
1.高血压性心脏病病例分析[案例摘要]一名61岁男性，进行性运动后呼吸困难五年，下肢水肿明显加重一个月。
5年前因爬山时突发心悸、气短、胸闷，休息了1小时左右，略有缓解。
之后感觉体力一天比一天下降。
稍微运动一下就觉得气短胸闷。
晚上很困，前区也不疼。
局部诊断为“心律失常”，吃药疗效不好。
一个月前，感冒后咳嗽，咳出白痰，气短明显，不能平躺，小便少，面部及下肢肿胀，腹胀加重。
以前发现高血压(170/100mmHg)是在20多年前，没有经过任何治疗。
八年前，有阵发的心悸和气短。
无肺结核和肝炎病史，无长期咳嗽咳痰，吸烟40年，不饮酒。
体检:T37.1℃，P72次/分，R20次/分，血压160/96mmHg，沈青合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉完整，气管中段，甲状腺小；肺部清楚，左肺可闻湿罗音，心脏边界两侧扩大，心律不齐，心率92次/分，心前区可闻ⅲ/6收缩期风样杂音；腹部压痛，肝肋骨下 2.5cm，压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾脏衰竭，移动性浊音(-)，肠鸣音降低；双下肢明显凹陷性水肿。
化验:血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(++)，比重 1.016，镜检(-)，BUN: 7.0mmol/l，Cr: 13umol/l，肝功能ALT 56u/L，TBIL: 19.6umol/l[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(1)诊断1.高血压性心脏病:心脏扩大、心房颤动、心功能四级2.高血压三级(2级，极度危险组)3.肺部感染(2)诊断依据1.高血压性心脏病:长期高血压史，未经治疗；左心功能障碍(夜间窒息，无法平躺)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝肿大及肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩张，心律不齐，心率>脉率。
2.高血压ⅲ期(2级，极危组)高血压(170/100 mmhg)20年以上；现在BP 160/100 mmhg；；心功能ⅳ级3.肺部感染:咳嗽、发热和一侧肺部微小湿罗音。
心血管内科死亡病例讨论记录
姓名性别男年龄岁婚姻已婚职业退休民族汉族入院日期：住院天数：死亡时间：讨论时间：讨论地点：参见人员：主持人：副主任医师病例报告人：经治医师病历摘要：老年男性患者于5余年前因多次受凉感冒后出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节明显，每年咳嗽持续至少3个月，病情逐渐加重。
伴呼吸困难，活动后加重。
曾多次在我院住院，最近一次于014.06.12-07.11因“反复咳嗽、咳痰、气促5年，加重1天”入住我院呼吸科，入院查血常规(五分群)：白细胞计数[WBC]，22.48*10^9/L，嗜中性粒细胞[NE%]，94.5%；提示感染；肺部HRCT回报符合COPD，两下肺轻度支扩并肺部慢性炎症，双侧胸膜肥厚。
咽拭子找霉菌可见4-6个，提示口腔真菌感染。
念珠菌镜检：霉菌，未见。
G试验阴性，痰培养提示鲍曼泛耐，米诺环素中敏；诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病并肺部感染呼酸代碱 II型呼衰 2.冠心病急性冠脉综合征 3.心律失常- 阵发性室上速窦性心动过速房性早搏完全性左束支传导阻滞偶发室上性早搏中位界脊房速射频消融术后 4.高血压病3级高危组5.颈椎病6.双膝关节退行性变 7.支气管扩张 8.轻度贫血 9.口腔念珠菌感染 10.低钾低氯低钙血症”，入院后6.12-6.26予以阿莫西林克拉维酸、6.27开始予以泰能+替考拉宁、7.7予以舒普深抗炎、6.27-6.30予以有创呼吸机辅助通气治疗、同时辅以止咳、平喘、化痰、抗凝、护心、扩冠等对症支持治疗，病情稍有好转出院。
10余天前，患者于上次住院期间，反复出现胸痛不适，位于胸骨下段，自诉与深呼吸或咳嗽相关，伴心悸气促不适，曾查脑钠肽NT-proBNP，1199pg/ml，肌钙蛋白T[TNT]，0.103ng/ml 复查[TNT]，0.227ng/ml；心电图提示窦性心动过速；完全性左束支传导阻滞；ST-T改变，考虑为“冠心病急性冠脉综合征” ，予以抗血小板聚集、抗凝、调脂等处理后，病情逐渐好转；1天前，患者患者无明显诱因感胸痛加重，随呼吸相关，伴明显呼吸困难，间断咳嗽，咳痰，无畏寒，发热，无咯血等症，为求进一步系统诊治，随再次入住我院，起病来，精神，食欲欠佳，二便可。
肺炎患者的临床病例分析
肺炎患者的临床病例分析肺炎是一种常见的肺部感染性疾病，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、支原体、衣原体等。
其临床表现多样，病情严重程度也有所不同。
本文将对一些肺炎患者的临床病例进行详细分析，旨在提高对肺炎的认识和诊治水平。
一、病例一患者，男性，50 岁，因“发热、咳嗽、咳痰 5 天”入院。
患者 5 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴畏寒、寒战，同时有咳嗽，咳黄色脓性痰，量较多，不易咳出。
无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
既往有糖尿病病史 5 年，血糖控制不佳。
否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。
入院查体：体温 389℃，脉搏 100 次/分，呼吸 22 次/分，血压130/80 mmHg。
神志清楚，精神差，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。
心率 100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞 150×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白 130 g/L，血小板 200×10⁹/L。
C 反应蛋白 80 mg/L。
降钙素原 50 ng/ml。
血糖 150 mmol/L。
肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。
痰涂片可见革兰阳性球菌。
胸部 CT 示：双肺下叶可见斑片状高密度影，边缘模糊。
诊断：社区获得性肺炎（金黄色葡萄球菌感染可能性大），2 型糖尿病。
治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，同时应用氨溴索祛痰，布洛芬混悬液退热，以及胰岛素控制血糖。
治疗 3 天后，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻。
复查血常规：白细胞100×10⁹/L，中性粒细胞 70%，C 反应蛋白 20 mg/L。
治疗 10 天后，患者症状基本消失，复查胸部 CT 示肺部炎症明显吸收。
二、病例二患者，女性，30 岁，因“咳嗽、咳痰、发热 1 周，呼吸困难 2 天”入院。
疑难危重病例讨论范文
疑难危重病例讨论范文疑难危重病例是指因病情复杂、病情严重而需要医务人员进行深入分析和讨论的病例。
这类病例往往需要多学科的医生共同参与，通过多方面的讨论和分析，才能够找到最合适的治疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
以下是一例疑难危重病例的讨论。
病例简介：患者，女性，60岁。
主诉胸闷、气促，活动后加重。
入院查体，血压140/90mmHg，心率90次/分，双肺可闻及干湿啰音，心率100次/分，心音低钝。
ECG示ST段抬高，心肌酶升高。
经冠脉造影示左前降支近段闭塞，后侧支近段狭窄，冠脉支架植入术后，患者症状未缓解，心功能继续下降，左心室射血分数降至30%。
讨论：1. 冠心病并发心力衰竭是一种常见的疾病，但患者经过冠脉支架植入术后症状未缓解，心功能继续下降，需要考虑是否存在术后并发症或者支架再狭窄的可能性。
2. 患者的左心室射血分数降至30%，已经达到心力衰竭的严重程度，需要考虑加强心力衰竭的治疗措施，包括利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物的应用。
3. 考虑是否存在其他合并症，如心律失常、肺部感染等，需要进一步的检查和评估。
4. 由于患者年龄较大，需要考虑手术治疗的风险和潜在的益处，是否需要进行心脏移植或人工心脏支持装置的植入，需要综合考虑患者的整体情况。
治疗方案：1. 继续密切监测患者的心功能和症状变化，根据需要调整药物治疗方案。
2. 考虑行心脏核磁共振检查，评估左心室功能和心肌灌注情况，以确定是否存在支架再狭窄或者心肌梗死的可能性。
3. 考虑行心脏超声检查，评估心脏的结构和功能，排除心脏瓣膜病变或者其他心脏疾病的可能性。
4. 考虑行心脏介入治疗或者外科手术治疗，如支架再植入术、冠状动脉旁路移植术等。
5. 综合评估患者的整体情况，考虑是否需要进行心脏移植或人工心脏支持装置的植入。
总结：疑难危重病例的讨论是一项复杂而又重要的工作，需要医务人员共同参与，通过多学科的讨论和分析，找到最合适的治疗方案。
病例分析2012
1.高血压性心脏病一、患者一般状况：姓名：赵XX 年龄：61岁性别：男性职业：司机民族：汉族二、主诉：活动后呼吸困难五年，加重伴下肢浮肿一个月三、现病史：五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院就诊。
四、既往史：有高血压二十年(170/100mmHg)未经任何治疗、糖尿病、高脂血症；否认有结核病，伤寒，肝炎病史，否认有药物、食物过敏史，否认有慢支、哮喘病史，否认有输血史，否认有华法令、地高辛特殊药物应用史，预防接种随社会，无长期咳嗽、咳痰史。
五、个人史：生于哈尔滨市，吸烟40年，不饮酒。
六、婚姻史：24岁结婚，妻子健康，育有一子，健康七、查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1. 高血压性心脏病心脏扩大心房纤颤心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：（1）高血压病史长，未治疗；（2.）左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；（3.）右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等稳定型心绞痛(初发劳力型)高血压病3级一、患者一般状况：姓名：李XX 年龄：63岁性别：男性职业：公务员民族：汉族二、主诉：发作性胸痛一周，加重二天三、现病史：病人一周前在骑车上坡时突感胸痛，位于心前区，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
急诊疑难病例讨论范文
急诊疑难病例讨论范文急诊疑难病例讨论。
病例简介：患者，男性，65岁。
主诉胸痛、气促，伴有恶心、呕吐。
既往有高血压、糖尿病病史。
入院时查体，血压160/100mmHg，心率110次/分，呼吸频率28次/分，体温37.5℃。
心肺听诊，心率加快，心音遥远，肺部可闻及湿啰音。
心电图示，ST段抬高。
血常规，白细胞计数15×10^9/L，C反应蛋白升高。
心肌酶谱，肌酸激酶（CK）和肌红蛋白（cTnI）升高。
超声心动图示，室壁运动异常。
讨论：患者的主诉和体征提示可能为急性冠脉综合征（ACS），但同时也存在其他疾病可能性。
首先，患者的高血压和糖尿病病史增加了冠心病的风险。
其次，心电图和心肌酶谱的异常进一步支持了ACS的诊断。
但是，患者的白细胞计数升高和C反应蛋白升高也提示可能存在感染性疾病。
因此，需要进一步排除其他疾病，如肺部感染、心包炎等。
针对患者的情况，我们需要进行进一步的检查和治疗。
首先，需要进行冠脉造影以明确冠脉狭窄的情况。
同时，应该进行血液和病原学检查，以排除感染性疾病。
在治疗方面，应该及时给予抗栓治疗和抗心绞痛治疗，同时控制糖尿病和高血压，以减轻心脏负担。
在团队讨论中，我们还需要考虑患者的年龄和其他基础疾病，选择合适的治疗方案。
同时，也需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
在治疗过程中，还需要关注患者的心理健康，给予必要的心理支持。
总结：急诊疑难病例的讨论需要全面分析患者的病情，结合临床表现、检查结果和基础疾病，制定合理的治疗方案。
在团队讨论中，需要充分发挥每个医生的专业优势，共同为患者的健康贡献力量。
同时，也需要关注患者的心理健康和生活质量，给予全面的关怀和支持。
希望通过我们的努力，能够帮助患者尽快康复，重返健康的生活。
心内科疑难病例讨论
既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿 病、脑血管疾病、精神疾病史等。否认外伤史,脂肪瘤术后病史。否认输血史。否认药物、食物 过敏史。预防接种记录不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，生活规律，无烟、酒等不良 嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
心电图：
门诊查心电图：窦性心律,频发室性早搏,V3-V6 T波低平.
门诊心电图：
门诊心电图：
急诊血常规：
急诊生化：
急诊心梗三项：
住院后心电图1
住院后心电图2
目前诊断：
1.心律失常 心动过速 频发室性期前收缩 心功能Ⅱ级
2.可疑冠心病观察
诊断依据
• 1.老年女性， 主因“反复心悸1周，加重1天”入院。 • 2.查体：BP：136/78 mmHg ,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心率80次/分,律不齐,可闻及早搏,未闻及杂音,
6.预激综合征
• 心电图表现： ①P-R 间期缩短，小于0.12s，一般在0.08～0.10s。②QRS 波群增宽大于或等于0.12s。③有预激波， 即QRS 波起始部顿挫或切迹，形态类似于希腊字母的“δ”(delta 波)。可占时0.02～0.08s，方向多和QRS 主波方向 相同。④P-J间期在正常范围内，一般小于0.27s。⑤典型预激窦性心律P 波常与预激波融合，以致P-R 段消失。⑥继 发性ST-T 改变，以R 波为主的导联ST 段下降，T 波低平，双向或倒置。⑦反映心室间隔激动导联Ⅰ致V5、V6 通常q 波消失，预激波的存在为本综合征的心电图主要特点。
双下肢无浮肿. 3.辅助检查:心电图提示:窦性心律,频发室性早搏,V3-V6 T波低平.
病例讨论 - 肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克
患者杨**，男，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促12小时”为主诉2010年11月29日14时10分平车入院。
缘于入院前4天，受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，咳中等量黄白色粘痰，尚易咳出，伴有纳差、乏力，恶心、呕吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无咯血，无鼻塞、流涕，无声嘶、咽痛，自行服用中药（具体不详），咳嗽咳痰症状较前略有缓解。
入院前12小时患者出现咳嗽加剧，咳大量黄粘痰，且伴有发热，呼吸急促，费力。
急诊我院，监测生命征：SPO2 50-60%、HR145次/分、℃；查血气：PH 7.38，PaCO237.2mmHg,PaO242.5mHg,SPO268.6%,BE-1.3mmol/ml（FIO260%)；血常规：WBC 2.4*10^9/l,NE88.6%,HGB 120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克+诺佳抗感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。
5小时前，患者血压下降至、HR139次/分、R35次/分、SPO274%(双路给氧FIO280%),呼吸仍促，考虑I型呼吸衰竭，予紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压、安塞玛解痉平喘，强心利尿等对症处理，动脉血气回报：PH 7.349，PaCO2 40.2mmHg,PaO260.6mmHg,SPO289.4%,BE-3.5mmol/l（AC模式:VT420ml，f15/次/分，FiO2100%)。
请我科会诊，病情较重，拟"肺部感染I型呼吸衰竭"收住我科。
既往"高血压病"病史10余年，血压最高，平素未规则服药及监测血压，血压控制情况不详；发现"冠心病"3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适；1月前于我院诊断“上消化道出血”，经制酸、止血、保护胃粘膜等治疗后，近期无腹部不适，无呕血、排黑血便。
入院查体：T:38.8℃（多巴胺64.8mg/h）P147次/分SPO2 91%(呼吸机辅助呼吸:SIMV模式，FIO2 100% PEEP2cmH2O f15次/分)，PC、PS均为14cmH2O)。
心内科病例讨论分析
加用美托洛尔 6.25mg
Qd
3)入院四天患者心衰症状基本控制，水肿消退， 但心室率仍较快（心电监护心室率90-100次/ 分）
美托洛尔缓释片23.75mg Qd
4）心电监护未见室速，偶见室早停用利多卡因 改为
慢心律
150mg
Tid
5)入院第七天患者心衰症状基本控制，能平卧而
无呼吸急促，双肺无明显湿罗音，心电监护患 者24小时心率70-80次/分,没有室早和长间歇。
腹部B超：脾大，双侧胸腔积液
快速型房颤 频发室早
双肺纹理增粗、模糊,左房、左室大。
入院诊断：
酒精性心肌病 心脏扩大
心功能IV级 快速型房颤并室速 肺部感染
1）入院后治疗方案：
嘱患者戒酒
抗感染
安体舒通 20mg/次 Po Qd
贝那普利 5mg/次 Po Qd
拜阿斯匹林0.1 Po Qd
曲美他嗪20mg /次 Po Tid
dysfunction. Am Heart J 1988; 115:799-807 )发现同时 伴有室性心律失常和室颤的扩张型心 肌病患者使用美托洛尔组死亡率较对 照组下降.
In 1994, Eichhorn et al(The Cardiac
Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). A randomized trial of
现病史
患者李XX,男性，48岁，因“反复心悸、气促 4月、加重10天”入住我科CCU病房，患者4个 月前始出现劳累后心悸，气促，休息后可缓解， 伴双下肢间歇水肿，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、 无畏寒及发热。夜间需高枕卧位，无夜间阵发性 呼吸困难。入当地医院就诊，查胸片示双侧胸腔 积液。给予抽液及其他对症支持治疗（具体不 详），病情好转。10天前上述症状加重并出现夜 间阵发性呼吸困难，休息时也感心悸，气促，为 求进一步诊治遂于2012年9月来我院就诊。
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林**住院医师汇报病史：患者，女，38岁，以“咳嗽、发热6天，加剧伴胸闷、气促2天”为
主诉入院。入院前6天于受凉后出现咳嗽，伴低热（具体不详），伴恶心、呕吐少许胃内容物，
非咖啡样物，予输液治疗（具体不详），咳嗽无明显好转。2天前夜间无明显诱因出现咳嗽、咳
痰加剧，痰量少，色白，伴胸闷、心悸、气促，端坐呼吸，咳嗽剧烈时偶有右侧胸痛。1天前急
诊**医院，查血常规：WBC 10.3*10^9/L、N 90.45%、Hb 112g/L、PLT 158*10^9/L，脑利钠素
369.50pg/ml，CK 414IU/L、CKMB 24.67U/L，cTnI正常，心电图示：频速型房颤、心肌供血不
足（未见心电图），拟"冠心病、心房颤动、肺部感染"，予"强心、利尿、抗感染"等治疗，气
促略减轻，期间仍反复发热，体温最高达41.0℃。为求进一步诊治，急诊我院，拟"肺部感染、
心衰、房颤"收入我科。患者平素体健。入院查体：T：36.6 ℃ P：108次/分 R：35次/分 BP：
80/54 mmHg SPO2 92%(FiO2 33%) 神志清楚，表情焦虑，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音
粗，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音，心率148次/分，律绝对不齐，心界向左侧扩大，未闻
及杂音。腹平软，右上腹轻压痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，肝
区轻叩痛，双下肢无水肿。入院后急查血常规（3.06）：WBC 16.9*10^9/L,N 94.6%,Plt 152*10^9/L,
生化全套：ALB 32g/L，TBIL 35.5umol/L,DBIL 17.6umol/L，ALT 212IU/L,AST 281IU/L,LDH 669
IU/L,URIC 656ummol/L,降钙素原 5.82ug/ml,血凝、DIC全套：PT 16.2s，APTT 47.4s，FDP 1：
4（+），DD 3.88ug/ml，TnI 0.51ng/ml，BNP 11722pg/ml，术前四项：HBsAg阳性，余阴性，
HBV-DNA1.50*10^9copy/ml，CRP 94.0mg/ml，甲功：FT3 3.77pmol/ml，FT4 22.08pmol/ml，床
边心电图（3.6）：快心室率型心房纤颤伴差传，频发室性早搏，ST段压低，T波倒置、低平（II、
III、avF、V5-V6），电轴右偏，入院后予“拜复乐、倍司特克”抗感染，“碳酸氢钠”雾化化痰，
“可达龙”控制心室率、转复心律，“多巴胺”升压，“磷酸肌酸”营养心肌，“低分子肝素”抗凝，“丹
参酮”改善循环等治疗。于03.07 09：00患者突然出现面色青紫、呼之不应，颈动脉搏动触及不
明显，心率、血压、血氧饱和度迅速下降，心率最低降至36次/分，考虑心跳呼吸骤停，即予胸
外按压、简易球囊辅助呼吸，予肾上腺素、阿托品提高心率，万汶扩容，碳酸氢钠纠酸等处理，
并及时行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗，复苏成功。目前患者病因未明，特行科内病历大讨论。
俞**主治医师分析：患者，中年女性，从事水泥工作，平素无诉胸闷、气促等不适，否认
既往有心脏病史，查体未心脏听诊区杂音不明显，故考虑此次发病基本病因与心脏关系不大，
患者以咳嗽、咳痰为主，突发胸痛、气促原因需考虑肺部疾病可能，因起病急骤，血象、降钙
素原、DD高，提示重症感染，血液高凝，且入院时即有休克表现，故需高度怀疑急性肺栓塞可
能，但目前病情危重，暂不能行心脏彩超、肺动脉CTA等相关检查协助诊断，是否可与家属沟通
后先行溶栓试验性治疗。
石**主任医师分析：患者，虽既往否认有心脏病史以及家族史，但详问病史，既往有登3
楼即稍感气喘，结合其为年轻女性，外院及我院查BNP均明显升高，且今胸片严重渗出病变、气
道内吸出大量血性泡沫痰，均提示严重心衰，故需高度怀疑有心脏基础疾病。1.先天性心脏病：
患者年龄较小，胸片提示右心系统扩大为主，需警惕房缺、室缺等先天性心脏病可能，2.心肌
病、重症心肌炎：患者胸闷、气促前有呼吸道感染前驱表现，心电图提示有阵发性房颤心律失
常表现，且胸片提示全心明显增大，故需高度怀疑本病可能，因其心肌坏死标志物升高不明显，
故考虑急性心肌炎可能性不大，但尚不能排除该患者既往即有扩心病、肥心病可能；
3.风湿性心脏病：患者中年女性，常干农活，突发胸闷、气促，亦需考虑风心可能，但其无关
节痛等风湿性疾病心脏外表现，心脏听诊未闻及明显杂音，故考虑可能性不大，待病情稳定予
行心脏彩超协助排除。
戴**主任医师分析：患者以咳嗽、咳痰、胸闷、气促为主诉入院，既往否认有心脏病史，
引起上述症状原因需考虑：1.肺源性：（1）急性肺栓塞：患者起病急骤，胸痛、气促明显，严
重低氧血症，重症感染，血液高凝，有房颤病史，有梗阻性休克表现，心电图提示可疑S1Q3T
表现，结合胸片提示左肺有可疑尖向肺门的楔形阴影病灶改变，高度怀疑急性肺栓塞可能，虽
暂不能行肺动脉CTA明确诊断，但病情危重，权衡利弊，考虑仍可试行溶栓治疗，密切观察病情
变化，以便指导进一步诊疗；（2）：ARDS：患者呼吸急促，氧合指数低于200，双肺弥漫性浸
润病变，
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气道内可吸出大量血性痰，提示肺水肿重，需考虑重症感染致ARDS可能。2.心源性：患者
有房颤心律失常表现，亦需考虑心源性原因，但其心肌坏死标志物升高不明显，心脏杂音不明
显，大量利尿后前后胸片提示心脏明显变小，似乎不像扩心、肥心、先心、风心等心脏基础疾
病可能，同样其年龄不大、血压不高，考虑冠心病、高血压病可能性小，故暂考虑心源性为主
可能性不大。
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