医务科的运行管理课件
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医务科的 运行管理
医务科组织架构
医务科组织架构
医务科科长工作职责
•制定年度工作总结和计划 •对业务科室进行医疗质量督查 •科室间的沟通协调 •全员医疗行为规范和法律意识的培训 •迎接上级部门的监督检查
医务科科长工作职责
•医疗安全不良事件的处理的预防 •卫生应急处置和医疗保障 •医疗纠纷的处置（本院另设医疗安全科） •完成上级领导委派的其他任务
医务科常规工作之一
平均住院日
•概念：
• 指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个 评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性 的综合指标
•计算公式：
• 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数
床位使用率
•概念
• 是反映每天使用床位与实有床位的比率
•计算公式
• 实际占用的总床日数/实际开放的总床日数
缺交接班
授权委托书无身份证号/身份证复印件
病程记录常见问题
缺主治、主任查房 缺首次病程录 缺术后病程录
缺转入病程录
病程记录常见问题
11月9日告病危， 但告病危当日及第
3日无主任查房
鉴别诊断雷同
缺三级查房 缺术后病程录
无鉴别诊断
其他情况
•入院记ຫໍສະໝຸດ Baidu：
•家庭/亲友住址不全 •无工作单位 •外院辅助检查无检查机构及检查号 •无生育史
•从每月的1日开始上交上一个月的台账 •不允许当月的月底交 •月中旬在内网通知催交台账 •上交台账的时间顺序作为考核参数之一 •每月进行扣分，每3个月进行一次奖励
危重病例讨论记录本
•讨论对象
• 所有开具病危通知或病危医嘱的病例
•记录内容
• 讨论日期、参与人员、讨论意见及主持人小结等
•要求
• 主持人：副主任以上职称的医生 • 3级医生均应参与（主任、主治、住院） • 发言顺序从低年资开始
奖惩措施
•原则 •平均住院日短，使用率高-奖励 •平均住院日长，使用率低-惩罚
•具体措施 •2000年4月起——至今
使用率奖惩公式
•达到平均床日指标，超过使用率上限 =（实际-上限） ×床位数×该月天数×10 ×0.01 •达到平均床日指标，不足使用率下限 =（实际-下限） ×床位数×该月天数×5 ×0.01 •未达到平均床日指标，超过使用率上限 =（实际-上限） ×床位数×该月天数×2 ×0.01 •未达到平均床日指标，不足使用率下限 =（实际-下限） ×床位数×该月天数×10 ×0.01
医疗质量督查
临床工作督查
•常规督查
• 每月病史质量督查 • 到临床科室参与早交班
•专项督查
• 输血、危急值 • 至手术室进行手术标记、手术安全核查表 • 疑难、危重、死亡病例质控 • 精麻药专项管理
•联合督查
• 与院感科开展联合督查
病史质量督查表
督查流程
•每月最后一个工作周进行抽查 •在电子病史系统中每个病区挑选6份病史 •按照《上海地区病历质量考核评价标准》检查 •查出的问题记录于病史质量督查表 •病史督查小组带着督查表至各病区检查知情同意和 手术安全核查等签字情况 •将督查情况反馈给病区医生，医生在督查表上签字 •督查表拍照存档，作为考核依据
定期根据上级政策完善医务制度
• 修订 • 修订 • 制定 • 完善 • 制定 • 修订 • 新增
《医疗技术临床应用管理制度》 “申请上海市医疗技术临床应用能力技术审核流程” 《多学科综合诊疗制度》 “外来人员进入中山医院手术室参观审批流程” 《鼓励临床新技术推广创新奖评选管理办法》 《医疗安全专家委员会工作制度》 《诊疗技术风险系数评分表》
婚育史前后矛盾
术后首程引用手术记录
上海病历质控中心不认可这种写法
首次病程录缺项
仍使用老版本3条目，应有5条目 缺“病例特点”和“鉴别诊断”
手术知情同意书中应包含替代医疗方案
手术安全核查表+风险评估表漏签字
手术志愿书二级医师未签字
在制度层面上提出要求
医务科督查人员排班
对督查工作进行正式的排班 • 利用网络排班系统 • 届时手机短信提醒
制度建设
制度是管理体系的根本
中山医院医务管理制度
第一部分 医疗核心制度 第二部分 患者权益保护相关制度 第三部分 医疗安全相关制度 第四部分 医疗质量相关制度 第五部分 手术安全相关制度 第六部分 药物安全相关制度 第七部分 院感及职业防护相关制度 第八部分 其他医务管理制度
第一部分 医疗核心制度
危重病例质控
•要求
• 开具病危医嘱后连续3天，必须要有副主任以上职称的医 师查房记录
• 第一天主任或副主任查房要求反映出当前主要矛盾，解决 矛盾的途径、次数、方法
疑难病例讨论本
•对象：诊断困难、疗效不确切的病例 •时限：入院2周内 •重点内容：
• 病人症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义 • 明确诊断的途径、措施和方法
统计的范围
1
全院各普通 病区 数据来源： 统计室
2
干部病区 数据来源： 统计室
3
急诊周转部 各病区 数据来源： His预检
计算公式
•减免总天数=科室申请减免的患者总住院天数 -申请减免的人数×指标
•减免后平均住院天数 =（实际平均住院日×出院人数-减免总天数）/出院 人数 =实际平均住院日-减免总天数/出院人数
•频次：每3个月必须要有1次
•死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行
外科监护室死亡的病人存在死亡病例讨论主体不清的问题，外监 与原科室存在争议，经医务科明确，规定由患者原科室进行讨论
•业务学习登记本
• 每月一次 • 记录内容：主讲者姓名、讲课题目、讲课日期、参加者
姓名、讲课内容摘要及记录者签名及记录日期 • 上交业务学习签到表
撰写督查报告
每次督查结束后 撰写督查报告向 临床科主任反馈
台账概况
•我院有48个科室要上交台账 •台账由各科的医疗干事负责上交 •台账共有6本
• 危重病例讨论记录本 • 疑难病历讨论记录本 • 死亡病例讨论登记本 • 业务学习记录本 • 医疗差错事故讨论记录本 • 死亡病例登记本
台账的考核要求
制度的修订与更新
•依据 •记录 •公布
−国家法律 −行业规范 −临床实际
−修订时间 −修订依据
−挂院内网 −编制成册
定期更新委员会名单
• 成立中山医院人体器官获取组织(OPO) 领导小组与办公室 • 成立临床新技术项目申报和收费管理工作小组 • 调整国家临床重点专科建设项目领导小组成员名单 • 调整国家临床重点专科建设项目办公室成员名单 • 建立临床新技术专家库等 • 调整医疗安全委员会名单
医务科组织架构
医务科组织架构
医务科科长工作职责
•制定年度工作总结和计划 •对业务科室进行医疗质量督查 •科室间的沟通协调 •全员医疗行为规范和法律意识的培训 •迎接上级部门的监督检查
医务科科长工作职责
•医疗安全不良事件的处理的预防 •卫生应急处置和医疗保障 •医疗纠纷的处置（本院另设医疗安全科） •完成上级领导委派的其他任务
医务科常规工作之一
平均住院日
•概念：
• 指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个 评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性 的综合指标
•计算公式：
• 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数
床位使用率
•概念
• 是反映每天使用床位与实有床位的比率
•计算公式
• 实际占用的总床日数/实际开放的总床日数
缺交接班
授权委托书无身份证号/身份证复印件
病程记录常见问题
缺主治、主任查房 缺首次病程录 缺术后病程录
缺转入病程录
病程记录常见问题
11月9日告病危， 但告病危当日及第
3日无主任查房
鉴别诊断雷同
缺三级查房 缺术后病程录
无鉴别诊断
其他情况
•入院记ຫໍສະໝຸດ Baidu：
•家庭/亲友住址不全 •无工作单位 •外院辅助检查无检查机构及检查号 •无生育史
•从每月的1日开始上交上一个月的台账 •不允许当月的月底交 •月中旬在内网通知催交台账 •上交台账的时间顺序作为考核参数之一 •每月进行扣分，每3个月进行一次奖励
危重病例讨论记录本
•讨论对象
• 所有开具病危通知或病危医嘱的病例
•记录内容
• 讨论日期、参与人员、讨论意见及主持人小结等
•要求
• 主持人：副主任以上职称的医生 • 3级医生均应参与（主任、主治、住院） • 发言顺序从低年资开始
奖惩措施
•原则 •平均住院日短，使用率高-奖励 •平均住院日长，使用率低-惩罚
•具体措施 •2000年4月起——至今
使用率奖惩公式
•达到平均床日指标，超过使用率上限 =（实际-上限） ×床位数×该月天数×10 ×0.01 •达到平均床日指标，不足使用率下限 =（实际-下限） ×床位数×该月天数×5 ×0.01 •未达到平均床日指标，超过使用率上限 =（实际-上限） ×床位数×该月天数×2 ×0.01 •未达到平均床日指标，不足使用率下限 =（实际-下限） ×床位数×该月天数×10 ×0.01
医疗质量督查
临床工作督查
•常规督查
• 每月病史质量督查 • 到临床科室参与早交班
•专项督查
• 输血、危急值 • 至手术室进行手术标记、手术安全核查表 • 疑难、危重、死亡病例质控 • 精麻药专项管理
•联合督查
• 与院感科开展联合督查
病史质量督查表
督查流程
•每月最后一个工作周进行抽查 •在电子病史系统中每个病区挑选6份病史 •按照《上海地区病历质量考核评价标准》检查 •查出的问题记录于病史质量督查表 •病史督查小组带着督查表至各病区检查知情同意和 手术安全核查等签字情况 •将督查情况反馈给病区医生，医生在督查表上签字 •督查表拍照存档，作为考核依据
定期根据上级政策完善医务制度
• 修订 • 修订 • 制定 • 完善 • 制定 • 修订 • 新增
《医疗技术临床应用管理制度》 “申请上海市医疗技术临床应用能力技术审核流程” 《多学科综合诊疗制度》 “外来人员进入中山医院手术室参观审批流程” 《鼓励临床新技术推广创新奖评选管理办法》 《医疗安全专家委员会工作制度》 《诊疗技术风险系数评分表》
婚育史前后矛盾
术后首程引用手术记录
上海病历质控中心不认可这种写法
首次病程录缺项
仍使用老版本3条目，应有5条目 缺“病例特点”和“鉴别诊断”
手术知情同意书中应包含替代医疗方案
手术安全核查表+风险评估表漏签字
手术志愿书二级医师未签字
在制度层面上提出要求
医务科督查人员排班
对督查工作进行正式的排班 • 利用网络排班系统 • 届时手机短信提醒
制度建设
制度是管理体系的根本
中山医院医务管理制度
第一部分 医疗核心制度 第二部分 患者权益保护相关制度 第三部分 医疗安全相关制度 第四部分 医疗质量相关制度 第五部分 手术安全相关制度 第六部分 药物安全相关制度 第七部分 院感及职业防护相关制度 第八部分 其他医务管理制度
第一部分 医疗核心制度
危重病例质控
•要求
• 开具病危医嘱后连续3天，必须要有副主任以上职称的医 师查房记录
• 第一天主任或副主任查房要求反映出当前主要矛盾，解决 矛盾的途径、次数、方法
疑难病例讨论本
•对象：诊断困难、疗效不确切的病例 •时限：入院2周内 •重点内容：
• 病人症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义 • 明确诊断的途径、措施和方法
统计的范围
1
全院各普通 病区 数据来源： 统计室
2
干部病区 数据来源： 统计室
3
急诊周转部 各病区 数据来源： His预检
计算公式
•减免总天数=科室申请减免的患者总住院天数 -申请减免的人数×指标
•减免后平均住院天数 =（实际平均住院日×出院人数-减免总天数）/出院 人数 =实际平均住院日-减免总天数/出院人数
•频次：每3个月必须要有1次
•死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行
外科监护室死亡的病人存在死亡病例讨论主体不清的问题，外监 与原科室存在争议，经医务科明确，规定由患者原科室进行讨论
•业务学习登记本
• 每月一次 • 记录内容：主讲者姓名、讲课题目、讲课日期、参加者
姓名、讲课内容摘要及记录者签名及记录日期 • 上交业务学习签到表
撰写督查报告
每次督查结束后 撰写督查报告向 临床科主任反馈
台账概况
•我院有48个科室要上交台账 •台账由各科的医疗干事负责上交 •台账共有6本
• 危重病例讨论记录本 • 疑难病历讨论记录本 • 死亡病例讨论登记本 • 业务学习记录本 • 医疗差错事故讨论记录本 • 死亡病例登记本
台账的考核要求
制度的修订与更新
•依据 •记录 •公布
−国家法律 −行业规范 −临床实际
−修订时间 −修订依据
−挂院内网 −编制成册
定期更新委员会名单
• 成立中山医院人体器官获取组织(OPO) 领导小组与办公室 • 成立临床新技术项目申报和收费管理工作小组 • 调整国家临床重点专科建设项目领导小组成员名单 • 调整国家临床重点专科建设项目办公室成员名单 • 建立临床新技术专家库等 • 调整医疗安全委员会名单