心衰的辨证治疗

心衰的辨证治疗心衰病属于本虚标实之患，脏腑虚损失调为本，痰饮水湿内停为标。

病位在心，渐及肺脾肝肾。

故心力衰竭为虚实夹杂之重症，临床辩证应标本兼顾，将脏腑虚衰与邪实结合进行辩证。

单纯的左心功能不全，通常表现为“心肺气虚”或“气阴两虚”；当它合并了肺感染的时候，则表现了虚实夹杂，原有的心肺气虚或心气阴两虚仍然存在，又增加了“痰热壅肺”一证；气为血之帅，心肺气虚或心气阴两虚，均有气虚表现，气虚帅血无力，而致血脉淤阻。

左心功能不全血脉淤阻通常在肺，右心功能不全血脉淤阻表现在肝、脾、肾，全心功能不全血脉淤阻则遍及全身，特别是肺、肝、脾、肾。

血不利则为水，血瘀则殃及脾肾，严重者往往表现“阳虚（脾肾阳虚）水泛”，更甚者出现“阳气虚脱”，因次，本虚标实，虚实夹杂，多种证型并见是心功能不全的证型特点。

为了讲述起见，下面依据心功能不全的主要表现，概括成6种基本证型加以介绍。

（一）辩证用药1.心肺气虚主证：神疲乏力，短气自汗，动则加剧，食少纳呆，咳嗽喘促，心悸怔忡，舌胖嫩，边有齿印，舌苔薄白，脉沉无力或兼促、涩、结代。

治法：养心补肺，健脾益气。

方药：养心汤加减。

人参10g、黄芪30g、肉桂3g（焗）、五味子10g、当归12g、川芎9g、半夏12g、茯苓15g、远志10g、酸枣仁15g、甘草6g。

每日一剂，水煎服。

方药述评：方中人参、黄芪以补心气；肉桂以温心阳；川芎、当归养心血；茯苓、远志、酸枣仁、五味子宁心安神；法半夏除痰降逆；甘草调和诸药。

研究表明:人参的心血管活性作用明显，如正性肌力及改善心脏泵血功能作用，抗心律失常、心肌缺血及心肌梗死作用，扩张血管、改善微循环及抗休克作用，增强机体耐缺氧能力、改善心肌氧代谢等作用，以及改善神经—体液调节能力、增强机体特异性抵抗力及耐受力等作用，黄芪亦有强心作用，能显著提高左室的收缩功能，使心排出量增加20%。

本品有抗心肌缺血的作用；黄芪多糖对急性心梗犬心有改善心机收缩性能、缩小心肌梗死的面积、减轻心肌损伤的作用。

其机制可能与其抑制Na+-K+-ATP酶活性和抗自由基损伤作用有关。

肉桂对外周血管有扩张作用。

本方实验研究表明有良好的抗休克、增强心泵功能改善外周循环等药理活性，临床经验本方抢救阳虚型心肌梗死患者，每能收到良好的效果，研究表明本方能使冠心病患者射血分数显著增加，其中尤以每博输出量、心脏指数升高为著，同时血流动力学、微循环状态也获得明显改善。

方中人参通常可选用东北红参，例如：吉林参、新开河参，也可以用高丽人参，如果兼有阴虚可改用西洋参。

因人参较为贵重，为充分利用，最好采用另炖；为了减少医疗费用可用党参或太子参20g代用，肉桂偏于温热，温带热带地区用量宜小，通常用1、5—3g并采用煸服。

酸枣仁、五味子酸涩，对于胃痛暧酸者减量使用，或同时加海螵蛸抑减其酸。

2、气阴两虚主证：气短疲乏，心悸怔忡，头昏目眩，口干舌燥，心烦失眠，自汗盗汗，舌红太少，脉细数或促、涩、结代。

治法：益气养阴方药：生脉散合炙甘草汤加减人参10g(另炖)、麦冬15g、五味子10g、桂枝9g、阿胶10g(烊化)、熟地黄18g、炙甘草12每g。

每日1剂，水煎服方药述评:方中人参大补元气，麦冬、五味子养阴敛汗，桂枝温通心阳，熟地、阿胶滋养心血，炙甘草养心复脉。

研究表明：麦门冬有显著的扩张冠状动脉、抗心律失常作用;生姜、桂枝能扩张外周血管，桂枝兼有一定的利尿作用；五味子具强心、舒张血管、改善细胞代谢作用；熟地对在体蛙心呈正性肌力作用；甘草煎剂能使蟾蜍离体心脏收缩振幅增大，甘草酸也可使蟾蜍离体心脏兴奋并与肾上腺素表现出明显的协同作用还能对抗乙酰胆碱、毒扁豆碱对心脏的抑制作用；炙甘草提取液对乌头碱诱发的异位节律和室上性节律失常有抑制作用，用离体兔乳头肌法，0.25ml生脉液可使心肌细胞的兴奋性增高，不应期延长，使自律性降低（兔右心房法），对麻醉兔心脏的收缩幅度提高1倍。

本方能降低心气虚患者的心肌耗氧指数，增加每搏心搏量、心内膜心肌存活率，同时还能减低肺动脉楔嵌压，增加血管弹性扩张系数、血管顺应变、有效血容量。

本方在改善心脏功能、增加心排出量的同时，对心脏前负荷及收缩敏捷度影响不明显，并可使外周阻力轻度下降，这一作用特点与洋地黄类正性肌力作用药物及扩血管药不同。

对于神经垂体素所致的大鼠实验性心肌缺血及心律失常，本方具有显著的抑制作用。

人参性味甘温，有大补元气之功，若气虚不甚者，可以为党参；若气阴不足，兼有内热者，则可用西洋参代之，西洋参正如张锡纯所说：“性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之”（《医学衷中参西录》中册）。

若病情急重者,全方用量亦以宜加重。

本方乃补敛合法，故宜于气阴两虚、纯虚无实之证。

若温病气阴虽伤，但余热未清，或旧咳肺虚，仍有痰热者，均非所宜。

本方原为汤剂，现代有制成口服液、注射液等剂型，以方便患者久服或危急重症的抢救治疗。

3.血脉淤阻主证：心悸怔忡，气短动则更甚，心胸痹痛，协下痞积，口唇紫绀，两顴暗红，下肢浮肿，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩或结代。

治法：活血化瘀，益气通脉。

方药：血府逐瘀汤加减桃仁12g、川芎10g、牛膝10g、柴胡10g、枳壳10g、桔梗15g、甘草6g、黄芪25g、红花6g、当归10g、生地黄18g、赤芍12g。

每日1剂，水煎服方药述评：方中柴胡、桔梗、枳壳行气开胸，桃仁、川芎、牛膝、红花、赤芍活血化瘀，黄芪、当归、生地黄、甘草益气养血通脉。

研究结果显示：活血化瘀药川芎、丹参、红花、赤芍等对心衰的治疗具有多种作用，一些活血药虽无直接的血流动力学效应，但长期应用可使患者症状和心功能改善。

这可能与活血药扩张冠脉、改善心肌供氧、降低心肌耗氧量、保护心肌细胞、抑制血小板聚集、清除氧自由基等作用有关，亦有川芎、红花等降低血浆和心肌局部血管紧张素2水平的报道，而Ang2参与了心室重塑及心肌细胞调亡的发生；赤芍液对冠脉有直接的扩张作用，对急性心肌缺血有明显的保护作用，增加心排出量，改善心肺功能的作用；红花煎剂小剂量能使蟾蜍离体心脏及兔在体心脏轻度兴奋，使心跳有力，振幅增大，红花黄色素有增加冠脉流量及心肌营养性血流量作用；川芎及其有效成分有扩张冠脉和外周血管的作用，能增加心肌营养血流量，促进心肌供氧和耗氧的平衡。

本方只要有抑制血小管聚集，改善新功能，抗心律失常，改善血液流变性及微循环，抗缺氧，降血糖及增强免疫功能等作用。

因为方中活血祛瘀的药物较多，故孕妇忌服。

活血祛瘀要作用都比较强劲有力，但同时又易损伤正气，因此，应用活血祛瘀药时，常需配伍补气补血药，或健脾益肾药，可起到祛邪不伤正，淤血散而新血生之效，比如补阳还五汤中配伍黄芪、当归。

方中川芎辛温升散，凡阴虚火旺、舌红口干者慎用；月经过多及阴道出血性疾病忌用。

红花油一定的毒性，不宜大量久服。

孕妇、溃疡病、出血性疾病，月经过多忌用。

4.阳虚水泛主证：心虚气喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，尿少浮肿，面色苍白或青紫，舌质淡暗，舌苔白滑，脉沉无力或借代。

治法：温阳利水。

方药：真武汤加减。

附子（先煎）12g、肉桂3g（煸）、干姜6g、茯苓15g、泽泻15g、白芍12g、猪苓15g、白术15g、炙甘草6g。

每日一剂，水煎服。

方药述评：方中附子、肉桂、干姜补肾温阳、行气化水，白术、白芍健脾敛阴，茯苓、猪苓、泽泻健脾利水，甘草调和诸药。

研究表明：附子含有去甲乌药碱，是附子强心的有效成分，在强心的同时，还能扩张外周血管，改善血液循环，尤其是末梢循环，通过强心与扩张血管而呈现利尿作用。

茯苓的提取物能增强离体蛙心心肌收缩力，并有利尿作用。

白术有显著而持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄，扩张外周血管。

芍药也有强心及扩张外周血管，改善冠脉循环，镇静中枢及副交感神经作用。

生姜对心脏有直接兴奋作用。

真武汤及其拆方能显著增加在体心衰犬的LVP、LVdP/dtmax和尿量，提示能增强心肌收缩力，改善心功能，促进血液循环，改善心衰犬肾脏的泌尿功能。

这些研究为本方治疗心衰提供了药理学依据。

真武汤原方效果最佳，方中的芍药以用赤芍效果最优，生姜对全方有增效作用，显示出古方配伍的合理性，证实了本方的强心利尿作用。

附子有良好的强心作用，其主要成分是去甲乌药碱。

用量过大则有明显的副作用，古人早已认识到本品大热大毒。

有人应用附子量在个别病人有5g增加到10g时，即出现明显的恶心、呕吐等胃肠道反映。

附子毒性成分不耐热，采用熟附子先煎就煮的办法，可以减其毒。

5.痰热壅肺主证：发热不恶寒，心悸气短，不能平卧，咳嗽，咳痰黄稠，胸膈痞满，口干口苦，尿黄量少，浮肿，舌红苔黄，脉象滑数或兼促、涩。

治法：清热化痰、降气定喘。

方药：清肺化痰汤加减。

黄芪15g、鱼腥草25g、射干15g、秦皮18g、北杏仁12g、前胡12g、瓜蒌皮15g、浙贝母15g、桃仁12g、葶苈子12g、陈皮12g、甘草6g。

每日1剂，水煎服。

方药述评：方中黄芪、鱼腥草、射干清肺热，肺与大肠相表里，秦皮清大肠热而有利于肺热的清除。

北杏仁、前胡、瓜蒌、贝母除痰止咳；葶苈子泄肺定喘，桃仁除痰止咳而兼通肺络，陈皮除痰止咳兼理气健脾，以防范诸苦寒药之败胃，甘草和调诸药。

现代药理研究表明：葶苈子有类洋地黄的作用，具增强心肌收缩力，减慢心率，减慢传导作用。

本方能够防治肺感染，减轻肺水肿，改善心肌供氧，增强心功能。

感染时各种诱因中最为常见的一种，在感染之中以肺感染最为常见。

中医治肺热常用中药如蒲公英、紫花地丁、连翘、金银花、黄芩、鱼腥草等具有抗革兰氏阳性菌作用，白头翁、秦皮、槐花、射干、大黄、川朴、丁香、木香等具有抗革兰氏阴性菌作用。

由于清热中药多苦寒败胃，应在寒凉药中选加川朴、丁香、木香等应在寒凉药中选加川朴、丁香、木香等性味芳香之抗菌中药，以防其苦寒败胃。

对于难治性的肺感染，我们参照仙方活命饮的处方办法，除清热宣肺外，尚需加活血除痰药如桃仁、丹参、皂刺、桔梗、白芷等，有利于痰热的消除。

用于肺部痰热壅盛、久治不愈之证常取得良好效果。

而对于反复出现感染的心功能不全患者，由于久病耗气，正气亏虚，治宜扶正祛邪，仿外科托里透脓之法，以人参、黄芪、当归等补益气血，酌加少量清热除痰之品以祛邪。

感染控制后可服用玉屏风散以益气固表，防治感冒，同时可配合饮食疗法以补气御邪。

6.阳气虚脱主证：心悸气喘严重，虚烦不宁，大汗淋漓，四肢厥冷，不能平卧，尿少浮肿，面色苍白或灰暗，舌质紫暗，舌苔白滑，脉微欲绝。

治法：回阳救逆。

方药：参附龙牡汤加减。

红参15g（另炖）、炮附子15g、煅龙骨30g（先煎）、干姜10g、炙甘草10 、麦冬20g 、五味子10g 、山萸肉15g。

每日一剂，水煎服。

方药述评：方中红参、炮附子、干姜、山萸肉补气补肾，回阳救逆，煅龙骨、煅牡蛎涩汗固脱，麦冬、五味子补益心气、炙甘草协调诸药，以达回阳救逆之目的。