高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床分析

·临床经验·高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床分析王昭波，史美云，焦静，李媛（江苏省连云港市东方医院，江苏连云港222042）［摘要］目的：探讨高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤的临床疗效。

方法：采用HIFU肿瘤治疗系统在机载彩超定位、监控下，从体外将高强度超声聚焦于子宫肌瘤内，使治疗区组织发生凝固性坏死。

结果：82例子宫肌瘤用HIFU治疗后，治愈23例（28.0%），显效43例（52.4%），有效16例（19.6%）。

结论：HIFU治疗子宫肌瘤是一种安全有效的方法。

［关键词］高强度聚焦超声；治疗；子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，发病率为20% 25%，而40岁以上的女性发病率则高达51.2% 60%［1］。

其中20% 50%有明显的临床症状，如月经紊乱、经量增多、盆腔疼痛、继发贫血、不孕、压迫邻近器官引起尿频、排便困难等。

有明显症状的子宫肌瘤传统的治疗方法以手术为主，由于子宫动脉供给卵巢的血液大约占卵巢总供血量的1/2，切除子宫常引起卵巢功能衰退，导致更年期综合症、冠心病、骨质疏松等发生率明显提高［2］。

高强度聚焦超声（High intensity focused ultrasound，HIFU）作为一种非侵入性的局部热切除方法，有利于保留子宫的正常功能，对卵巢内分泌功能无明显影响，具有无创、保留子宫的优势，其临床症状的改善和超声影像的变化可达到与妇科手术切除相当的效果，为子宫肌瘤患者提供了一种全新的治疗方式［3］。

本院自2009年开始应用高强度聚焦超声对子宫肌瘤患者进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料：2009年2月 2011年1月来我院经妇科检查及超声或MRI确诊的子宫肌瘤患者82例。

其中81例无生育要求，1例有生育要求；年龄31 55岁，中位年龄42岁。

子宫肌瘤单发29例，多发53例；肌瘤最大径约12cm，最小径约2.2cm，平均约6.4cm；子宫前壁肌瘤69个，后壁肌瘤72个，浆膜下肌瘤19个，黏膜下肌瘤7个；伴随下腹部经常胀痛1例，月经量增多29例，月经期延长38例，月经周期缩短3例，痛经51例，腰骶部酸痛22例，无伴随症状26例。

1.2仪器：选用重庆海扶技术有限公司生产JC200型HIFU 肿瘤治疗系统。

设备使用参数：治疗频率0.52.0MHz，焦点1.1mmˑ1.1mmˑ3.3mm，焦域最大声强20000w/cm2，运动控制精度0.1mm。

1.3方法：治疗前常规备皮、灌肠、留置导尿管，患者在治疗床上取俯卧位，下腹部皮肤浸入脱气水中，用机载彩超定位探头进行定位，以确定治疗范围和层面。

治疗前30min，静脉注射盐酸格拉司琼预防呕吐反应，同时给予阿托品抑制呼吸道分泌物产生；治疗前10min，静脉滴注缩宫素40U；治疗前5min及治疗中，定时向静脉内缓慢注射芬太尼和咪唑安定镇静镇痛，以缓解治疗中出现的焦虑与疼痛。

按照HIFU治疗仪超声所显示的肌瘤边界确定治疗靶区范围，实时监测对治疗区域进行扫描、定位。

治疗扫描方式为点扫描。

根据肌瘤大小及部位选择HIFU治疗声强，治疗最大声强400w/cm2，最小声强320w/cm2，平均声强380w/cm2。

停止治疗标准：整个治疗区出现扩散性的团块状灰度增加，即可停止治疗；如果治疗后肌瘤内出现不扩散的局部团块灰度变化或仅仅出现整体灰度变化时，结合以下剂量参数进行判断。

①平均功率350 400W；②治疗强度≥700s/h；③肌瘤直径每厘米要求达到的辐照时间，超声到达肌瘤前没穿过一侧正常肌壁≥250s/cm （肌瘤直径），超声穿过一侧正常肌壁到达肌瘤≥330s/cm（肌瘤直径）。

以上3个剂量参数达到最低标准即可停止治疗。

超声治疗发射总时间最长4211s，最短525s，平均1658s。

整个治疗过程2 5h，平均3.3h。

1.4疗效评价：参照国际肿瘤治疗标准，根据肌瘤组织影像学改变，将疗效评价标准分为四级。

无效：肌瘤经治疗后体积增大，内部回声无改变，患者原有临床症状无改善；有效：经治疗后肌瘤体积缩小不足原肌瘤的1/3，瘤体内部分回声增强或有小部分液化，钙化，但已停止生长，临床症状明显减轻；显效：经治疗后肌瘤明显缩小大于原肌瘤的1/3，临床症状明显减轻或基本消失；治愈：治疗后原肌瘤体积明显缩小或消失，超声图像显示瘤体内全部或大部分回声明显增强、大面积钙化，原有临床症状基本消失［4］。

2结果本组82例治疗后使用超声随访观察6 12个月。

治愈23例，占28.0%，显效43例，占52.4%，有效16例，占19.6%。

2.1肌瘤内部回声变化：治疗中彩超实时监控，大部分肌瘤内部回声由低回声逐渐变为中强回声即出现扩散性的团块状灰度增加，较大肌瘤内部回声由强弱不均回声，变为片状或条状分割索状增强，82例中有2例肌瘤内部回声无明显变化，占2.4%。

2.2肌瘤大小变化：彩超或MRI复查，1个月后肌瘤大小无明显改变，3 6个月后逐渐缩小，1年后82例肌瘤均明显缩小，尤其是单发、肌瘤＜6cm者缩小更为明显。

2.3肌瘤血流分布变化：治疗前、后用CDFI特别是超声造影对肌瘤内血流信号进行对比，治疗前超声造影显示巨大肌瘤，内部可见部分坏死区，见图1；治疗后超声造影肌瘤区无造影剂，可见巨大“空洞”，即凝固性坏死区，内部可见灰度增加区，见图2。

图1巨大肌瘤，内部见部分坏死区图2巨大“空洞”，即凝固坏死区，可见灰度增加区2.4临床症状变化：82例患者术后原有临床症状（月经紊乱、经量增多、盆腔疼痛、继发贫血、尿频、排便困难等）经治疗后均有不同程度减轻、改善或消失。

2.5并发症：治疗时未采用任何麻醉，治疗后无皮肤烫伤，无直肠、膀胱及神经损伤等并发症发生。

3讨论高强度聚焦超声作为一种非侵入性的治疗肿瘤技术，在治疗中由于能通过控制焦点由点到线、由线到面的移动，实现对不同形状、大小的肿瘤进行三维定位的适形治疗而用于子宫肌瘤的治疗。

3.1HIFU 治疗的原理：肿瘤细胞致死温度临界点为42.3 43ħ。

人体正常细胞可耐受的极限温度是45ħ。

HIFU 利用超声波良好的组织穿透性和聚焦性，将体外低能量超声波聚焦于体内靶器官上，在靶区焦点处形成高能密度区，从而产生以下作用。

①高热效应：在瞬间（0.5 1.0s ）使超声聚焦损伤区域的温度急剧升高达65ħ以上，从而导致瘤组织产生不可逆性的热损伤；②空化效应：即组织或细胞的微气泡在超声波负压相内迅速增大，又在正压相内被急剧压缩至崩溃，产生瞬间高温高压致细胞结构损伤；③机械效应：高能超声波可使组织细胞因超声波的正负压相变化而高速来回振动，剧烈变化的力学作用使靶细胞及其支持结构受到破坏；④化学效应：组织细胞内的有机、无机分子受高能超声波的高温、高压影响发生分解作用，形成不饱和高活性的自由基，导致细胞破坏；⑤破坏肿瘤滋养血管、提高机体免疫力等［5－6］。

3.2治疗体会：应用HIFU 治疗子宫肌瘤时既要确保治疗效果，又要保证靶区外组织免受损伤，操作时要注意以下关键技术。

3.2.1准确定位：准确定位是治疗成功的关键。

用HIFU 治疗子宫肌瘤后进行病理学检查，发现子宫肌瘤组织部位发生凝固性坏死，而肌瘤周围组织细胞形态正常，提示HIFU 能准确定位“切除”子宫肌瘤。

因此，在实际操作时要避免肿瘤识别或焦距定位错误，特别是要避免患者身体移动导致焦点移位而造成正常部位受到伤害。

3.2.2治疗原则：根据子宫肌瘤的大小、形态制定治疗方案，一般治疗范围超出瘤体边界5.0mm 。

遵循先易后难、先深面后浅面、先头侧后脚侧的原则对治疗靶区内的各个层面进行治疗。

3.2.3肠道准备：因子宫毗邻肠道，且呼吸运动又会影响肠道等内脏器官的位置，尽管治疗前都经过严格的声通道筛选，但肠道仍有可能进入超声消融治疗声通道而受到损伤引起肠穿孔。

同时，肠腔内气体对超声波有散射作用，会降低治疗效果。

因此，为了确保安全和疗效，在消融治疗前必需进行严格的肠道准备。

HIFU 用于治疗子宫肌瘤，无需手术及麻醉，更无放化疔的不良反应，它不仅可以“杀死”肌瘤，且对患者的卵巢功能无影响，不会造成卵巢功能早衰现象。

HIFU 技术以其无创、无血，安全性能高，且可重复进行的优势越来越受到患者的青睐。

4参考文献［1］韩晓静，盖长新.高强度超声聚焦刀治疗子宫肌瘤的护理7例［J ］.实用护理学杂志，2003，19（6）：25.［2］曹泽毅.中华妇产科学［M ］.北京：人民卫生出版社，1999：1802.［3］Tempany CM ，Stewart EA ，McDannold N ，et al.MR imaging －gnilded focused ultrasound surgery of uterine fibroids ［J ］.Fertil Steril ，2006，（85）：22.［4］潘振芳，任岚，王仁香，等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤方法探讨及疗效评价［J ］.中国当代医药，2009，16（25）：71.［5］Olive DL.New approaches to the management of fibroids［J ］.Obstet Gynecol Clin North Am ，2000，27（3）：421.［6］Clement GT.Perspectives in clinical uses of high －intensity focused ultrasound ［J ］.Ultrasonics ，2004，42：1087.［收稿日期：2012－01－06编校：王丽娜/郑英善］。