降低患者跌倒发生率品管圈讲义
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降低住院患者跌倒发生率神经内科品管圈QCC_2022年学习资料
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-项目目标-2012年10月31日前住院病人跌倒发生率-有 .94%降低至0.47%以下，进步率达-50%,并保持与巩固效果。
2012.4至2012.6跌倒因素汇总-人-机器-方法x-材-料美-境-医生-患者-、护理X病C-心理X心理因素-铁倒史-活动障碍胶体偏瘫-视力障碍-头悬低血压-体能虚弱-服药-生理0年 10岁-C=常量X=可控-N=噪音
针对X1-宜教不到位-措施-~增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片，-对于病人和家属、 护有警示作用，也丰富宣教内-容->让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据-病人跌倒发生的 间分布，重点时间段加强巡视。-特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
针对X1:-宣教不到位-措施->针对每个病人的特性-对于预防跌倒士二知内容有-重点的宣教。新入 患者连续三天进行反复宣教并-做好记录-反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，.身边不-能断人。 选高危人群在在护士站百板上作标识并-进行交接班-智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-品管圈-Quality Control Circle-民 院802病区-爱心护脑-爱脑-晨
爱脑圈主题选定-型-主题评价-上级政-可行性-迫切性-圈能力-总分-顺序-策-降低住院病人误-3-8-吸发生率-提高手卫生的执-5-10-2-行率-降低住院病人跌-18-章-倒发生率-分 -上级政策-没听说过-不可行-半年后再说-需多部门配合-评价说明-偶尔告知-较可行-下次解决一个门配合-常常提醒-尽快解决-自行能解决
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-跌倒地点分布-10%-30%-20%-病房-口 边-走廊-厕所-其
PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT
PDCA品管圈案例汇报：妇 产科患者跌倒PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低住院病人跌倒发生率
（三）改善前柏拉图
（四）结论
将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出四个迫切需要改进的跌倒发生相关诱因，它们在住院患者跌倒诱因中占80%的比例。四个诱因分别 是：对病人宣教欠缺、护士巡视关心不够、患者及家属因素（疾病、生理、安全意识不强等）和防护措施欠缺。
五、目标设定
• (2016.6.19~2016.6.30)
一、圈的组成
职务 辅导员 圈长
姓名 TTT AAA
圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
BBB CCC DDD EEE FFF GGG HHH
职称 主任护师 护师
主管护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护士 护士
学历 本科 本科
本科 本科 本科 本科 大专 大专 大专
年龄 分工
46
监督、指导、培训
本期改善主题为 “降低住院病人跌倒率”
名词定义
• 跌倒是一种突发的，不自主的体位改变。导 致身体的任何部位（不包括）双脚意外触及 地面，但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界 暴力作用引起的摔倒。 • 跌倒是老年人的一个重要的健康问题，是老 年人伤残、失能和死亡的重要原因之一。据 统计，65岁以上的老年人，跌倒发生率约为 20.5%，其中37%为反复跌倒。每年有20% 住院老年病人发生跌倒，其中5%~10%的跌 倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。 目前世界上很多国家已经或正在把住院病人 跌倒率作为临床护理质量控制的一个指标。
圈徽
• ☆一颗红心代表我们对每一位X X科 住院患者的关心、爱心、责任 心。
• ☆两只手托起一张咧嘴笑的人脸 ，代表我们用心呵护每一位XX 科患者。
• ☆整个图案像一朵小花，代表我 们用心浇灌的爱心护理之花。 尽管工作量大，工作人员紧缺 ，但我们相信，通过一致努力 ，能够提高护理工作质量！
运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发生率的实践
目录
01 引言
03 降低跌倒发生率实践
02 品管圈工具介绍 04 参考内容
引言
跌倒是指患者突然或非故意地摔倒在地，往往导致伤害和痛苦。住院患者由于 身体状况的特殊性，更容易发生跌倒事件。为了降低住院患者跌倒发生率，提 高医院护理质量，本次演示将介绍运用品管圈质量改进工具在这方面的实践。
对神经外科患者进行压疮发生情况的调查和分析，了解压疮发生的原因、特点 和规律，为制定改进措施提供依据。
3、制定改进措施
根据调查结果，制定针对性的改进措施，包括加强患者翻身、更换体位、保持 皮肤清洁干燥等方面的护理工作，以及加强患者教育和健康宣教等。
4、实施改进措施
将改进措施落实到日常护理工作中，加强监督和检查，确保措施的有效实施。
4、实施措施
在计划制定完成后，我们开始逐步实施各项改进措施。首先，我们加强对病房 环境的检查，及时清理地面湿滑和移除障碍物。其次，我们定期对患者进行跌 倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。同时，我们通过海报、宣 传册等多种形式对患者进行健康教育，提高他们的自我保护意识。最后，我们 定期组织护理人员培训，提高他们对跌倒预防措施的掌握程度。
品管圈工具介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是一种质量改进工具，是指在同一 工作场所的人们自发组成一个小团体，通过集体合作、统计分析、持续改进等 步骤，来解决工作中遇到的问题，提高工作效率和产品质量。品管圈通常包括 主题选定、现状分析、目标设定、对策制定、实施与检讨、成果总结等步骤。
5、效果评估和持续改进
对改进措施进行效果评估，分析存在的问题和不足，持续改进护理工作，降低 压疮发生率。
三、品管圈活动成果
通过品管圈活动的开展，神经外科医护人员对压疮问题的认识更加深入，护理 质量得到提高。同时，患者对护理工作的满意度也得到了提升。在活动期间， 神经外科患者压疮发生率明显降低，取得了显著的成果。
降低住院患者跌倒发生率品管圈成果汇报书ppt模板
增强急救车管理重要性的认识， 掌握急救药品、仪器使用的相关 知识，能迅速配合医生抢救。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
降低住院患者跌倒发生率神经内科品管圈QCC-2022年学习资料
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-跌倒地点分布-10%-30%-20%-病房-口 边-走廊-厕所-其
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-伤害率60%-跌倒伤害结果-30%-40%-口 级伤害-二级伤害-口三级伤害-口无损害-10%-20%
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-现状把握-2012年8月住院患者跌倒率查检表-原因-次012.8.1-2012.8.6-2012.8.13-2012.8.20-2021.8.27倒率6-日期-合计-8.5-8.12+--8.19--8.26+-8.31-医护因素：-X>.56-患者因素！-K>-1e-病房环境-说明：原因1医护因素包括：安全宜教不到位，-镇静不到 ，约束-不妥等，2患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3病房-环境：安全标识缺，床栏坏等。 2012年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。
问题现状-苏北人民医院神经内科802病区2012年4月-6月-住院病人数为533人，病人跌倒5 ，跌倒率为-0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素-之一，给老年人带来身心的伤害以及经 上的巨-大损失。目前，世界上很多国家已经或正在把住-院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标 -《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少-患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌-倒 发生，能为患者提供更好的优质护理服务。
主题-降低住院患者跌倒发生率
爱脑圈活动计划拟定表-月份-同状-2012年7月-2012年8月-2012年9月-2012年1 月-负贵人-活动项目-3-41-234-选出小组成页及并指选长-吉莉-选定主翅-胡如莉-活功及 刻拔自-草亚芹-现状把润-王的-目标说定-王丽生-解析-王到-对式衫拟用-胡如利-对茨实施与检 -----察长江-效果认-草司-标淮化-幸亚片-检讨及故进-赵风
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者跌倒PPT课件
汇报改进成果
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
品管圈QCC成果汇报降低住院患者跌倒发生率
衡量指标及计算公式： 住院患者跌倒发生率(‰)=住院患者跌倒发生人次
／住院患者总床日×100％
Company Logo
原因分析
方法
培训方法 培训理论 管路多 地滑
物
评估表
缺乏评估表 使用不规范
人
医护人员缺乏 意识 责任心不够强
护士缺乏评估技 能 缺乏辅助工具
患者过于自信
药物危险因 素
患者意识障碍
Company Logo
心内科圈徽----希望圈
Company Logo
希望圈圈徽意义
彩虹代表多彩人生、代表美好生活
大手代表医生，小手代表护士，心脏代表患者， 在医护共同的精心护理下，是原本绝望的，对生 活失去信心的患者重拾对生活的希望
Company Logo
希望圈人员组成
圈长兼辅导员：XX
1、主题选定
2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定
5、解析
6、对策拟定
7、对策实施核定
8、效果确认
9、标准化
2012年5月
2012年6月
2012年7月
123 4
1
2
345 1
2
3
…… ……
一一
…… ……
一一
… …
一
…… 一
… …
一
… …
一
… …
一
… …
……
……
一
一
一
41
2012年8月
2
3
4
20 12 年 11 月
运用品管圈质量改进降低患者跌倒
品管圈（QCC）的含义
石川馨博士
品管圈（Quality Control Circle,缩 写QCC）就是由同一工作现场、工作性质 相类似的基层人员，自动自发地进行品质 管理活动，所组成的小集团。
／住院患者总床日×100％
Company Logo
原因分析
方法
培训方法 培训理论 管路多 地滑
物
评估表
缺乏评估表 使用不规范
人
医护人员缺乏 意识 责任心不够强
护士缺乏评估技 能 缺乏辅助工具
患者过于自信
药物危险因 素
患者意识障碍
Company Logo
心内科圈徽----希望圈
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希望圈圈徽意义
彩虹代表多彩人生、代表美好生活
大手代表医生，小手代表护士，心脏代表患者， 在医护共同的精心护理下，是原本绝望的，对生 活失去信心的患者重拾对生活的希望
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希望圈人员组成
圈长兼辅导员：XX
1、主题选定
2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定
5、解析
6、对策拟定
7、对策实施核定
8、效果确认
9、标准化
2012年5月
2012年6月
2012年7月
123 4
1
2
345 1
2
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…… ……
一一
…… ……
一一
… …
一
…… 一
… …
一
… …
一
… …
一
… …
……
……
一
一
一
41
2012年8月
2
3
4
20 12 年 11 月
运用品管圈质量改进降低患者跌倒
品管圈（QCC）的含义
石川馨博士
品管圈（Quality Control Circle,缩 写QCC）就是由同一工作现场、工作性质 相类似的基层人员，自动自发地进行品质 管理活动，所组成的小集团。
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过渡问题
根本问题
25
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
26
六、对策拟定
问题点 要因
坐轮椅未 栓安全带
不到位。
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分比
数
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
我科现状
我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎 疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受 限。护理人员对病人的安全管理重视程度 不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病 员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。
因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情
况，有半数以上的病房没有卫生间，病人
必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
4
一、主题选定
5
一、主题选定
6
一、主题选定
文 献 报 道
7
一、主题选定
2013年我院护理不良事件构成比
2013年KF科不良护理事件构成比
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年） • 改善幅度=0.2%
降幅20%
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
对策四：完善制度
28
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
20
五、解析 —特性要因图
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
22
五、解析 —柏拉图
23
五、解析
24
五、解析
最终目标
------------------------------------------------------------------
现 状 分 析
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化 检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
陪伴安全意识 缺乏
护士宣教力度 不够
设施设备不完 善
地面湿滑
厕所滑倒 陪伴安全意识
缺乏
病员独 处陪伴 离开
护士宣教力度 不够
陪伴安全意识 缺乏
安全告知制度 不健全
对策方法
每周组织跌倒 专项学习讲座
组织学习研讨
实施计划
14年6月—至今
14年5月—6月
完善相关设施 14年6月—7月 设备
督导相关人员 及时处理
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
降低患者跌倒发生率品管圈
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
3
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
8
一、主题选定
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
16
三、把握现状
17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
加强护士宣教 力度
14年5月—6月 14年5月—9月
制定键教示意 14年6月—7月 图张贴病房
加大监督力度， 14年8月—9月 增强其责任心
制定安全告知 14年7月—8月 书
负责人
全体圈员 全体圈员
对策编号 对策一 对策二 对策三 对策三 对策一 对策二 对策一 对策四
27
六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施
根本问题
25
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
26
六、对策拟定
问题点 要因
坐轮椅未 栓安全带
不到位。
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分比
数
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
我科现状
我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎 疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受 限。护理人员对病人的安全管理重视程度 不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病 员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。
因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情
况，有半数以上的病房没有卫生间，病人
必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
4
一、主题选定
5
一、主题选定
6
一、主题选定
文 献 报 道
7
一、主题选定
2013年我院护理不良事件构成比
2013年KF科不良护理事件构成比
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年） • 改善幅度=0.2%
降幅20%
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
对策四：完善制度
28
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
20
五、解析 —特性要因图
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
22
五、解析 —柏拉图
23
五、解析
24
五、解析
最终目标
------------------------------------------------------------------
现 状 分 析
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化 检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
陪伴安全意识 缺乏
护士宣教力度 不够
设施设备不完 善
地面湿滑
厕所滑倒 陪伴安全意识
缺乏
病员独 处陪伴 离开
护士宣教力度 不够
陪伴安全意识 缺乏
安全告知制度 不健全
对策方法
每周组织跌倒 专项学习讲座
组织学习研讨
实施计划
14年6月—至今
14年5月—6月
完善相关设施 14年6月—7月 设备
督导相关人员 及时处理
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
降低患者跌倒发生率品管圈
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
3
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
8
一、主题选定
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
16
三、把握现状
17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
加强护士宣教 力度
14年5月—6月 14年5月—9月
制定键教示意 14年6月—7月 图张贴病房
加大监督力度， 14年8月—9月 增强其责任心
制定安全告知 14年7月—8月 书
负责人
全体圈员 全体圈员
对策编号 对策一 对策二 对策三 对策三 对策一 对策二 对策一 对策四
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六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施