小学生身体健康状况调查表
学生参加体育运动健康调查表
既往手术史否□是□详述：
过敏史否□是□详述：
体质情况良好□较弱□详述：
您的孩子是否不宜参加体育活动的特殊体质（如参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□不能□
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长签字：学生签字：班主任签字：
填写日期： 年 月 日
学生身体健康状况调查表
尊敬的学生家长:您好!
学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其他体育活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！
学校：班级：
学生姓名：出生年月：
家长姓名：联系方式：
家庭住址：
家族遗传病史否□是□详述：
既往重大疾病史否□是□详述：
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
学生身体健康情况调查表
入学 年月
年 月
性 別
身份 证号
出生 日期
年 月曰
、□到目前为止身体状況一切正常
、个人疾病史:
□01.心脏病□02.血友病
□06.糖尿病□07脑血管
□10.精神疾病口11.肾脏病
□15.癫痫□16.低血糖
三、上列疾病：
□03.哮喘□04.紅斑性狼疮□05.重大手术
□08.肝炎(A,B,C,D,E)□09.疝气
□12.肺结核□13.癫痫□14.过敏物质
□17.其他
□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中
四、因上述疾病，需特別注意事项：
五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：
六、家族健康史：
您的家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填上疾病名称：
患者与学生关系：。
说明：
1上述资料请据实填写，在对应□内打钩，并请签字或盖章。
各位家长： 根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活
动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为
了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
学生姓名
出生年月
所在班级
性别
您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等）目前情况家
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长：您好！
学校为了准确掌握学生的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体 育锻炼及其它活动，防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合, 如实填写。
谢谢合作！
学校：班
级：
学生姓名：出生年月：
家长姓名：—联
小学生特异体质调查表图文稿
小学生特异体质调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
(完整版)小学生身体健康登记表
安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食习惯摸底
敬爱的各位同学：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。
备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)
1、饮食时，是否注意营养的搭配？
A.是
B.不是
2、你喜欢哪一类食物：
A.猪肉类
B.鸡肉类
C.鱼肉类
D.蔬菜类
E.水果类
3、你是否有偏食的习惯？
A.有
B.没有
你偏哪类：
A、牛羊肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
4、你是否有厌食的习惯？
A.有
B.没有
你厌哪类？
A、肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
5、你是否有吃泡面的习惯？
A.有
B.没有
C.经常（主食）
6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:----------------
可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……。
学生身心健康调查表
学生姓名
所在班级
高一（）班
家庭联系电话
家庭详细地址
身体健康状况
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
过敏源
哮喘病
曾经骨折部位
高血压
做过何种手术
癫痫
其它疾病
地贫
填表说明：有上述情况在空格内填“是”，无则填“否”。
填表说明：如有上述情况填写具体内容。
孩子不宜参加的学校活动有哪些
学生紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院(空白视为无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视家长授权学校，由学校决定送诊医院。
家长签名：填写日期： 年月日
1.小孩是否曾经有过心理疾病？是否
2.您的孩子在过去是否看过心理医生？ 是 否
3.您的孩子是因为什么原因看心理医生？
4.您的孩子是否有过自我伤害的行为？（有的话，写出具体情况）是否
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号
家庭电话
办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
填表说明：1.此表由家长填写。2.请如实填写以上信息。3.此表于8月2பைடு நூலகம்日新生报到时交给班主任。4.为了保护个人隐私，请交回时用信封将此表装好，并在封面上写好姓名。
学生身体健康状况调查表及告家长书
学生身体健康状况调查表及告家长书
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
告家长书
尊敬的家长：
为了解学生健康状况，便于对特异体质学生加强保护，请您如实向学校提供您孩子的身体状况及建议保护措施。
您子女的健康状况，仅作为学校老师对学生安全保护的提醒，不会传播、扩散（做好保密工作）。
如您没有如实填写本表且没有及时告知孩子的特异体质和特殊疾病情况，一旦在校园内发生意外事故，学校将不承担法律责任。
******小学 2017年8月31日
附：*******2017－2018学年度学生身体健康状况调查表
学生姓名性别出生年月所在班级
请根据实际情况，如实填写。
如无，填写无。
一、您孩子体质情况
(①体质好，不需要特别防护②不够好)
二、您孩子曾患有病或
特异体征。
（如：心脏病、哮喘、糖尿病、癫痫、血液病、软骨
病、肝炎、肺结核、肾脏病、过敏、曾经骨折或折残等等）
三、您孩子不宜参加哪些学校活动：
四、需要学校加强的防护措施：
五、需要学校照顾的地方：
六、学生需要紧急送医时，是否有指定医院，如有，指定医院为
七、学生在紧急状况下的信息联系表：
家长签名：年月日。
学生健康调查表完整
学生健康调查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）尊敬的各位家长您好：近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。
此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。
如果您需要对信息保密，可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息。
谢谢您的支持！学生心理健康状况调查表下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。
在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：姓名：性别：年龄：1、不听别人的话：（）是（）界于两者之间（）不是2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做：（）是（）界于两者之间（）不是3、对什么事都没有认真注意过：（）是（）界于两者之间（）不是4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：（）是（）界于两者之间（）不是5、对人有明显的好恶：（）是（）界于两者之间（）不是6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：（）是（）界于两者之间（）不是7、对什么事都缺乏自信：（）是（）界于两者之间（）不是8、在人面前顽固地不说好话：（）是（）界于两者之间（）不是9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：（）是（）界于两者之间（）不是10、总是为别人的事放不下心：（）是（）界于两者之间（）不是11、学习时总是不知道该学什么好：（）是（）界于两者之间（）不是12、任何事都不想去记住：（）是（）界于两者之间（）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章：（）是（）界于两者之间（）不是14、读书时比同学读得慢：（）是（）界于两者之间（）不是15、学习时间大多花在学习以外的事情上：（）是（）界于两者之间（）不是16、从不预习和复习功课：（）是（）界于两者之间（）不是17、做任何事都没有计划，没有准备：（）是（）界于两者之间（）不是18、生活没有规律：（）是（）界于两者之间（）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：（）是（）界于两者之间（）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：（）是（）界于两者之间（）不是学生心理档案卡届班学号小学生考试焦虑的测试学校班级姓名如果你想真正了解自己在考试时的真是情况，就一定要如实回答。
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由
家长承担责任。
注：1,填写是”或否”时在表格中打“V即可；2，填写疾病名称”和医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3,填写监护人要求不能参加何种活动”要以疾病名称”特点和医生建议”针对性提要求。
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）。
学生特异性体质调查表
学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。
2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。
4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。
特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。
2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。
特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。
一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。
学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。
但涉及个人隐私的绝对保密。
2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。
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小学生身体健康状况调查表
背景
随着社会的快速发展和生活方式的改变，越来越多的小学生面临着身体健康问题。
为了更好地了解小学生的身体健康状况，我们进行了一项调查。
调查目的
本调查的目的是收集小学生的身体健康信息，以便采取相应的措施来改善他们的生活方式和促进健康发展。
调查内容
1. 个人信息：性别、年龄、学校、年级、住址。
2. 身体状况：身高、体重、BMI指数。
3. 饮食惯：每日膳食结构、每周快餐消费频率、水果和蔬菜摄入情况。
4. 运动惯：每周进行体育锻炼的时间、喜欢的运动项目。
5. 睡眠状况：每天睡眠时间、睡眠质量。
6. 眼睛健康：是否存在近视或其他眼睛问题。
7. 牙齿健康：是否定期刷牙、是否有龋齿或口腔问题。
8. 心理健康：是否存在焦虑、压力或其他心理健康问题。
调查结果分析
根据调查结果，可以分析小学生的身体健康状况并找出存在的问题：
1. 身体状况分析：根据身高、体重和BMI指数，评估小学生的体格发育情况，并判断是否存在超重或偏瘦问题。
2. 饮食惯分析：分析小学生的膳食结构，在评估中注意缺乏的营养物质和摄入过多的不健康食品。
3. 运动惯分析：评估小学生的体育锻炼情况，判断是否符合健康标准。
4. 睡眠状况分析：了解小学生的睡眠时间和质量，以评估是否存在睡眠不足或睡眠质量差的问题。
5. 眼睛健康分析：统计近视和其他眼睛问题的发生率，并采取相应的预防和监控措施。
6. 牙齿健康分析：评估小学生的口腔卫生情况，重点关注龋齿
和口腔疾病的发生率。
7. 心理健康分析：了解小学生的心理健康问题，提供及时的心
理辅导和支持。
结论与建议
根据调查结果分析，我们可以得出以下结论和建议：
1. 提倡小学生均衡饮食，增加水果和蔬菜的摄入，减少快餐和
高糖饮料的消费。
2. 鼓励小学生进行适量的体育锻炼，每天保证充足的睡眠时间。
3. 加强眼睛和牙齿健康的宣传和教育，提醒小学生刷牙和保护
眼睛。
4. 关注小学生的心理健康问题，提供心理辅导和支持。
通过这份调查表，希望可以更全面地了解小学生的身体健康状况，并为他们提供更好的健康保障和支持。