学生健康登记表完整
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
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11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
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பைடு நூலகம்
录）
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录）
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录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
暑假返校学生健康登记表
姓名
班级
班主任
监护人姓名
监护人关系
监护人电话
家庭住址
假期期间是否前往疫情高发区域
假期期间是否接触过疫情防控高危人群
是否向街道/社区报备
本人及家人身体健康
状态
开学前14天体温记录 ℃
日期
体温
日期
体温
本人为学生法定监护人，现向学校作出以下许诺:
1.开学前14天， 孩子和家庭成员未接触过中高风险区人员，未与已确诊或疑似人员接触过。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3.返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
备注:本人许诺以上提供的信息真实准确。
学生监护人签字：
日期：
学生健康登记表模板
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体 状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过 敏
是否做过手术 不适合剧烈运
动 的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是 否
如是，对何种 药物过敏
如是，手术时 间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予 特殊照顾的身心健康问题
其他
是 否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
(完整版)中小学生身体健康登记表
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作！。
(完整版)小学生身体健康登记表
安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食习惯摸底
敬爱的各位同学：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。
备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)
1、饮食时，是否注意营养的搭配？
A.是
B.不是
2、你喜欢哪一类食物：
A.猪肉类
B.鸡肉类
C.鱼肉类
D.蔬菜类
E.水果类
3、你是否有偏食的习惯？
A.有
B.没有
你偏哪类：
A、牛羊肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
4、你是否有厌食的习惯？
A.有
B.没有
你厌哪类？
A、肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
5、你是否有吃泡面的习惯？
A.有
B.没有
C.经常（主食）
6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:----------------
可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……。
学生返校健康登记表
XXXXXX学校学生返校健康登记表
本人认真填写αχχχχχχχχ学校学生返校健康登记表》，并承诺所填内容无错报、漏报、瞒报现象。
本人每天到校前监测体温，并向班主任汇报，如有发烧和咳嗽等症状及时就医，并向社区和学校进行上报，绝不带病返校。
本人坚决不信谣、不传谣，本人及家庭成员严格遵守包头市疫情防控的相关制度和要求，科学佩戴口罩、勤洗手，自觉遵守“不松懈、不扎堆、不串门、不聚餐、不隐瞒、不大意、不侥幸、不信谣、不硬闯、不疏忽”的防控“十倡议”。
填表人签字：
家长（监护人）签字：
年月日。
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学生健康登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
中学学生健康状况记录表高（）姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。
不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。
4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。
晋中师范高等专科学校学生学籍登记表
备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。