科室院感管理质量控制检表
检验科质量控制管理工作检查表
15分
临危值登 记报告工 作
1、出现临危值时，应重新再次检验核实并同时核查质控结果；
2、经同班次人员再次核查结果后，或再次检验结果核查确认
无误后，方能出具相关报告结果。 及时电话告知临床主诊医生， 并向科主任作口头汇报。
3、做好临危值登记工作。
1、 出现临危值时应及时上报，由上级检验人员 再做一次进行比对无误方可发出报告，一人工 作时必须进行二次复核检验。未按要求落实的 一次扣2分。
施，对失控没有做纠正的，扣当事人分/次。
各种登记
管理工作
上级部门要求的各种登记均应完善，不得漏登。
完善各种登记，一处不合格扣分。
10分
外送标本 采样、运 送、接收
1、 适时对临床科室采集的标本进行检查，并指导其采集方法。
2、接收标本时应查对科室、姓名、性别、床号、门诊号、住 院号、标本、固定液、申请单是否相符等。病理报告单有病史、
3、 未按要求进行处理或运送的，一次扣2分。
4、接收的检验结果应进行认真核对无误后方 可发出，如未认真核对，造成不良后果的记医 疗差错一次扣5分。
5分
临时性工 作
7、血液制品的条形码粘贴在输血申请单相对应的空白处，
1、 接收申请单时应与标本进行核对，不符合要 求者立即与相关科室对接，听之任之者本项不 得分。
2、检查输血病人24小时内无申请单的扣当事 人5分。
3、血型鉴定和交叉配血应2人核查，执行双签 名，一人时做2遍，未按要求开展工作的，不 得分，造成医疗事故的交院办处理并按相关法
1、外送标本应严格把关，对不符合标准的标本 应拒收，如自行收下造成报告结果不准确的扣5分。
工作
手术所见等描述。
科室每月院感自查记录
科室每月院感自查记录一、背景介绍院感（医院感染）是指在医疗机构内接受治疗或接受医疗服务的患者在医院期间发生的感染。
为了提高医院感染控制的效果，减少院感发生率，科室每月需要进行院感自查工作，及时发现和解决问题，确保医疗安全。
二、自查内容1. 感染控制手卫生- 查看手卫生设施是否齐全，并保持清洁。
- 检查医务人员是否按照规定的手卫生操作流程进行操作。
- 观察医务人员是否正确佩戴手套，并在需要时更换。
- 检查手卫生操作的纸巾、洗手液、消毒液等物品是否充足。
2. 医疗器械和设备的消毒与灭菌- 检查医疗器械和设备的消毒灭菌记录，确保按照规定进行操作。
- 观察医务人员是否正确使用消毒灭菌设备，并保证设备的正常运行。
- 检查医疗器械和设备的存放和使用是否符合规定。
3. 环境清洁与消毒- 检查科室内的环境清洁情况，包括地面、墙壁、桌面、椅子等。
- 检查科室内的空气质量，确保通风良好。
- 检查科室内的垃圾分类和处理情况。
- 检查科室内的卫生间清洁情况。
4. 医疗废物处理- 检查医疗废物的分类和储存情况，确保按照规定进行操作。
- 检查医疗废物的运输和处理情况，确保符合环保要求。
5. 患者隔离措施- 检查科室内隔离病房的设置和使用情况，确保符合规定。
- 检查医务人员是否正确佩戴个人防护装备，并按照规定进行操作。
- 检查患者的隔离措施是否得到有效执行。
三、自查流程1. 预备工作- 确定自查日期和时间，通知相关人员参与自查工作。
- 准备自查所需的记录表格和工具。
2. 自查过程- 按照自查内容逐项进行检查，记录自查结果。
- 对发现的问题进行整理和分类，并提出改进措施。
- 及时与相关人员进行沟通，解决问题。
3. 自查总结- 汇总自查结果，制作自查报告。
- 对自查过程中的问题和改进措施进行总结和反思。
- 提出下一步的改进计划。
四、自查记录的保存与使用1. 自查记录的保存- 自查记录应保存至少一年，以备查阅和复查。
- 自查记录应妥善保存，确保机密性和完整性。
药剂科静配中心院内感染预防与控制考核标准表格2022版
O
17、工作人员配置液体时应严格遵守无菌操作规程。
8
18、调配室内每次加药调配完成后，及时清场，每天调配前应确认是否存在前次遗留物，操作台面是否有遗留药品等与调配无关的物品，是否存在卫生死角。
19、调配加药使用的注射器针头等器具应一次性使用，临用前应检查包装，有破损或超过有效期的不得使用。
4
4、每月进行医院感染质量控制，对发现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施及效果评价，符合PDCA管理流程，体现质量持续改进。
4、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理工作手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。
2
5、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识掌握。
5、根据职业防护设施设备配备及标准预防措施执行情况一项不符合要求扣1分.
2、未按要求参加院感知识培训参加人数低于85%扣2分。科室无培训及技能考核资料扣2分，随机提问科室相关人员感控相关知识回答不出扣1分，回答不全面扣0.5分
2
3、科室开展针对性风险因素监测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。
3、科室未对医院感染质量控制反馈表中问题及时提出整改意见扣1分，整改措施未执行落实扣1分。
6
12、各区域洁具分区使用，标识明确，洁净区每日清洁消毒，洁具使用后清洗、消毒、干燥备用，工作人员掌握相关知识及流程。
5
13、消毒剂应当定期（3个月）轮换使用（75%酒精、含氯消毒剂等），有更换记录；掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。相关记录规范，监测试纸无过期，管理符合要求。
医院感染控制质量监测指标
25
外科手术后最常见的感染
十九世纪中叶，手术切口感染率为70％-80％
目前感染率:
清洁伤口
2.1%
清洁-污染伤口 3.3%
污染伤口
7.1%
26
不同手术的SSI发生差异较大
各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手 术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同
颈部切口比腹部切口感染率低 腰部手术SSI发生率6.8% 腹股沟手术SSI发生率25% 当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发
分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的 总日数。
16
统计方法
计算公式：
17
血管导管相关血流感染率
定义： 指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48
小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有 发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除 血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生 物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳 性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相 同药敏结果的致病菌。
2
医院感染在世界各地的发病率
东地中海 东南亚 欧洲 西太平洋 平均
11.8% 10.0% 7.7% 9.0% 8.7%
3
定义
指住院病人在医院内获得的感染，包括在 住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发 生的感染。但不包括入院前已开始或者入院时 已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内 获得的感染也属医院感染。
（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或 者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据
34
科室每月院感自查记录
科室每月院感自查记录为了及时发现和控制院内感染，提高医疗质量和患者安全，本科室每月进行一次院感自查。
根据卫生部门的规定和我院的相关要求，本次自查的内容包括科室环境、员工培训、手卫生、医疗废物管理、器械处置和患者隔离等方面。
以下是本次自查的详细记录。
一、科室环境1. 病房清洁：定期进行病房清洁，消毒剂配制是否按照规定比例执行，消毒程序是否正确执行，清洁工具是否完善。
清洁人员是否经过培训，是否穿戴个人防护用品。
2. 空气消毒：是否按照规定进行空气消毒，消毒剂浓度是否合格，执行消毒程序是否正确。
3. 物品摆放：是否按照规定将物品分类摆放，并且定期整理，避免存放过多杂物。
4. 空调清洁：是否定期清洁空调过滤网，确保空气质量。
二、员工培训1. 院感知识培训：每月安排一次院感知识培训，培训内容包括院内感染防控要点、手卫生、消毒灭菌等方面。
2. 新员工培训：对新员工进行院感知识培训，包括院感防控政策、基本的手卫生和个人防护等。
3. 培训记录：对每次培训进行记录，包括培训时间、内容、参加人员等信息。
三、手卫生1. 洗手设施：所有洗手间是否配备足够的洗手设施，包括洗手液、洗手液容器、抽纸和干手设备。
2. 手卫生培训：对员工进行手卫生培训，培训内容包括正确洗手步骤、洗手剂的使用方法等。
3. 手卫生监测：定期进行手卫生监测，选择不同时间段和科室进行采样，检测手部细菌感染情况，及时纠正操作不规范的员工。
四、医疗废物管理1. 分类收集：对医疗废物进行正确分类收集，包括感染性医疗废物、一般医疗废物和特殊医疗废物。
2. 废物储存：正确储存医疗废物，避免产生异味和细菌感染。
3. 废物处置：定期将医疗废物交由专业单位进行处置。
五、器械处置1. 消毒灭菌：对使用过的器械进行正确的消毒灭菌，确保器械无菌。
2. 使用记录：做好器械的使用记录，包括消毒灭菌时间、方法和使用人员。
3. 器械维护：定期对器械进行维护和保养，避免因损坏和老化导致感染。
科室院感自查报告表
科室院感自查报告表尊敬的领导：为了提高我院感染管理工作的质量和水平，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病历规范(试行)》、《中医病案规范(试行)》、国家中医药管理局《中医医院感染管理规范》及《医院感染管理办法》等相关规定，结合我院实际情况，我们对本科室进行了一次全面的感染自查。
现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查范围包括我院所有临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
自查内容包括感染管理组织建设、感染管理制度执行、感染源控制、感染监测、消毒灭菌、医疗废物处理、医务人员培训等方面。
二、自查发现的主要问题1.感染管理组织建设方面：部分科室感染管理组织不健全，缺乏专门的感染管理小组，感染管理工作主要由科室负责人兼任，无法保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.感染管理制度执行方面：部分医务人员对感染管理制度了解不足，执行不力。
如手卫生执行不到位，无菌操作不规范等。
3.感染源控制方面：部分科室对感染源控制工作重视不够，如患者术后伤口感染、呼吸道感染等。
4.感染监测方面：部分科室感染监测工作不规范，如感染病例报告不及时，监测数据不准确等。
5.消毒灭菌方面：部分科室消毒灭菌工作存在问题，如消毒剂使用不当，消毒记录不完整等。
6.医疗废物处理方面：部分科室医疗废物处理不规范，如分类不明确，处理不当等。
7.医务人员培训方面：部分医务人员感染知识缺乏，培训力度不足。
三、整改措施1.完善感染管理组织建设，设立专门的感染管理小组，明确职责，保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.加强感染管理制度宣传和培训，提高医务人员对感染管理制度的认识，确保制度得到有效执行。
3.强化感染源控制，加强对感染源的监测和控制，严格执行隔离制度，防止交叉感染。
4.加强感染监测工作，规范感染病例报告，确保监测数据的真实性和准确性。
5.加强对消毒灭菌工作的管理，确保消毒剂的正确使用，完善消毒记录。
6.规范医疗废物处理，明确分类，加强处理环节的监管。
院感科院感工作质量检查反馈记录
院感科院感工作质量检查反馈记录根据本次院感科院感工作质量检查情况，以下为反馈记录：一、院感科工作总体情况1. 院感科整体工作态度认真负责，工作纪律性强，各项工作任务完成较为及时。
2. 院感科对院内院外感染风险的认识较为到位，具备一定的预防控制意识和能力。
3. 院感科各项工作中存在一些细节问题，需要进一步改进和提升。
二、院感科感染监测工作1. 院感科的感染监测工作开展较为完善，感染数据及时准确。
2. 院感科在感染监测过程中存在部分数据处理不规范，需要加强数据记录和统计。
3. 院感科感染监测结果能够为临床医务工作提供一定的依据，但需进一步完善数据分析和应用。
三、院感科感染控制措施1. 院感科积极开展各项感染控制措施，对医院感染控制起到积极作用。
2. 院感科在感染控制方案落实中存在一定的不足，需要强化多重防护策略，提高感染控制措施的有效性。
3. 院感科应进一步完善感染控制工作流程，加强感染防控技能培训，提高院内感染控制水平。
四、院感科卫生教育与宣传工作1. 院感科在卫生教育与宣传工作方面做得相对较好，定期开展相关培训和宣传活动。
2. 院感科在卫生教育与宣传内容上需更贴近实际工作需求，提高卫生教育覆盖面和知晓率。
五、下步改进措施1. 院感科应加强与其他科室的沟通与合作，建立更加完善的联防联控机制。
2. 院感科负责人应对检查反馈意见认真对待，制定具体的整改措施和时间表，逐项解决存在问题。
3. 院感科全体工作人员要加强学习，不断提高感染控制的理论知识和实践技能，确保工作质量和效果。
以上为本次院感科院感工作质量检查反馈记录，希望院感科全体工作人员认真对待，持续改进工作，提升院内感染防控水平。
感谢各位的努力和付出！。
检验科医院感染质量考核评分标准
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导致的 院感暴发。
提交医院感染管理委员会 讨论考核
2.临床微生物室设置门禁开关，入口处有生物危
险标志，限制与实验无关人员进入.
2
环境卫生 管理
（10分）
3.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式 清洁法，若被污染时及时清除并消毒；每周固定 卫生日。 4.定时开窗通风和空气消毒，每日通风不少于2
一项不符合要求扣2分
次，每次15-30分钟；积极采取措施控制室内温
湿度。
5.空气消毒机、空调机、排风机、生物安全柜定
期清洁消毒、维护，并做好有关记录
3
医院感染 1.发现医院感染病例及时上报。 病例监 2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时 （10分） 间上报，配合相关部门调查、控制.
1.医院感染病例漏报1例 扣6分，迟报1例扣1分； 2.出现医院感染暴发流行 未按时报告扣10分
1.实地查看、随机抽考。 2.一次不合要求扣2分.
用，每日或使用前监测浓度，有记录。
5.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
70μw/cm2。
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度
2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法
（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序
9
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考试 成绩优秀者（达满分）加3分。 2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
未服从安排抽查考试者扣 5分
10
院感科 一票否决 项目
1.消毒、无菌物品每过期一样。 2.对存在相同问题连续2次未整改。
科室每月院感自查记录
科室每月院感自查记录为了确保医疗机构的安全和卫生环境，科室每月都需要进行院感自查记录。
院感自查是指医疗机构内部对院感相关事项进行检查和记录，以确保各项院感控制措施的有效实施和运行。
科室每月院感自查记录是科室负责人对科室院感控制工作的一个重要依据，也是确保患者和医护人员安全的必要措施。
一、环境卫生检查科室每月院感自查记录的第一项内容是环境卫生检查。
负责人需要检查科室内的各项环境卫生措施是否得当，包括科室内部的整洁度、消毒设备的运行状况、医疗废物处理等。
如果存在环境卫生方面的问题，需要立即整改，并在记录中作出明确的备注。
二、医疗器械消毒情况科室每月院感自查记录的第二项内容是医疗器械的消毒情况。
医疗器械的消毒是院感控制工作中的一个重要环节，必须得到严格的执行。
负责人需要检查科室内各类医疗器械的消毒记录，确保消毒工作符合规范要求，杜绝交叉感染的风险。
三、医护人员个人卫生科室每月院感自查记录的第三项内容是医护人员的个人卫生情况。
医护人员的健康状况直接关系到患者的安全，因此必须做好个人卫生管理。
负责人需要检查医护人员的手部卫生、穿戴洁净度、不规范操作等情况，确保医护人员能够按规范要求执行各项院感控制措施。
四、患者感染管控科室每月院感自查记录的第四项内容是患者感染管控情况。
患者感染是医疗机构内最常见的院感事件之一，必须得到有效的管控。
负责人需要检查科室内患者感染的发生情况、防控措施的执行情况等，确保患者感染得到及时诊断和处理。
五、院感培训和教育科室每月院感自查记录的第五项内容是院感培训和教育情况。
医疗机构必须定期对医护人员进行院感培训和教育，提高他们的院感防控意识和技能水平。
负责人需要检查科室内院感培训计划的执行情况、培训内容的覆盖范围等，确保医护人员能够具备良好的院感防控知识和技能。
六、其他注意事项科室每月院感自查记录中，还应该包括其他注意事项的记录。
比如患者投诉情况、院感事件的处理情况等。
这些注意事项虽然不属于常规的院感自查内容，但同样需要得到负责人的关注和记录。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
检查3个产品，每个2分
2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识
2
检查1个产品2分
无不扣分
3。物品存放符合要求：
2
（1)物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上
1
房间潮湿或渗漏扣1分
（2）物架应离地面〉20cm，离墙壁〉5cm，离顶〉50cm
六、手术室
10
1。布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑
1
三区不清扣0。5分，不清洁扣0.5
2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理
1
管理不严扣1分
3.麻醉用具应定期清洁消毒;接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌
1
清洁不够扣0。5分,消毒不严格扣0.5分
4。每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标
科室院感管理质量控制检查表
科室检查时间参加人员
项目及要求
分值
考评要点
扣分原因
得分
一、医院感染管理要求
10
1。有科室医院感染管理专兼职职人员有组织
2
无专(兼）人员扣2分
2.制定执行室感染管理各项制度
3
无制度扣3分,不全或有错扣1分
3.开展科室感染管理知识宣教(至少半年一次）
3
未开展扣3分,一年一次扣1分
3
未做到扣2分，部分未做到扣1分
3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌
2
未做到扣2分
4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记
1
未做到扣1分
5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒(或一次性使用)
2
未做到扣2分
6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜
1
不符合标准扣1分
九、消毒药械的管理
10
1。药品消毒液必须符合国家药品管理要求
2
有1不符合扣2分
2。消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用
2
有1不符合扣2分
3。医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等
2
未开展扣2分，不全扣1分
3.医疗器械灭菌合格率必须达到100％
4
未开展扣2分，不全扣2分
三、病房
20
1。无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作
4
无菌物品复用扣4分,未执行无菌操作扣2分
2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用
2
超出时间扣2分
部分未做到扣0.5分
（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡
1。5
部分未做到扣0.5分
（4)洗手刷应一用一灭菌
0.5
未做到扣0。5分
6.特殊感染手术的管理
1
(1)隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理
0.5
未注明或未严格消毒扣0.5
（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出
3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次
2
未做到扣2分
4。常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时
2
未做到扣2分
5。湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换,湿化液应用灭菌水
2
未做到扣2分
6。治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂
整改意见：
科室负责签名
时间
月检查整改意见落实情况
检查人签名
时间
反馈意见：
科室负责签名
时间2016-3-20
1
部分未做扣0。5，未开展扣1分
5.手术室人员及手术设备管理
3
（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程
0.5
未严格执行扣0.5分
（2）严格限制非手术人员进入,必须进入者应换衣裤、鞋,戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
0.5
2
未做到扣2分
7。有紫外线下毒的日常监测登记
2
未做到扣2分
8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂
2
未做到扣2分
9。医疗垃圾与生活垃圾分
四、口腔科
10
1．有器械清洗消毒室
1
无专用室扣1分
2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗—消毒、灭菌"程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌
2
未做到扣2分
五、检验科
5
1。工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫,微量采血应做到一人一针一管一片
2
未戴口罩、帽子扣1分,消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分
2.报告单应消毒后发放
1
未消毒或打印报告扣1分
3。各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃
2
医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分,未送医院集中处理扣2分
0。5
未做到扣0。5分
7。严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定
1
重复使用扣1分
8.医疗废物防渗存放，封闭运送
1
未防渗存放扣0。5分，未密闭运送扣0。5分
七、医疗废物管理
15
1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器
8
医疗废物混入生活垃圾扣4分，医疗垃圾未防渗放置扣2分，锐器未放置在耐刺容器扣2分
2.垃圾院内密封运送
1
3.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒
4
无明显标识扣2分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分
4。医疗废物统一回收处理
2
无统一回收处理或非定点单位扣2分
八、一次性使用无菌医疗用品的管理
10
1。一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，无过期
2
不符合标准扣2分，部分符合扣1分
4。使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等
2
抽查病房掌握情况，有1错误扣0。5分
5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件
2
有1不符合扣2分
合计
存在问题；
检查人签名
时间2016-3—10
4。开展科室感染病例监测
2
未开展扣2分，已开展不扣分
二、消毒灭菌效果检测
10
1。使用中消毒、灭菌剂
（1）消毒剂：每季度一次，细菌〈100cfu/ml,不得检出致病性微生物
2
未开展扣2分，不全扣1分
（2）灭菌剂:每月一次,不得检出任何微生物
2
未开展扣2分,不全扣1分
2。使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次