XX医院院感考核表
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院感考核表
室：检查日期：考核人：得分：
序号
缺陷内容
扣分标准
扣分情况
一
无菌操作
1
违反无菌操作规程
5分／次
2
未按洗手指征洗手或手消毒：洗手步骤不符合要求
5分／次
二
无菌物品、治疗室、换药室
1
1物品存放不符合要求，无菌、清洁、污染未严格分开
2无菌物品存放距地面未做到≥20cm距墙面≥5cm
3出院、转科、死亡床单位终末处理不到位
2分／项
2
1拖把未分开、无标记，垃圾未分开放置，封口不严有渗漏，无登记签名
2被服放在地上，利器盒使用不规范
2分／项
五
其他
1
1科室消毒隔离相关制度知晓差
2监测不符合要求，监测不合格，登记不齐全
3一次性使用无菌物品未做好索证工作
2分／项
2
①医院感染病例上报率＜90%；病原学送检率＜80%
3无菌持物钳：未注明打开日期、时间、未q4—q6h更换，不配套
4无菌液体：开启超过24小时，未注明开启时间
5静脉用无菌液体：开启≥2h，输液加药等未现配现有
2分／项
5分／过期包
4
紫外线灯管有积灰，使用未记录，未每半年监测强度，未达70um／cm2
2分／项
三
消毒液、消毒物品
1
消毒浸泡浓度不符合要求，无监测记录，未按时更换，容器外未注明消毒液名称、浓度，消毒剂过期
②无菌切口感染率＞0.5%；Ⅰ类手术抗菌素使用不符合要求
2分／项
③室内不整洁、橱柜不清洁、有杂物、有积灰
2分／项
2
1无菌物品排列未按日期前后顺序
2未做到密闭保存，容器开启后超过24小时有效期
2分／项
序号
缺陷内容
扣分标准
扣分情况
一
无菌操作
1
违反无菌操作规程
5分／次
2
未按洗手指征洗手或手消毒：洗手步骤不符合要求
5分／次
二
无菌物品、治疗室、换药室
1
1物品存放不符合要求，无菌、清洁、污染未严格分开
2无菌物品存放距地面未做到≥20cm距墙面≥5cm
3出院、转科、死亡床单位终末处理不到位
2分／项
2
1拖把未分开、无标记，垃圾未分开放置，封口不严有渗漏，无登记签名
2被服放在地上，利器盒使用不规范
2分／项
五
其他
1
1科室消毒隔离相关制度知晓差
2监测不符合要求，监测不合格，登记不齐全
3一次性使用无菌物品未做好索证工作
2分／项
2
①医院感染病例上报率＜90%；病原学送检率＜80%
3无菌持物钳：未注明打开日期、时间、未q4—q6h更换，不配套
4无菌液体：开启超过24小时，未注明开启时间
5静脉用无菌液体：开启≥2h，输液加药等未现配现有
2分／项
5分／过期包
4
紫外线灯管有积灰，使用未记录，未每半年监测强度，未达70um／cm2
2分／项
三
消毒液、消毒物品
1
消毒浸泡浓度不符合要求，无监测记录，未按时更换，容器外未注明消毒液名称、浓度，消毒剂过期
②无菌切口感染率＞0.5%；Ⅰ类手术抗菌素使用不符合要求
2分／项
③室内不整洁、橱柜不清洁、有杂物、有积灰
2分／项
2
1无菌物品排列未按日期前后顺序
2未做到密闭保存，容器开启后超过24小时有效期
2分／项
院感考核表(门 诊)
一项不合要求-2分
10分
备注：质控分≥90分为合格 本次质控累计总分 分
每项次不合格-2分
30分
监测
各项监测达标：
1.紫外线灯管照射强度监测每年2次；2.空调滤网每季度清洗一次，有记录；
每项次不合格-5分
10分医疗废物ຫໍສະໝຸດ 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范； 3.登记本记录规范，无漏项、代签字等；4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒； 5. 医疗废物不得混入生活垃圾；
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
40分
安全防护
1.工作人员了解职业防护、手卫生等内容；2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂在有效期内；3.工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理使用各类防护用品；4.工作人员按5个时刻执行七步洗手，正确干手；5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；6.工作人员掌握职业暴露的应急处理并及时上报感控科；
门诊医院感染管理质量考核表
考核时间： 考核人员： 被查科室负责人或护长：
项目
检 查 内 容
评 分 标 准
分值
得分
扣分原因
制
度
1.科室有院感相关制度并落实，院感相关文件资料齐全；2.科室每季度组织人员培训，科室院感知识培训参训率100%（休假、值班补培训及考核），每季度考核一次；如有新规范标准等特殊情况增加培训频次。医务人员掌握院感控制基本知识； 3.各类登记本登记及时、完整；4.院感检查发现的问题整改彻底；5.每月感控会议进行院感管理质量分析和提出改进措施，记录完整（可在科室质量安全会议中体现）；
制度资料每项-1分；人员不知晓-2分；质量分析改进不彻底-5分；
10分
备注：质控分≥90分为合格 本次质控累计总分 分
每项次不合格-2分
30分
监测
各项监测达标：
1.紫外线灯管照射强度监测每年2次；2.空调滤网每季度清洗一次，有记录；
每项次不合格-5分
10分医疗废物ຫໍສະໝຸດ 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范； 3.登记本记录规范，无漏项、代签字等；4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒； 5. 医疗废物不得混入生活垃圾；
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
40分
安全防护
1.工作人员了解职业防护、手卫生等内容；2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂在有效期内；3.工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理使用各类防护用品；4.工作人员按5个时刻执行七步洗手，正确干手；5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；6.工作人员掌握职业暴露的应急处理并及时上报感控科；
门诊医院感染管理质量考核表
考核时间： 考核人员： 被查科室负责人或护长：
项目
检 查 内 容
评 分 标 准
分值
得分
扣分原因
制
度
1.科室有院感相关制度并落实，院感相关文件资料齐全；2.科室每季度组织人员培训，科室院感知识培训参训率100%（休假、值班补培训及考核），每季度考核一次；如有新规范标准等特殊情况增加培训频次。医务人员掌握院感控制基本知识； 3.各类登记本登记及时、完整；4.院感检查发现的问题整改彻底；5.每月感控会议进行院感管理质量分析和提出改进措施，记录完整（可在科室质量安全会议中体现）；
制度资料每项-1分；人员不知晓-2分；质量分析改进不彻底-5分；
护理院感质控考核表
1
（9）空气、物表监测不合格
1
（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1
8、控制导尿管相关尿路感染的 护理措施符合预防尿路感染标 准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路 感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理 措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1
（2）尿袋无按时更换
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
1
6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看尢菌柜一次性物品有 无去除包装，有无过期存放是否规 范
1
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务 人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范 洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手 套使用是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用 （或查看一次性物品领瞳和使
心是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1
（2）一次性物品重复使用
1
（3）每发现一件物品过期
1
（4）棉签无开启使用时间
（9）空气、物表监测不合格
1
（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1
8、控制导尿管相关尿路感染的 护理措施符合预防尿路感染标 准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路 感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理 措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1
（2）尿袋无按时更换
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
1
6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看尢菌柜一次性物品有 无去除包装，有无过期存放是否规 范
1
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务 人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范 洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手 套使用是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用 （或查看一次性物品领瞳和使
心是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1
（2）一次性物品重复使用
1
（3）每发现一件物品过期
1
（4）棉签无开启使用时间
医疗机构院感防控督导检查表
各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患 者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流 程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测 卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和 《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防 护、医疗废物处置符合要求。
置 毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废 物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位 领导 签
县级卫生 行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个 机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊 所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流 程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费 、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊 患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒 目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要 指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手 卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。
医院院感检查表格全套汇总
4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防 护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求 扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦 手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不 全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分 扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每 处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒 灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保 存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学 监测未按要求做扣1分
院感考核标准(省标准)
查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣1分，迟报一例扣0.5分；瞒报至医院感染暴发流行扣10分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
B超室院感考核标准
3.空调、空气消毒机、洁净台、床单元消毒机工作正常，定期清洁、监测、维护，有记录。
每项次不合格-2分
20分
科室针对存在问题的改进措施：（整改时限3日内）
整改效果评价（Leabharlann 室自我评价）1、已落实2、部分落实
3、未落实
评价人：
评价时间：
上交考核组时间：
考核组效果验收
1已达标
2、部分达标
3、未达标
验收时间：
2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内。
3.工作人员执行标准预防，合理使用各类防护用品。
4.工作人员执行七步洗手法、正确干洗手。
5.工作人员掌握职业暴露预防和处置措施等。
6.洗手池每日冲洗干净。
每项次不合格-2分
20分
监测
各项监测达标：
1.空气、物表。
2.紫外线灯管照射强度监测每两个月1次。
7.拖布抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
8.垃圾分类处理达到无害化，分类收集，盛装规范，标记清楚。按要求做好登记，各环节规范。
9.使用后的心电图电极头用75%酒精擦拭消毒，心电图机身及导联线保持清洁。
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
50分
安全防护
1.工作人员掌握安全防护、手卫生等知识。
2.每天工作前后对工作环境（台面、地面、设备、用品等）进行清洁消毒，每周大消毒，有污染随时消毒。
3.工作人员规范着装，检查病人前后均应手消毒。
4.如有传染病病人及时进行消毒处理。
5.超声探头一人一用一清洁一消毒，每班检查结束后对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。
6.诊疗床单每日更换，感染病人，一用一换。
每项次不合格-2分
20分
科室针对存在问题的改进措施：（整改时限3日内）
整改效果评价（Leabharlann 室自我评价）1、已落实2、部分落实
3、未落实
评价人：
评价时间：
上交考核组时间：
考核组效果验收
1已达标
2、部分达标
3、未达标
验收时间：
2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内。
3.工作人员执行标准预防，合理使用各类防护用品。
4.工作人员执行七步洗手法、正确干洗手。
5.工作人员掌握职业暴露预防和处置措施等。
6.洗手池每日冲洗干净。
每项次不合格-2分
20分
监测
各项监测达标：
1.空气、物表。
2.紫外线灯管照射强度监测每两个月1次。
7.拖布抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
8.垃圾分类处理达到无害化，分类收集，盛装规范，标记清楚。按要求做好登记，各环节规范。
9.使用后的心电图电极头用75%酒精擦拭消毒，心电图机身及导联线保持清洁。
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
50分
安全防护
1.工作人员掌握安全防护、手卫生等知识。
2.每天工作前后对工作环境（台面、地面、设备、用品等）进行清洁消毒，每周大消毒，有污染随时消毒。
3.工作人员规范着装，检查病人前后均应手消毒。
4.如有传染病病人及时进行消毒处理。
5.超声探头一人一用一清洁一消毒，每班检查结束后对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。
6.诊疗床单每日更换，感染病人，一用一换。
院感质量检查考核表
院感质量检查考核表
一、基本信息
医院名称：
检查日期：
检查人员：
被检查科室：
二、感染控制管理
感染控制制度：
制度是否健全？
是否有更新，符合最新标准？
感染监测与报告：
感染监测制度是否得到贯彻执行？
感染报告的准确性和时效性如何？
洗手消毒：
医务人员的手卫生是否符合规范？
洗手间、手消毒液等设施是否齐全？
器械灭菌与消毒：
器械消毒灭菌流程是否规范？
消毒剂的浓度是否符合标准？
三、环境卫生与管理
空气洁净度：
病房、手术室等区域的空气洁净度符合标准吗？空调通风系统是否正常运行？
表面清洁与消毒：
医疗设备、床单、地面等表面清洁是否达标？
是否有明显的卫生死角？
垃圾处理：
垃圾分类与处理是否得当？
垃圾箱是否按规定更换并清理？
四、职业暴露与个人防护
职业暴露防护：
是否有职业暴露防护培训？
医务人员的暴露事件报告是否及时？
个人防护用品：
医务人员的口罩、手套、防护服等是否按规定佩戴？是否有足够的个人防护用品储备？
五、教育培训与宣传
院感培训计划：
医务人员是否定期接受院感培训？
新入职人员是否进行过院感培训？
宣传资料：
是否有感染控制宣传资料张贴？
宣传内容是否易懂、生动？
六、检查结论与建议
总体评价：
院感质量检查的总体得分？
优点：
在院感控制方面的亮点和良好表现。
问题与建议：
发现的问题和改进建议，以及下次检查的重点关注。
检查人员签字：
日期：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4 2 8
2
60
得分：
检查者：
被检查者：
重点 部门 45分
1
3
2
3331源自113、污物回收分类后按要求清洗，手工清洗时水温须保持在15-30°C，刷洗应 在水面下，选用合适的刷洗用具、用品；清洗工具及清洗池每日清洁消毒处理 。一处不符扣0.2分； 供应室 4、不应使用自然干燥方法干燥，采用目测或带光源放大镜等方法对干燥后的 10分 器械、器具和物品进行检查，检查率要求100%；确保功能完好、无损；不应使 用石蜡油等非水溶性的产品进行润滑。一处不符扣0.1分； 5、无菌物品包装完整，包内、外须按要求放置化学指示物；包外可见物品名 称、灭菌日期、失效日期、打包者姓名或编号、灭菌器信息（如编号、灭菌批 次号等）标识。一项不符扣0.2分； 重点 部门 45分 6、按规定开展清洗、消毒、灭菌效果监测，资料存档；对监测不合格的部分 须有原因分析、整改及效果追踪。一项不符扣0.2分； 7、建立无菌物品追溯制度，无制度扣1分，执行不到位。扣0.5分。 1、制度齐全，环境整洁；遵循手卫生规范；操作中严格执行无菌技术操作规 程，静脉采血时做到一人一针一带一管一垫.一项不符扣0.2分； 2、无菌罐、消毒液、棉签有开启时间，规定时间内使用；清洁用具、环境及 检验科 空气管理规范，本册记录齐全；一次性医疗用品规范使用。一项不符扣0.3 5分 分； 3、产生的医疗废弃物处理符合要求。一处不符扣0.2分； 4、发现MRSA等多重耐药菌上报及时，漏报1例扣0.5分。 1、空气、物表、床上用品管理规范，手卫生符合要求。一项不符扣0.5分。 超声科 2、超声探头一人一用一消毒，接触粘膜或体腔时须使用隔离膜，一用一更 4分 换；每班次结束后，超声探头进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。一项不符 扣0.3分。 1、感染性(传染性)疾病病人安置合理，管理规范。一处不符扣0.5分； 2、床单元清洁，遇污染及时清洁与消毒；终末消毒及时、规范。速干手消毒 病房 液使用安全、规范。一项不符扣0.3分； 3分 3、呕吐物、腹泻物及用具须用漂白粉1:1覆盖（或含氯消毒液1000mg/L）作 用30分钟后处理。现场提问工作人员，1人不掌握扣0.5分。 1、工作人员需遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度；
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2、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要；工作人员严格遵守手卫生要求； 3、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒 或灭菌。凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔 诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、 牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的口 腔诊疗器械如口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物 口腔科 理测量仪器，印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒； 3分 4、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消 毒； 5、综合治疗椅、操作台以及所有仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。 遇污染随时清洁处理； 6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒，遇污染应及时清洁、消毒； 7、一次性用品、消毒与无菌物品管理符合要求； 8、医疗废物处理符合要求。 1、气管插管掌握适应症，抬高床头30-45度，吸痰时严格无菌操作；呼吸机 管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。无菌水湿化，日更换。规范口腔护理。一 项不符扣0.2分； 插管后 2、导尿应采用连续密闭引流系统；集尿袋不得高于膀胱水平，不接触地面。 感染预 不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染；规范会阴部护理。一项不符扣0.2 防措施 分； 4分 3、开展血管内置管使用、维护及相关感染防控培训；保持插管部位清洁，有 污染时须更换敷贴；三通保持清洁，发现污垢及时更换。日评估，尽早撤管。 一项不符扣0.1分。 重点 环节 33分 1、手卫生用品使用量符合要求，查请领单据及剩余量； 手卫生 管理 2、手卫生正确性，提问及现场操作，一人不符扣1分； 11分 3、手卫生依从性，暗访或随机观察，一人不符扣1分。 1、保洁人员掌握操作规程，现场提问，一人不符扣1分； 清洁 管理 8分 1
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清洁 2、拖把、抹布分区使用规范。标识缺乏的，发现一次扣0.5分，现场检查分区 管理 使用情况，未分区使用的扣2分，分区不明的扣1分； 8分 3、洁具消毒管理规范。消毒处理不及时的扣1分，集中处理不规范的扣1分。 1、固体医疗废物分类、收集、院内转运符合要求，暂存处管理规范，医疗废 物转移联单规范管理，保存3年。运送工具及暂存处设施、设备清洁消毒符合 医疗 要求。一项不符扣0.5分； 废物 10分 2、配备污水处理设施，并设专兼职人员负责，健全制度，明确责任，设备运 行正常，定期监测，登记项目齐全，资料完整，污水排放符合国家标准。一项 不符扣0.5分。 持续 质量 改进 60分 社会 化管 理 备注 对提出的问题进行整改，要求利用有分析、有整改、有落实、有跟踪。未开展整改的 不得分；整改环节不到位的，一处不符扣5分，扣分上限为60分。 1、外包食堂资质审核 2、洗涤公司资质符合要求 1、基础分100分，实查满分按40分计算；发生医院感染暴发时，当月基础分为0分。 2、持续质量改进实效分为60分，与基础分合计共100分。
公司对院级院感考核表（100分）
院区 项目 考核标准
1、每年至少召开两次医院感染管理委员会等会议，有分析、有整改措施、有记录； 应急预案健全（院感暴发预案、医疗废弃物泄漏、流失紧急预案、职业暴露应急预 案）。未按时召开会不得分，会议内容不健全，一项不符扣0.5分； 2、依据院感管理制度，结合临床专业实际需求，拟定培训计划，开展培训，培训效 果有跟进、有落实，台账完整； 3、质控检查有计划，有依据，每个月不少于2次，少一次扣1分；有问题、原因分析 台账 、整改措施、整改结果，缺一项扣1分，检查流于形式不得分； 管理 22分 4、开展目标性监测，有原始资料、有结果、有分析，对临床具有指导意义。一项不 符扣0.5分； 5、医院感染月发病率＜7%。超过1%，扣5分，最多扣20分。使用抗菌药物前开具病原 学检查医嘱，＞60%，每增加5%扣0.5分； 6、开展卫生学监测，使用中的消毒液、空气、物表、医务人员手监测频率符合要 求，结果符合要求。出现异常有分析、整改及效果追踪。一项不符扣 1分； 7、查用品，索证。证件不全扣1分，证件缺少时效性扣0.5分。 1、环境及物体表面整洁；物品柜清洁干燥，床单、枕套定期更换。一项不符 扣0.2分； 2、针灸时应严格执行无菌技术操作规程，穿刺部位的皮肤消毒范围及方法规 范；针灸针具“一人一针一用一废弃”。一项不符扣1分； 康复科 3、拔罐、刮痧、中药足浴等相关器具和物品做到“一人一用一消毒（或灭 5分 菌）。一项不符扣0.2分；
年 分值
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月
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存在问题
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5分 4、规范使用治疗车（治疗盘）；棉签24小时内使用；一次性包装的碘伏、酒 精7天内使用，非一次性使用的消毒液盛放容器每周更换2次；一次性医疗用品 存放符合规范；规范处理废弃物。一项不符扣0.2分； 1、室内分区明确，物品分区放置；无菌物品存放柜清洁干燥，无菌物品按失 效日期顺序置于柜内，无过期包；无菌容器中取出无菌物品时应使用无菌持物 钳（镊），持物镊干保存，4-6小时更换一次，取出的无菌物品，未使用不得 放回原包装内；操作中严格遵守无菌操作原则。一项不符扣0.5分 2、工作人员着装符合要求，规范佩戴口罩、手套等防护用品； 3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，放置时间不超 2小时；启封抽吸的各种溶媒不超24小时；灭菌物品（棉签、纱布等）一经打 开，使用时间不超过24小时；棉签使用不超24小时；盛放非一次性使用的碘酒 、酒精容器每周更换2次(注明更换日期及失效期)，一次性包装的碘伏、酒精 治疗室 等皮肤黏膜用的消毒液启封后使用时间不得超过7天；含氯消毒液24小时内使 输液室 用，浓度符合要求。一项不符扣1分； 换药室 15分 4、治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区，进入病房的治疗车、换药 车须配备医疗废物桶、利器盒、速干手消毒液；治疗盘管理及使用规范；手卫 生符合要求。一项不符扣0.5分； 5、体温计、湿化瓶、、雾化管道、压脉带等一用一消毒；血压计袖带每周清 洁处理一次，遇到污染随时消毒处理；室内空气按要求消毒处理，本册记录规 范。一项不符扣0.5分； 6、各种治疗、护理及换药操作按先清洁后污染伤口进行。特殊感染伤口如朊 毒体、气性坏疽应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格终末消毒，不进 入换药室；感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏医疗废物袋内并及时密封。一 项不符扣0.5分。 1、供应室分区、分通道管理，不得逆行；遵循回收-分类-清洗-消毒-干燥保 养-检查-包装-灭菌-存储-发放流程。一项不符扣0.1分； 2、采用封闭式回收，回收工具每次使用后应清洁、消毒、干燥备用。一处不 符扣0.2分；