床边护理查房评分标准

5.鼓励亲朋好友对病人进行安慰，必要时陪伴。
【评价】病人能配合治疗和护理。情绪及精神状态改善。
(3)三提问和分析：：
上述提出的护理问题比较完整，护理措施也较合理切合实际，在和病人的交流中发现各种护理措施落实到位，病人反应较好。
1.护师姚海欣问：病人目前进食后有无不适？
护士吴和回答：目前病人进食后没有不适，主要是因为目前病人进半流饮食，加上制酸药物治疗和我们的正确的疾病宣教。
现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。
(2)二查：全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检
一：检查的准备工作1.用物准备2.环境准备2.病人准备
二：一般状态检查：
1.生命体征的检查：体温：36.5。C脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：110/60mmHg
入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题：
积极完善各项常规检查：
X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20）
B超：慢性肝病（05-5-20）
•心电图：正常范围的心电图（05-5-20）
胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23）
病理活检，报告示：
急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L↓HB：68g/L↓PLT:226 *109/L（05-5-18）
1.提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。
2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。
3.患者进食前后应避免各种诊疗性操作。
4.遵医嘱采取静脉补充营养的方法，如5%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、脂肪乳剂等。
5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。
6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。
乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2（05-5-21）
尿常规：正常（05-5-21）
入院时存在的护理问题：
患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。
7.淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。
8.气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。
三：心肺听诊肺听诊：肺尖，肺门，肺底
心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－听诊区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区
8分
6.用药知识（查对、宣教）
6分
7.使用中的仪器情况
一项不符合要求扣1分
6分
7.基础护理（头发、口腔、衣着、床单元、皮肤）
一项不符合要求扣1分
8分
8.健康教育贯穿于查房过程中
8分
9、终末处理（洗手，回到护士站）
4分
10.针对护理评估的内容进行汇报病史。（按护理程序的流程汇报病史）
一项不符合要求扣1分。
2.护士长黄崇敏问：Barrett食管的定义？
护士练飞飞回答：是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代的一种病理现象。1950年由NormanBarrett首先描述，故以其名字命名。
3.护士长黄崇敏问：Barrett食管好发于什么年龄段？男女比例如何？
护师林正燕回答：患者年龄分布曲线为双高峰（0~15,48~80y）,以中年居多（40~50y）。男女均可罹患，男性患病率（0.97%）约为女性（0.49%）的2倍。
【评价】病人体重保持不变。
5.预感性悲哀（2005.5.18）
【相关因素】预感绝望，对生活失去兴趣。
【护理措施】
1.经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。
2.为病人提供一个安全、舒适的环境，让其表达自己的情绪。
3.平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。
4.介绍临床上一些成功的病例及治疗方法，鼓励病人重新鼓起生活的信心。
（三）Barrett食管与食管腺癌
BE腺癌发生率为5%~20%，是一般人群的30~125倍，在BE的三种类型柱状上皮化生中，特殊型柱状上皮（肠型）的异型增生最多见，所有BE癌变均位于异型增生灶中或其附近，提示重度异型增生是BE癌变的先兆。
5.护士长黄崇敏问：Barrett食管的临床症状是什么？并发症有哪些？
（二）并发症1．食管狭窄2．食管溃疡3．上消化道出血4．食管腺癌。
6.护士长黄崇敏问：Barrett食管主要诊断依据？
护士金艳艳回答：内镜检查为确诊BE的手段，并可通过活检确定其病理类型、是否伴异型增生或癌变。
7.护士长黄崇敏问：Barrett食管治疗方法有哪些？
护士沈美琴回答：
（一）一般治疗：避免平卧位，尤其餐后不宜平卧，应取直立位或餐后散步，睡眠时左侧卧位（胃内容物积聚于胃底不易进入食管）或抬高床头。治疗慢性咳嗽、便秘等，避免饱餐，避免进食服用可引起反流或降低LES压力的食物和药物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗胆碱能药物等。
护士周笑芬回答：
（一）症状：Barrett食管本身并无症状，BE的临床症状如烧心、返酸和吞咽困难等与食管炎、溃疡、食管狭窄有关。烧心多出现于吞咽困难前很长时间，可由于某种姿势诱发，应用抗酸药可缓解，提示食管有糜烂或溃疡。吞咽困难开始为胸骨后有食物粘附感，数月数年后逐渐加重并变得顽固。吞咽困难源于：①鳞柱状上皮交界处的消化性狭窄；②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退；③食管急性炎症引起的食管痉挛；④发生于柱状上皮的腺癌造成的管腔梗阻。
2.协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。
3.与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。
4.指导患者饮食，宜少量多餐，可进食猪肝汤、红枣汤等。
5.指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后出现头晕、心悸、冷汗等不适，应立即卧床休息，并及时通知护士。
［护理诊断］
1.恐惧（2005.5.16）
[相关因素]再次出血。疲乏。
[护理措施]
1.热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。
2.及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。
3.必要时留亲属陪伴。
4.在行各种诊疗及护理操作前后，向病人详细说明其检查目的、配合方法等，消除紧张情绪，并能及时予鼓励和肯定病人的合作与进步，以减轻其恐惧、焦虑情绪。
•14C——VBT：阴性（05-5-18）
输血前四项：阴性（05-5-18、5-21）
肿瘤系列：阴性（05-5-20）
血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20）
•出凝血时间：正常（05-5-20）
血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L↓PLT:208 *109/L（05-5-20）
2.意识状态：神志清
3.面容表情：慢性面容
4.营养状态和体位：营养不良，自主体位
5.皮肤粘膜：颜色苍白，无水肿，无色素沉着
6.破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物
未向病人解释扣1分，未征得病人同意扣1分
4分
2.询问病人主诉症状改善情况、夜间睡眠、食欲、排便等情况，实时进行健康宣教
未询问、未宣教扣1分
12分
3.专科体检
错项、漏项扣1分
12分
4.管道情况（在位、色、质、量，标识）
一项不符合要求扣1分
8分
5.输液情况（查看留置针的标识，固定情况，输液滴速、记录）
一项不符合要求扣1分
手法不正确扣1分。
14分
护理业务查房记录
(1)—听：
首先听取护士汇报病史。
简要病史：
患者：方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。
患者回答：是因为便血，伴头晕，乏力不适
姚海欣问患者：以前有没有出现过类似的症状？
患者回答：以前是因为呕血伴黑便在我科住院三次，均因症状好转出院
姚海欣问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？
患者回答：食欲良好，没有感觉不舒服，夜间睡眠好，没有像以前夜间睡觉时因返酸，胸骨后疼痛而被觉醒。
姚海欣问患者：你住院后由谁来护理？
3.根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度
4.遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。
5.观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。
6.监测血红蛋白、红细胞数等。
[评价]血压、脉搏及电解质均正常。
3.活动无耐力（2005.5.16）
【相关因素】血色素低。
【护理措施】
1.将常用的物品放于病人容易取到的地方。