肌松药与组胺释放
常用肌松药
肌肉松弛药简介
肌肉松弛药又称骨骼肌松弛药（简 称肌松药），是选择性地作用于神经, 肌肉接点，暂时干扰神经肌肉间兴奋的 传递而使骨骼肌松弛的一种药物。根据 作用原理，可分为非去极化型肌松药和 去极化型肌松药两类，两类药的作用方 式不同。去极化肌松药如琥珀胆碱；非 去极化肌松药则有右旋筒箭毒碱、泮库 溴铵、维库溴铵、阿屈库铵等。
维库溴铵
• 主要作为全麻辅助用药， 用于全麻时的气管插管及 手术中的肌肉松弛。
• 用法用量：本品仅供静脉注射或静脉滴注，不可肌注。
(1)成人常用量 ①气管插管时用量0.08-0.12mg/kg， 3分钟内达插管状态；②肌肉松弛维持在神经安定镇痛 麻醉时为0.05mg/kg，吸入麻醉为0.03mg/kg。最 好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量。
(2)1岁以下婴儿对本品较敏感，应试小量，肌张恢复所 需时间比成人长1.5倍。特别是4个月以内婴儿，首次 剂量0.01-0.02mg/kg即可。5个月至1岁的婴幼儿所 持剂量应酌减。
(3)肥胖病人用量酌减；剖腹产和新生儿手术不应超过 0.1mg/kg。
• 用法用量 ： 本品是静脉给药，对于气管插管 的起始剂量是0.6mg/kg。可插管的神经肌阻 断时间为0.4～6min，平均为1min。按0.6～ 1.2mg/kg的剂量给药，在2min内，就会为 插管提供极好或较好的条件。本品的临床维持 剂量为0.1mg/kg、0.15mg/kg和0.2mg/kg。 老年人对本品的敏感性与成年人相似，但作用 的持续时间长。
• 不良反应 ： (1)高血钾症 (2)心脏作用 (3)眼内压升高 (4)胃内压升高 (5)恶性高 热 (6)术后肌痛 (7)可能导致肌张力增强.
• 禁忌症 ：(1)脑出血、青光眼、视网膜剥 离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、 严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损 伤的病人及高钾血症患者禁用. (2)使用 抗胆碱酯酶药者慎用.
肌肉松弛药的不良反应及防治
仍有很 多不足 之 处 。 按 肌松药 阻断 神经径 模线 肌 肉兴奋 传导 的不 同 机 制 ，可将 临床 上应用 的肌松 药分 为非去 极化肌 松
药 （ｏ ｄ ｐ ｌ ｉ ｎ ｓｌ ｒｌ ａｔ和去极 化肌松 药 ｎ ｎ ｅ ｏａ ｚ ｇｍｕｃｅ ｅ ｘｎ） ｒｉ ａ （ｅ ｏａｉ ｎ ｓｌｒｌｘｎ） ｄ ｐ ｌ ｚ ｇｍｕｃ ａ ａｔ。非去 极化肌 松药 按分 ｒｉ ｅｅ 子 结构 ，又 可分 为氨基 甾类 化合 物和 苄异 喹啉类 单 季铵 或双季铵 化 合物 。氨基 甾类 肌松药 易 引起心脏
维普资讯
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肌 肉松 弛药 的不 良反应及 防治
王焱林 詹学 中南 医院麻醉科
【 中图分 类号】 ９ １． Ｒ ７＋ ８
【 文献标识码】 Ａ
【 文章编号 】０ ４５ （０ ７ ０．３６０ １０ ．５ １２ ０ ） ６ ．３ １ ０１
组 胺是介 导 过敏 或过 敏样 反应 的主要介 质 ，在 机 体 多数分布 在 肥大细 胞 内 ， 数分布 于嗜碱细 胞 、 少 神经 元和 内皮 细胞 内。它 由 Ｌ 组胺 酸脱羧 而成 ，经 ．
组胺 酶和 组胺 Ｎ 甲基转 移酶 代谢 失活 。 ． 正常组胺 水 平应 低 于 １ ｇｍｌ如 超过 ２ ｇｍｌ ／ ， ｎ ／ 必然伴有 明显 的生 ｎ
和肺水肿 ） ④消化 系统表现 （ ； 恶心、 呕吐、 胀、 腹 腹痛 、 腹泻 等） ⑤ 术后残 留肌 松作 用表 现 （ ； 苏醒延 迟 、 氧 低 血症 、 呼吸道 梗 阻 以及 心脏 停搏 ） 。
１ 组胺释 放作用
组胺 释放 是所有 肌松 药共 有 的副作 用 。麻 醉期
王焱林， 教授， 男， 博士生导师： 武汉大学中南医院麻醉科（３０ １ ４０ ７）
肌松药
中时效：维库溴铵（ 中时效：维库溴铵（vecuronium ） 又名“万可松、去甲本可松” 又名“万可松、去甲本可松” 化构似泮库溴铵， 环上季铵去甲基， 化构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，作用 快而强， 快而强，肝摄取增加 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放， 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放，适 于心肌缺血病人 主要在肝消除， 主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（ 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代 偿） 肝代谢产物3 OH化合物肌松作用强 肝代谢产物3-OH化合物肌松作用强
（一）基本概念： 基本概念：
（1）起效时间：给药→最大效应 起效时间：给药→ （2）临床时效：给药→恢复25% 临床时效：给药→恢复25% （3）总 时 效：给药→恢复95% 给药→恢复95% →75%） （4）恢复指数：恢复时间（25% →75%） 恢复指数：恢复时间（ 肌松药等效强度指标）：指在N ）：指在 （5）ED95（肌松药等效强度指标）：指在N2O、巴比妥类和 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95% 95%的 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的 药量。 药量。
阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 阻断N 分子结构与Ach相似） Ach相似
自主神经系统反应；（神经节阻滞） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） ；（神经节阻滞 心血管系统反应；（抗迷走作用） 心血管系统反应；（抗迷走作用） ；（抗迷走作用
组胺释放作用 无中枢作用
四、肌松药的药代动力学
季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少， 季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少，静注 不易通过血不易通过血-脑屏障 分布：细胞外液，Vd小 分布：细胞外液，Vd小，呈二室模型 消除： 消除： 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库 ）：泮库溴铵 溴铵、多库氯铵（ 溴铵、多库氯铵（长） 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（ 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（中） 霍夫曼消除：阿曲库铵， 霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱 AChE
肌肉松弛药的合理应用
高度重视术后肌松药残余作用 术毕常规对肌松药作用拮抗
不能进行面罩通气的困难气道病人 禁止应用肌松药
顺阿曲库铵(Cisatracurium)
1 化学名称: (1R,2R)-2-2[五亚甲双(氧碳基乙烯)]- (1,2,3,4-四氢 6,7-二甲基-1藜芦基苄异喹啉)二苯磺酸盐 2 分子式: 3 分子量: C65H82N2O18S2 1243.49
药名
筒箭毒碱
体血管阻力 ↓
心排血量 ↑
血压 ↓
心率 ↑
组胺释放 ++
阿曲库铵
顺式阿曲库铵
－↓
－
－↑
－
—↓
－
－↑
－↑
0+
0
潘库溴铵
维库溴铵 罗库溴铵
－
－ －
↑
－ －↑
↑
－ －↑
↑
－ －↑
0
0 0
肌松药的使用
追加肌松药的原则
手术种类，时间的长短。
肌松药的使用
肌松药 安全剂量范围很大！ 危害大！！
认识肌松药，合理使用肌松药！！！
2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。
3、持续静脉注射： 罗库溴铵8－12ug/kg/min、阿曲库铵6－12ug/kg/min、顺阿曲库铵1－ 2ug/kg/min。
注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。
肌松药的使用
ICU患者应用肌松药的情况
1
2
用肌松药前先 给镇静和镇痛 药，调节通气 参数
水和电解质失衡（低血钾、pH 改变、高血镁） 手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退
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肌张力监测方法
用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪 了解肌松药作用的起效、维持和消退情况
肌松药的临床应用
使用中的注意事项
1 抗胆碱酯酶药有极限药量，如果新斯的明、吡 啶斯的明分别达0.07mg/kg、0.28mg/kg时,拮 抗效果仍不明显,必须想到是否有其他影响抗胆 碱酯酶药作用的因素存在，如酸碱和电解质失 衡、低温以及药物的相互作用等。
2 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒峻碱样不 良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品、 格隆溴铵
季铵基化合物
没有中枢作用 对胎儿无影响
肌松药的代谢
肾脏、胆系和体 内代谢 卡肌宁和顺阿曲 库铵
血浆假性胆碱酯酶
Hofmann消除
美维松和司可林
正常体温和PH
药效动力学
70%~75%受体阻滞 弱 95%以上受体阻滞
肌颤搐开始减
肌颤搐完全被抑制
全身各肌群对肌松药 的敏感性不同
各肌群的血供
病人的条件
3 新斯的明、吡啶斯的明的起效和时效在时 间上与格隆溴铵相一致，所以拮抗上述两 药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替 起效快和时效短的阿托品 用法：格隆溴铵7ug/kg与新斯的明 0.035~0.07mg/kg合用
用法：插管剂量：0.07~0.2mg/kg(小儿 0.1~0.2mg/kg),连续输注量:1~15ug/kg.min
清除途径:血浆胆碱酯酶水解
药理学: 与其它肌松药不同,增加美维松剂量并
不使作用时间明显延长;反复使用不出现快 速耐受及蓄积;
大剂量可能引起组胺释放,使心率增加, 血压下降.（２．５～３．０倍ＥＤ９５）
2.要保持手术期间绝对不动,放止气道刺激引 起咳嗽如颅脑血管瘤手术等,就要求维持更 深的肌松.
3.肌松药的追加量一般为初量的1/5~1/3,追 加间隔时间应参考肌松药的消除半衰期.
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
4-8肌肉松弛药的临床应用
1肌松药的临床应用(本科教材)2 《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答1肌松药的临床应用肌松药的临床应用肌松药：作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2 胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。
分类：•去极化肌松药•非去极化肌松药结构：甾类和苄异喹啉类时效：短效＝8～20 min中效＝20～50 min长效＞50 min琥珀胆碱：1.去极化---有肌纤维成束收缩2.被血浆假性胆碱脂酶水解3.ED95 为0.5 mg/kg4.不良反应:•Ⅱ相阻滞•高钾血症•眼内压、颅内压和胃内压升高•术后肌痛•恶性高热非去极化肌松药：结构：甾类- 泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵苄异喹啉类-阿曲库铵、米库氯铵时效：短时效-米库氯铵中时效-阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵长时效-泮库溴铵乙酰胆碱受体( N2受体)⏹长125Å，直径65Å，呈中央开口25Å的环状结构。
⏹5个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。
⏹五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量约60kd，约由437-501个氨基酸残基构成。
肌松药应用特点：•用于气管内插管和术中•可避免深全麻对人体的不良影响•无镇静、麻醉和镇痛作用•不能单独应用或病人清醒时应用•注意气道管理，辅助或控制呼吸第一节肌松药在麻醉期间的应用㈠用于气管插管•选用起效快速药物•琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神经元损害、恶性高热家族史病人•非去极化肌松药常用量为2-3 倍ED95大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高㈡起效时间与肌松强度非去极化肌松药:起效时间＝k ×1肌松强度㈢预给量全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。
㈣肌松的维持•肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标手术种类不同或手术部位不同，肌松强度和维持时间不同。
•肌松维持不应单纯依赖肌松药注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛药对肌松药的增强作用。
肌松药临床应用的常见问题及处理
可为佐证）
医学ppt
8
增大剂量可缩短起效时间
min
6
5
4
3
21ຫໍສະໝຸດ 0 2×ED954×ED95
8×ED95 Cisa
不同剂量顺式阿曲库铵对起效时间影响
闻大翔等. 中华麻醉学杂志 2001,21(2):69
医学ppt
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快速插管对肌松剂的要求
• 安全：顺阿曲库铵 • 肌松：目前用的肌松药基本都可以 • 速效：琥珀胆碱、罗库溴铵
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减轻肌松药的组胺释放
组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓 度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱
1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以 没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、 0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病 人产生组胺释放反应
目前最接近理想要求的肌松药:
• 顺阿曲库铵 Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏 器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。
• 罗库溴铵 起效快，有特殊的拮抗药
sugammadex
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讨论问题
• • 二、肌松药的不良反应 • 三、肌松药残余作用与拮抗 • 四、肌松药应用的选择
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杭燕南教授提供
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血浆组胺含量 （ng/ml）
正常条件下血浆半衰期大大短于1min
正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml
必然伴有明显的生理变化
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测定 Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)
肌肉松弛药合理应用的专家共识_2013_
·专家共识·肌肉松弛药合理应用的专家共识（２０１３）中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌肉松弛药（肌松药）应用明显增多。
随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（２００９）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。
使用肌松药的目的（１）消除声带活动顺利完成气管内插管。
（２）满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
（３）减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
（４）消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
肌松药的合理选择置入喉罩或气管插管１．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
２．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
３．用非去极化肌松药置入喉罩，其剂量为１～２倍ＥＤ９５，气管内插管剂量为２～３倍ＥＤ９５，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。
４．常用肌松药ＥＤ９５及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间和追加剂量见表１，２。
全麻维持期１．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
２．选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
３．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
（１）间断静脉注射肌松药：通常间隔３０分钟追加初量１／５～１／３的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
（２）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。
【2019年整理】肌松药及其拮抗药
琥珀酰胆碱（司可林）
阻滞特点： １肌颤后松弛 ２强直刺激或TOF刺激后无衰减 ３无强直后增强现象 ４抗胆碱酯酶药增强阻滞 ５非去极化肌松药可拮抗
琥珀酰胆碱（司可林）
•
不良反应： １心血管系统：神经节刺激使 HR↑,BP↑, 多见于成 人；心脏M受体作用使 HR↓, 多见于小儿和二次用药 后，术前给与阿托品预防。 ２高血钾。 ３眼内压↑、颅内压↑、胃内压↑，预先给与非去极化肌 松药。 ４肌痛 ５Ⅱ相阻滞：阻滞特点：强直或TOF刺激有衰减，可由 抗胆碱酯酶药完全或部分逆转。 ６恶性高热
肌松药及其拮抗药
北大医院麻醉科 李坚
目的
• 松弛骨骼肌以利气管插管和机械通气， 并为手术操作创造有利条件。 • 减少全麻药和吸入麻醉药的用量，提高 手术安全性。
神经肌肉解剖和生理
各种肌松药的临床药理比较
肌松药作用机制
去极化肌松药的阻滞作用
•去极化肌松药有类似乙酰胆碱的作 用，与接头后受体结合引起膜的去 极化，从而引起肌肉收缩。 •去极化肌松药不为神经肌肉接头处 的乙酰胆碱酯酶所分解，造成持续 去极化，使相邻肌膜丧失兴奋性。
无需抗胆碱酯酶药拮抗
插管剂量0.5-0.6mg/kg,插管时间3-5min，持 续时间80-100min.
潘（泮）库溴铵
中效肌松药，强度为箭毒５倍。 70-80%经肾、15-20%经胆汁分泌，肝脏代谢， 代谢产物仍有肌松作用。 解迷走神经和促儿茶酚胺释放作用，HR↑、 BP↑。 插管剂量0.08-0.1mg/kg，插管时间3-5min， 持续时间80-100min。
该受体对去极化肌松药非常敏感，对非去极化
肌松药不敏感。
肌松药对神经肌肉接头外受体的作用