急诊脑外伤术中顽固性低血压
有创血压监测在颅脑外伤患者手术过程中的应用分析
１２ 方 法 ．
时动 态 反 映 ， 医务 人 员能 够在 第一 时 间 对 患者 外 周血 管 阻 使
力 、 肌 收缩 力 、 内血容 量 等进 行判 定 ， 而采 用 相应 措 施 心 体 从 进 行 及 时有 效 地处 理 ｒ １ ］ 次 研究 以 ２ ０ 。本 ０ ９年 ６月 ～ ０ ０年 ６ ２１
ｖｓ ｅｍ ｎ ｏ ｎ ｓｌ， ｉ ｒ ｃ ａ ｓ ｔｔ ａｙｓ ｎ ｃｎ （＞ ． ）ａｄ ａ ｅｔｗｔ ｈ ｈｂｏｄｐｅｓｒ ｃ ｓｓｎａ ａｉ ｏｉ ｒ ｇ ｅｕ ｓｄ ｆ ｅ ｅ ｓ ｔ ｉｉ ｌ ｇｉ ａｔ 尸 ０ ５ ｎ ｔｎｓ ｉ ｉ ｌ ｒ ｕｅ ｒｅ ｖ ｔ ｉ ｒ ｔ ｆ ｎ ｗ ａ ｓｃ ｌ ｉ ｆ ｅ ｉ ０， ｐｉ ｈ ｇ ｏ ｓ ｉ ｉ ｃ ｒ ｉ ｅ ｏ ｆ ｉ ｎ ｎｔ／ ｈ ｓｌ ｒ ｈ ｎｔｅｏ ｖｏ ｓｎ ｎｎ ａｉ ｎｔｒ ｇｒｓｌ ｆ ００ ） Ｃ ｎ ｌ － ｅ ａ ｐ ｒ ｄｏ ｍｅａ ｄｔ ｍｏｉ ＂ ｅｒ ｕｔ ｍｏｅｔａ ｂ ｉｕ ｏ ｉｖ ｓ ｅｍｏ ｉ ｉ ｕｔ Ｐ＜ ．５． ｏ ｃｕ ｔｎ ｉ ｔ ｏ ｏｔ ｅ ｓ ｈ ｖ ｏｎ ｅ ｓ
本 次 研 究 所 涉及 到 的 资 料 通 过 Ｓ Ｓ ３０统 计 学 软 件 ＰＳ １．
进 行分 析 ， 用 面 来 表 示计 量 资 料 ， 间 采用 ｔ 验 ， Ｐ 采 ｊ ＋ 组 检 以 ＜ ００ ．５为 差 异具 有统 计 学意 义 。
生命 体 征 平稳 患 者 的有创 、 无创 监 测结 果 差异 无 统计 学 意 义 （ ＞ ． ） 而 高 血压 危 象患 者在 某 些 时段 的 有 创监 测 结 Ｐ Ｏ０ ， ５ 果 明显 要高 于 无创 监 测结 果 （ ＜ ．５ ， 见 表 １ Ｐ Ｏ０ ）详 。
重型颅脑外伤急诊手术52例麻醉体会
重型颅脑外伤急诊手术52例麻醉体会作者：王国茂来源：《维吾尔医药》2013年第05期摘要：目的探讨颅脑外伤急诊手术的麻醉方法及救治过程，以便能够为手术的顺利进行及术后康复提供安全保障。
方法对52例颅脑外伤急诊手术的麻醉方法和术中救治的临床资料进行回顾性分析。
结果除5例术中急性脑膨出呼吸循环衰竭家属放弃治疗外，47 例患者的抢救、麻醉管理均获得成功，经术后进一步治疗83%患者康复。
结论作好充分的术前准备，选择合适的麻醉方法和药物，术中行有创动脉、静脉监测，维持循环、呼吸功能稳定，对合并症进行积极处理治疗，是提高颅脑外伤患者救治成功率关键。
重型颅脑外伤是临床上常见的急危重疾病，致残率和病死率较高。
大多患者需要立即手术治疗以挽救病人生命。
开颅手术对麻醉处理有特殊要求，有学者认为，此类手术理想的麻醉方法应为：麻醉诱导迅速、对心血管功能抑制较轻和无明显的气管插管反应【1】我院从2010 年以来52 例患者实施急诊开颅手术，现将急诊开颅手术的救治及麻醉处理报告如下。
1 临床资料1. 1 一般资料本组男33例，女19例，年龄16～73岁。
术前意识清醒14例，意识模糊18例，浅昏迷8 例，昏迷12例。
瞳孔单侧散大22 例，双侧散大12例。
经CT 检查提示：硬膜下血肿19例、硬膜外血肿9 例、急性弥漫脑挫裂伤并发硬膜下血肿12 例、多发性脑内血肿8例，开放性颅脑损伤4 例。
并发躯体或肢体骨折、胸腹部脏器多发伤17例。
12 例有不同程度的休克，血压（ MAP）在55mmHg 以下。
术前已知高血压病5例，术前饱胃22例。
术前窒息、呼吸浅慢或停止的13 例已行气管内插管。
Glasgow 评分≤5 分31 例， 6～9 分10 例，≥10 分11 例。
1. 2. 麻醉方法术前肌注阿托品0. 5mg 或东茛菪碱0. 3mg ，入室后接多参数监护仪，监测 ECG、SBP）、 DBP、HR、SpO2 、ETCO2，全组病例均作有创动脉、静脉穿刺置管监测平均动脉压（ MAP）和中心静脉压（ CVP）。
168例重症脑外伤的麻醉处理分析
168例重症脑外伤的麻醉处理分析[摘要]目的:探讨重症脑外伤的麻醉处理。
方法:将来诊的168例重症脑外伤进行了分析。
结果:经治疗,各个病种均有良好的转变。
结论:了解脑外伤发病情况,针对各个病种采用不同的治疗方法。
[关健词]重症脑外伤;麻醉处理;病种随着社会的发展,人民生活水平的提高私家车越来越多。
交通事故也成倍上升,复合性重大创伤特别多。
为了更深入了解重症脑外伤情况,我对2007～2008年接诊的168例重症脑外伤病人进行了分析,现将分析结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料:本组168例,男134例,女34例,年龄15～74岁,平均36岁。
168例患者均经CT检查提示重度颅脑外伤。
其中硬脑膜外血肿11例,硬脑膜下血肿29例,脑内血肿56例,开放性颅脑损伤37例。
合并其他脏器损伤、骨折18例,创伤性休克17例。
全部病例均存在意识障碍和不同程度的呼吸困难和颅内高压征象。
1.2 方法1.2.1 麻醉前准备:对颅脑外伤患者要全面仔细的检查,重点了解生命体征变化,颅内高压情况以及有无危及生命的其他脏器损伤。
1.2.2 麻醉诱导及维持:除21例因呼吸困难入室前已行气管插管外,其余均采用咪唑安定、芬太尼、异丙酚、维库溴胺快速诱导气管插管,接麻醉机行控制呼吸。
麻醉维持采用静脉输注芬太尼、异丙酚复合液,异氟醚0.5～1吸入,间断给予维库溴胺控制肌松。
1.2.3 麻醉监测常规监测:ECG、NIBP、HR、RR、SpO2、PCO及尿量。
对重度颅脑外伤患者行桡动脉穿刺测压和中心静脉穿刺测压。
适时做动脉血气分析纠正酸碱失衡。
2 结果本组病例诱导较平稳。
未出现明显插管应激反应或低血压反应,插管顺利。
诱导期均无严重心律失常表现。
手术过程无死亡病例。
89例术终呼吸恢复好,SpO2正常或接近正常,血压脉搏稳定,拔出气管导管,余71例由于病情严重,无咳嗽及吞咽反射,带气管导管。
余8例因病情严重、无咳嗽及吞咽反射带气管导管送回ICU行气管切开。
脑外伤手术中急性脑膨出的原因分析及处理措施
脑外伤手术中急性脑膨出的原因分析及处理措施作者：魏涛华来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第02期【摘要】目的探讨脑外伤手术中急性脑膨出的形成原因及防治措施。
方法对术中出现急性脑膨出的18例患者资料进行回顾性分析，总结其形成原因及防治措施。
结果脑组织缺氧缺血，迟发性颅内血肿，体位不当，术中阻断回流静脉急性脑充血，脑血管紧张性调节中枢受累等均为引起术中急性脑膨出的主要原因。
正确摆放头位，大骨窗减压，过度通气，使用脱水剂，控制性降低收缩压等是防止术中脑膨出的有效措施。
结论颅内肿瘤术中急性脑膨出由多种因素引起，针对病因采取积极适当的预防治疗措施，可以预防术中急性脑膨出的发生，减轻其发生后引起的脑组织损害，降低术后致残率和死亡率。
【关键词】脑膨出；脑水肿；防治急性脑膨出是脑外伤手术中比较棘手的问题，严重影响到患者的恢复，病死率、致残率很高。
回顾我院神经外科自2011年1月——2013年10月18例术中急性脑膨出病人临床资料，分析术中急性脑膨出的形成原因，并结合相关文献对其防治措施进行讨论分析。
1资料与方法1.1一般资料本组18例，其中男12例，女6例。
年龄19-46岁，平均36岁。
1.2临床表现本组病例中，均有不同程度意识障碍，其中浅昏迷（GCS计分13分-14分）8例轻度昏迷，中度昏迷（GCS计分9分-12分）6例。
重度昏迷（GCS计分3分-8分）4例。
均手术前行颅脑CT检查，确诊为脑挫裂伤、颅骨骨折及颅内血肿，中线明显移位（﹥0.7cm）或环池闭塞。
1.3治疗结果治愈7例；轻度残疾，生活自理（生活能力分级Ⅱ、Ⅲ级）3例。
无自主能力（生活能力分级Ⅳ、Ⅴ级）1例。
呈植物状态生存1例，死亡6例。
2讨论急性膨出的脑组织由于受骨窗缘的卡压影响血液回流，加重脑组织损伤，严重影响患者预后，教训深刻。
因此，本文通过总结这些病例的临床资料特征，结合相关文献，分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施。
舒芬太尼与瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中应用研究 刘文斌
舒芬太尼与瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中应用研究刘文斌摘要】目的：评估舒芬太尼与瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中应用效果。
方法：筛选本院2014年3月至2016年2月接收的73例急诊脑外伤手术患者，以不同麻醉方法为依据分组：研究组（37例，给予舒芬太尼药物麻醉），参照组（36例，给予瑞芬太尼药物麻醉），对两组麻醉应用效果展开对照。
结果：给予不同麻醉药物后，研究组37例：2例（5.41%）发生不良反应，参照组36例，8例（22.22%）发生不良反应，组间比较差异明显，（P＜0.05）；且比对两组麻醉起效时间、自主呼吸恢复时间、意识清醒时间等指标，差异明显，（P＜0.05）。
结论：对急诊脑外伤手术患者做麻醉处理时，选取舒芬太尼的麻醉效果，明显优于瑞芬太尼，可在降低患者术后不良反应的基础上，确保手术操作流程安全性。
【关键词】瑞芬太尼;舒芬太尼;急诊脑外伤手术;麻醉效果【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0082-02作为临床手术救治各种疾病时常使用的麻醉药物，舒芬太尼、瑞芬太尼应用后所产生的临床效果均表现出不同[1]。
为此，为进一步评估舒芬太尼与瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中应用效果，本次研究重点筛选本院2014年3月至2016年2月接收的73例急诊脑外伤手术患者作研究对象，展开分组分析，分别给予瑞芬太尼、舒芬太尼两种麻醉药物，现将研究结果作如下报道。
1.资料与方法1.1 一般资料重点筛选本院2014年3月至2016年2月接收的73例急诊脑外伤手术患者，以不同麻醉方法为依据分组：研究组37例，21岁至75岁，其均值（48±5.56）岁，女（16例）/男（21例），给予舒芬太尼药物麻醉；参照组36例，22岁至75岁，其均值（49±6.27）岁，女（16例）/男（20例），给予瑞芬太尼药物麻醉。
比对73例患者以上各项临床资料，结果表现不明显，（P＞0.05）。
脑外伤开颅术中急性脑膨出的治疗体会
ｉ 麟 鲺
血 性 卒 中或 ＴＡ 房 颤 患 者 ２０ 例 ， 据 Ｉ ２ 根 （ ０ ６ 美 国 心 脏 病 学 学 院／ 国 心 脏 学 （ ０ ２ 美
会／ 欧洲心脏病 学学会房 颤控制 指 南》 属 高 危人 群 需要 华 法 令 抗 凝 治 疗 ， 其 中拒 将
ｉ 衷２ 鞠 发生葶良 瀚 比 倒 维【 反麝 较ｌ
２０ ０ ６～２０ ０ ９年 收治发生缺 血性卒 中 或 ＴＡ拒 绝 华 法 令 抗 凝 房 颤 患 者 患 者 Ｉ １６例 ， ８ ６ 男 ７例 ， ７ 女 ９例 ， 龄 ７ 年 ０±１ ５ 岁。治疗组 ８ ４例为使用氯吡格雷联合 阿 司匹林 ， 对照组 ８ ２例 为单独 使用 肠溶 阿 司匹林组。
】 ０５】 ６．
重 型 颅 脑 损 伤 开 颅 术 中 大 急性脑膨 出
中保持血压 的平稳 ， 对重要的 回流静脉 并 保护好 ， 同时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用 过度 通气 ， 脱水 剂 等措
施。
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２１．
后脑 血 管 扩 张 。
和板 障迅速 出血 ， 丧失 自主调节功能 的小 血管 ， 也可因血管 内外压力差增高而破裂 出血 ， 从而产生术 中的急性脑膨 出。此类
血 肿 形 成 快 ， 往 在 硬 膜 剪 开 及 血 肿 清 除 往
减压 ， 所谓大骨瓣 ， 就是骨瓣 祛 除后侧 脑 室形态能够完全恢复 ， 中线结构能够 完全 复位 。特别是 疝 出的颞 叶钩 回有充 分的 回纳空 间 ， 要求 骨瓣尽 可能 平 中颅 凹底 ， 这样骨瓣形 成后不 但能 达到充 分减 压的 目的。还可 以对侧裂血管进行充分减压 ， 使脑静脉受压得 到一定程度 的缓解 ， 对减
中枢性低钠血症概述
22
对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠 量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；
由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高<0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅度不超过20mmol/L/day；
2
发生率
2
蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；由于在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人，黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为71%；霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中 CSWS为8%。一般认为CSWS的发生率高于SIADH。
22
（四）与其他低钠血症的监别
22
营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。
中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生
颅脑外伤患者麻醉管理
2
麻醉方式选择：根据手术类型、患者身体状况等因素选择合适的麻醉方式
3
麻醉操作：准确实施麻醉操作，确保患者安全
4
麻醉监测：实时监测患者生命体征，确保手术安全进行
5
麻醉复苏：术后及时进行麻醉复苏，确保患者安全出院
6
术后随访：定期随访患者，了解术后恢复情况，调整治疗方案
麻醉与康复治疗
麻醉在颅脑外伤治 疗中的作用：减轻 患者疼痛，降低颅 内压，保护脑组织
麻醉前评估：全 面了解患者病情、 身体状况、药物 过敏史等
麻醉方式选择： 根据患者病情、 手术类型、麻醉 风险等因素选择 合适的麻醉方式
麻醉药物选择： 根据患者病情、 手术类型、麻醉 方式等因素选择 合适的麻醉药物
麻醉操作：严格 按照操作规程进 行麻醉操作，确 保麻醉效果和安 全性
麻醉监测：实时 监测患者生命体 征，及时发现和 处理麻醉并发症
并发症预防和处理
预防措施：密切
1 观察患者生命体 征，及时发现并 处理并发症
常见并发症：呼
2 吸抑制、低血压、 心律失常等
处理方法：根据患 者具体情况，采取
3 相应的治疗措施， 如吸氧、补液、药 物治疗等
特殊情况处理：如 出现严重并发症，
4 应及时与医生沟通， 制定合适的治疗方 案
麻醉对颅脑外伤的影响
生命体征等
合适的麻醉方式
12
34
✓ 制定麻醉计划：包括麻
✓ 准备应急预案：针对可能
醉药物的选择、剂量、
出现的麻醉并发症和意外
给药方式等
情况制定相应的处理措施
麻醉方式选择
局部麻醉：适用于颅脑外伤较 轻、手术范围较小的患者
椎管内麻醉：适用于颅脑外伤 较重、手术范围较大的患者
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分析
• 首先应该明确一点，术中突发的低Байду номын сангаас压等 危机事件肯定都有具体的原因，分析的时 候应该尽量用一元论的方法来思考，首先 从最常见的原因分析，从最能危急生命的 单一原因分析起。
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11
①尽快排除测量误差
比如换能器故障，零点位置变动，可结合 外周动脉的触诊，尿量速度前后变化，呼 末ＣＯ２的变化来对比。
急诊脑外伤术中顽固 性低血压
Speaker ：蔡舒
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1
病史
• 男，52岁，醉酒后外伤急诊入室，入院后 做脑部CT提示“硬膜下血肿”，入室后拟 行“血肿清除术”
• 入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，无咖啡色
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7
术前血常规和血凝
• PT 28.8S，APTT 103.3S • INR（国际标准化比值 是PT和测定试剂的
国际敏感指数(ISI)推算的，正常值0.8到 1.2 ） 2.4 • K---低(无值) HB---没出报告
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8
处理措施
• 取血,补K. 快速补液 ，氢考 • 寻查低血压原因?-----作腹穿,没抽出液体.申
2
入室后
泮托拉唑
托烷司琼
头部摇高20度
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3
准备诱导
BP最高时212/120
尼卡地平0.2mg
BP----170/90
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4
诱导
维库1mg 异丙酚100mg 司可林80mg
插管，7.5号加强管，顺利
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5
诱导后
• BP------- 140/80 mmHg • 心率----- 85 次/min • Spo2 ----- 98% • 手术开始，常规维持
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总结
• 血压调节中枢损伤造成的低血压 • 我们做麻醉的一定要和术者同步 • 由此可见麻醉医生在术中关注外科操作并
熟悉外科手术过程的重要性
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• 围术期危机的处理除了良好的临床思维，必须注 意监测条件的配备和手术团队的协作。
监测条件的配备应该是建立在对术前病情整体评 估基础上的准备，应有较强的针对性，比如中心 静脉，有创血压监测，血气监测，神经功能监测， 体温检测等。
心功能：急性缺氧，急性心衰？低钾性心肌收缩 力下降？心脏有无受压？
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血管因素：严重休克容量复苏后的血管麻痹？
有无血管过度扩张的因素？有无中枢性血管麻痹 的原因？比如脑干功能损伤导致的交感神经功能 缺失，严重酸中毒，严重低温导致的血管麻痹？
另外还应注意观察血压变化和心率心律变 化的关系，心率快血压低，心率慢血压低 等特征性的变化
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血压调节中枢基础生理知识
• 心血管中枢( Cardiovascular Center)是指位于中 枢神经系统之内、与心血管反射有关的神经元集 中的部位。 目前认为，心血管中枢广泛分布在中枢神经系统 的各级水平，包括脊髓灰质侧角、脑干网状结构、 下丘脑、小脑、大脑的边缘叶以及大脑皮层的一 些部位。但其基本中枢位于延髓。
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手术30分钟后
• 血压突然从130/80降到60/30.心率无变化 • 给予间羟胺0.2mg,无反应 • 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血压继续下降
快速补液.血压在40-60/20-30之间. • 给予肾上腺素0.2mg,间断推注 • 去甲肾泵入.血压维持在60-70/30-40之间. • 同时给予血凝酶,氨甲环酸等止血药
手术团队的协作首先是和外科的密切配合，在危 机面前应团结一致，互相信任，切忌过多考虑责 任问题隐瞒。
我们麻醉医生在围术期危机面前当局势不能掌控 之时，果断地叫人协助，同事之间的协作帮助是 处理危机的最后法宝。
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Thank you!
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请术中B超,没见腹腔脏器损害
• 术中,有创血压,最低时未测出
心率最低20次左右---给肾上腺素2mg后恢 复.心率一直在80-120之间.血压在0-60/0-35 之间
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思考
• 这时病人发生了什么情况？有什么原因后 出现上述情况 ？
• 手术台上出血不多，我们还应怎么处理 ？
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原因
关注询问外科问题，外科操作有无对血压 的影响，脑外患者血肿解除前后对血压是 否有较大影响？是否有中枢性的血管麻痹 (交感神经功能丧失因素？)
排除了所有原因后，主刀医生说-----------在做脑干减压（血压调节中枢损伤造成的 低血压 ）
之前一直开的硬膜外血压清除，没说有脑 干和轴突的损伤
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心血管中枢( Cardiovascular Center
• 控制心交感神经和交 感缩血管神经的紧张 性活动的神经元主要 集中分布在延髓头端 腹外侧部
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延髓心血管中枢
• 在动物实验中，如在延髓上缘横断脑干后， 动脉血压并无明显变化，但如果将横断水 平逐步移向脑干尾端，则动脉血压逐步降 低，当横断水平下移至延髓的上部时，血 压很快下降至40～50mmHg。由此说明延 髓存在有调节心血管活动的基本中枢，该 中枢在相当大的程度上对血压、心输出量 及器官血流量分配等进行了调节
②关注询问外科问题
外科操作有无对血压的影响，脑外患者血 肿解除前后对血压是否有较大影响？是否 有中枢性的血管麻痹(交感神经功能丧失因 素？)
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③有无急性缺氧问题？
比如气管导管脱落，氧源供应失控等导致的急性 缺氧。麻醉深度问题，有无突然的麻醉加深问题？ 如误推药物，吸入过大等
④按照容量->心功能->血管影响血压三要素依次分 析： 容量：有无大失血？有无容量超负荷？尤其应注 意过敏导致的急性血管扩张，麻痹