保险经典案例分析精品PPT课件
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接到索赔申请后，保险公司进行了认真的讨论，认为：朱某是一 个正常人，因为她能正常上班，有一点轻微的精神抑郁症，并不影响 她的思维能力，否则，她就不会选择家中无人的时候自杀，并且作的 有条不紊。朱某的这次自杀是前两次自杀的继续，是在总结前两次自 杀未遂经验的基础上所进行的计划周密的第三次自杀，有明确结束自 己生命的企图和动机，所以属于故意自杀。
（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由 。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避 保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。
法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一 定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。
你如何看待此案例？ 答案要点： 1、当事人存在的过失： 被保险人：是属于有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案。 保险公司：保险公司在核保过程中存在严重的过失。 2、判决结果的合理性及主要依据： 结果合理，这是一起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保
（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗 该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不 提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义 务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保 的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。
被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：
（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养 ，居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人 们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。
（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有 完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任 ，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。
据此，并依据《保险法》第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒 事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足 以影响Байду номын сангаас保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解 除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于 2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。
受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金 。
2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适 三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申 请保险金。
接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点 ：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝 硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或 其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时 间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。
某县毛纺厂女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医生诊断 为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只是变得 比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流露出悲 观厌世的情绪。一个厂休日，朱某乘母亲外出买菜之机，撕床单结成 绳索，悬梁自尽。从失恋到死亡为时仅仅三个月。
经查，三年前朱某投保了20年期简易人身险10份，保险金额4 000元，每月保险费由县保险公司委托毛纺厂的财会人员从工资中扣 除，其间并无欠交保险费的纪录。朱某死后，她的母亲以受益人的身 份向保险公司递交了索赔申请，要求给付4 000元的保险金。
保险经典案例分析
人生保险案例
案例一 合同双方均存在明显的过失， 都应当承担一定的责任
一、案例
2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险， 保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2 万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往 身体健康。被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康 ”。保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。
庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没 有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在 签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院 或手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订 终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的 是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，保险 公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未 对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责 任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、 不履行如实告知义务的问题。”等等。
针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确 系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人 不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住 地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公 安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此 为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被 保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相 同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年 前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健 康体。
人不如实告知引起的比较复杂的赔案。
主要依据：投保人不履行如实告知风险的情景，保险公司在核保环节上 存在很大的疏漏，才导致了保险公司需要承担赔偿责任。
3、业务启示： 保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处，应加大核保风险控制。 投保人的体检不能免除如实告知义务，应当承担一定的责任。
案例二 人身保险中的自杀案例
法院处理依据及结果：
按照保险法的规定，以死亡为给付保险金的合同，被保险人自杀 的，保险人不承担给付保险金的责任。按照简易人身保险合同条款规 定，由于被保险人自杀所致的残废和死亡属除外责任。本案朱某的死 亡理应不予给付，但考虑到，朱某的自杀固然不应受到鼓励，但是对 她的家庭来说，毕竟因此遭受了经济上和精神上的双重损失，且异常 沉重。为了维护被保险人的利益，又避免产生“变相鼓励道德风险” 的副作用，在《简易人身保险条款》中补充规定了：“自保险单生效 之日起两年后的自杀，可以通融给付。”朱某是在参加保险三年后自 杀的，他不可能在投保时就计划三年后自杀，她的自杀完全是因情而 死，因恋而致，她是爱情的牺牲品，决非有意图谋保险金。所以保险 公司应当承担死亡保险金的给负责任。
（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由 。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避 保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。
法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一 定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。
你如何看待此案例？ 答案要点： 1、当事人存在的过失： 被保险人：是属于有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案。 保险公司：保险公司在核保过程中存在严重的过失。 2、判决结果的合理性及主要依据： 结果合理，这是一起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保
（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗 该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不 提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义 务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保 的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。
被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：
（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养 ，居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人 们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。
（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有 完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任 ，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。
据此，并依据《保险法》第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒 事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足 以影响Байду номын сангаас保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解 除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于 2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。
受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金 。
2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适 三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申 请保险金。
接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点 ：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝 硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或 其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时 间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。
某县毛纺厂女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医生诊断 为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只是变得 比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流露出悲 观厌世的情绪。一个厂休日，朱某乘母亲外出买菜之机，撕床单结成 绳索，悬梁自尽。从失恋到死亡为时仅仅三个月。
经查，三年前朱某投保了20年期简易人身险10份，保险金额4 000元，每月保险费由县保险公司委托毛纺厂的财会人员从工资中扣 除，其间并无欠交保险费的纪录。朱某死后，她的母亲以受益人的身 份向保险公司递交了索赔申请，要求给付4 000元的保险金。
保险经典案例分析
人生保险案例
案例一 合同双方均存在明显的过失， 都应当承担一定的责任
一、案例
2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险， 保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2 万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往 身体健康。被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康 ”。保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。
庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没 有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在 签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院 或手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订 终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的 是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，保险 公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未 对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责 任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、 不履行如实告知义务的问题。”等等。
针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确 系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人 不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住 地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公 安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此 为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被 保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相 同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年 前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健 康体。
人不如实告知引起的比较复杂的赔案。
主要依据：投保人不履行如实告知风险的情景，保险公司在核保环节上 存在很大的疏漏，才导致了保险公司需要承担赔偿责任。
3、业务启示： 保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处，应加大核保风险控制。 投保人的体检不能免除如实告知义务，应当承担一定的责任。
案例二 人身保险中的自杀案例
法院处理依据及结果：
按照保险法的规定，以死亡为给付保险金的合同，被保险人自杀 的，保险人不承担给付保险金的责任。按照简易人身保险合同条款规 定，由于被保险人自杀所致的残废和死亡属除外责任。本案朱某的死 亡理应不予给付，但考虑到，朱某的自杀固然不应受到鼓励，但是对 她的家庭来说，毕竟因此遭受了经济上和精神上的双重损失，且异常 沉重。为了维护被保险人的利益，又避免产生“变相鼓励道德风险” 的副作用，在《简易人身保险条款》中补充规定了：“自保险单生效 之日起两年后的自杀，可以通融给付。”朱某是在参加保险三年后自 杀的，他不可能在投保时就计划三年后自杀，她的自杀完全是因情而 死，因恋而致，她是爱情的牺牲品，决非有意图谋保险金。所以保险 公司应当承担死亡保险金的给负责任。